综合医院卵巢恶性肿瘤诊疗中心建设规范

综合医院卵巢恶性肿瘤诊疗中心建设规范1范围本文件规定了卵巢恶性肿瘤高风险人群的定义、基因检测的基本要求、O-RADS评估系统、分期术、肿瘤细胞减灭术及RRSO手术的规范操作、围术期评估与管理、SEE-FIM病理诊断标准、医护人员资质、病例适应症和禁忌症、诊疗过程、宣教、护理、随访、不良反应及应对措施、培训。本文件适用条件：①诊疗规范覆盖所有卵巢恶性肿瘤患者；②高风险管理规范适用于定义为卵巢恶性肿瘤患者的高风险人群。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，标注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。中国卵巢上皮性癌维持治疗指南（2022年版）卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021年版）OvarianCancer,Version1.2023,NCCN卵巢-附件影像报告和数据系统(Ovarian-adnexalreportinganddatasystem,O-RADS)超声风险分层与管理的共识指南预防性输卵管切除术的中国专家共识（2021年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1HBOC遗传性乳腺癌和卵巢癌综合征（hereditarybreastandovariancancersyndrome，HBOC）；3.2Lynch综合征即遗传性非息肉病性结直肠癌综合征（Hereditary

nonpolyposis

colorectal

cancer，HNPCC）；3.3BRCA1/2乳腺癌易感基因1/2（Breastcancersusceptibilitygene1/2：BRCA1/2）3.4卵巢恶性肿瘤高风险人群卵巢恶性肿瘤家族史；携带有同源重组修复通路相关的致病或疑似致病突变基因（BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D）以及lynch相关基因表达缺失者（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）；具有HBOC或Lynch综合征家族史的女性。3.5同源重组修复（homologousrecombinationrepair,HRR）同源重组修复缺陷和（homologousrecombinationdecifivency,HRD）HRR：断裂DNA以同源DNA序列为模板启动高保真基因损伤修复；目前认为HRR主要包括15个基因：ATM,BARD1,BRIP1,BRCA1,BRCA2,CDK12,CHEK1,CHEK2,FANCL,PALB2,PPP2R2A,RAD51B,RAD51C,RAD51D,RAD54L等。HRD：DNA出现双链断裂时，细胞失去了通过同源重组的方式对断裂进行修复的能力。3.6卵巢-附件报告和数据系统超声风险分层和管理系统（Ovarian-AdnexalReportingandDataSystemUltrasound,O-RADSUS）对卵巢-附件肿块超声报告提供一致的解释以减少或消除超声报告中的分歧，包含所有风险的类别，并为每种风险类别提供相应的管理建议。它是由美国放射学院（AmericanCollegeofRadiology,ACR）赞助的国际多学科委员会，基于O-RADSUS工作组于2018年出版的专业术语而开发建立的，可以为超声提供标准化报告的方法。为进行风险分层，O-RADSUS系统提出了六个类别（O-RADS0-5类），包括了从正常到高度恶性的风险范围。O-RADSUS是目前唯一的专业术语词典及包含所有风险类别及其相关管理方案的分类系统。3.7RRSO手术为降低上皮性卵巢癌发生率针对遗传性卵巢癌高风险人群进行降风险的输卵管卵巢切除术，即预防性输卵管卵巢切除术（risk-reducingsalpingo-oophorectomy，RRSO）。3.8SEE-FIM方案全面取材法(sectioningandextensivelyexaminingthefimbriatedend，SEE-FIM)是一种用于伞端切片和广泛检查的病理解剖方案。3.9PARPi聚腺苷二磷酸-核糖聚合酶抑制剂（poly-ADP-ribosepolymeraseinhibitor，PARPi）。4基本原则院前高风险人群及早期患者筛查主要分为遗传门诊评估及基因诊断、O-RADSUS评估、RRSO手术。对卵巢恶性肿瘤高风险人群进行基因检测，依据检测结果进行干预，包括但不限于RRSO手术。对罹患卵巢囊肿的患者，由专业妇科肿瘤科团队联合超声影像科联合开展O-RADSUS评估，依据结果进行分层管理，3类以上需要手术治疗；1-2类予以随访。围术期标准化诊疗主要包括规范的分期术、肿瘤细胞减灭术（初次或复发）、围手术期管理的标准流程、标准的化学药物治疗。通过分期术或（超）根治性肿瘤细胞减灭术达到肉眼无残留肿瘤细胞的目的，以获得最佳预后及化疗敏感性；规范围术期管理标准流程以期实现术后快速康复；建立多学科团队协作合作模式。院外长期随访和靶向维持治疗需要良好的共同参与型医患模式。5建立完善的院前卵巢恶性肿瘤高风险人群早期筛查、管理标准5.1基因检测上皮性卵巢癌（包括高级别浆液性卵巢癌、卵巢子宫内膜样癌、透明细胞癌）患者需要检测HRR通路相关基因（至少包括BRCA1/2基因）；若BRCA1/2基因突变阴性则推荐肿瘤组织进行HRD检测；体系BRCA1/2基因突变的患者需要进行胚系BRCA1/2基因检测以进行家系管理。5.1.1HRD评分基于肿瘤组织样本，组织切片要求肿瘤组织＞10%。通过检测肿瘤患者基因组层面上发生的杂合性缺失(LossofHeterozygosity，LOH)、端粒等位基因不平衡(TelomericAllelicImbalance，TAI)、大片段迁移（Large-ScaleTransition，LST）三个指标。按照FoundationOneCDx的方案，判断HRD状态需合并gLOH来判断：即当满足BRCA发现致病或疑似致病突变或LOH≥16%其中一个条件即可判断为HRD阳性。而MyriadGeneticsmyChoice则是除了BRCA致病或疑似致病突变外，需要对杂合性缺失（LOH）、端粒等位基因不平衡（TAI）、大片段迁移（LST）三个指标进行打分，当BRCA发现致病或疑似致病突变或三个指标得分总和≥42，判断为HRD阳性。HRD的评分标准不同公司不同，本评分标准为美国FDA批准的标准。5.1.2BRCA1/2基因变异判断标准基于肿瘤组织样本及外周血，通过检测同源重组修复通路及遗传性相关的基因胚系、体系变异，评估BRCA1/2基因变异等级（表1）。表1BRCA1/2基因变异判断标准变异类型BRCA1/2基因变异等级BRCA1/2基因突变状态BRCA1/2基因胚系变异已知致病变异/疑似致病变异阳性意义未明变异阴性良性变异/疑似良性变异未检出变异BRCA1/2基因体系变异I类/II类变异阳性III类变异阴性未检出变异BRCA1/2基因杂合性缺失发生杂合性缺失阳性未发生杂合性缺失阴性5.2O-RADSUS评估系统对附件区病变描述的标准化术语。O-RADS系统共分6类(具体如下表1)：—O-RADS0，不完整的评估；—O-RADS1，生理性；—O-RADS2，几乎可以肯定良性（＜1%的恶性肿瘤风险）；—O-RADS3，具有低度恶性风险的病变（1%～＜10%）；—O-RADS4，具有中等恶性风险的病变（10%～＜50%）；—O-RADS5，具有高度恶性风险的病变（≥50%）。O-RADSUS风险分层和管理系统（表1）分类风险（IOTA模型）病变描述管理绝经前绝经后0不完整评估（N/A）（N/A）重复B超检查或其他检查1正常卵巢卵泡（单纯性囊肿)≤3cm无（N/A）黄体≤3cm2几乎良性（＜1%）单纯性囊肿≤3cm（N/A）无>3cm,≤5cm无1年内随访*>5cm,<10cm8-12周内随访典型良性病变见O-RADS2类一典型良性病变的词汇描述及管理非单纯性单房囊肿，内缘光滑≤3cm无1年内随访*，B超专家咨询或MRI>3cm,<10cm8-12周内随访，US专家咨询B超专家咨询或MRI3低度恶性风险(1-<10%)单房囊肿≥10cm(单纯或非单纯)B超专家咨询或MRI进-步检查；由妇科医师管理典型的皮样囊肿、内膜异位囊肿、出血性囊肿≥10cm单房囊肿伴有<3mm厚的不规则内壁，不论大小多房囊肿<10cm内光滑CS=1-3光滑实性肿物，CS=14中度恶性风10-<50%)多房囊肿，无实性成分≥10cm，光滑内壁，CS=1-3B超专家咨询或MRI；由妇科医师与妇科-肿瘤专家管理会诊或仅由妇科肿瘤医师管理不论大小，光滑内壁，CS=4不论大小，不规则内壁或不规则分隔，CS=any单房囊肿，有实性成分无论大小，无乳头状凸起，CS=any不论大小，1-3个乳头状凸起CS=any多房囊肿，有实性成分无论大小，CS=1-2实性光滑，不论大小CS=2-35高度恶性风险≥50%)单房囊肿，不论大小，≥4个乳头状凸起，CS=any由妇科肿瘤医师管理多房囊肿伴实性成分，不论大小，CS=3-4光滑实性，不论大小，CS=4不规则实性，不论大小，CS=any腹水和/或腹膜结节***=至少1年肿物无变化或变小，然后每年复查一次至5年。若没有变化，目前尚缺乏证据定义最佳随访时间及时间间隔。**=1-2类病变伴腹水时需考虑其他恶性或非恶性疾病导致的腹水。5.3.RRSO手术的规范操作5.3.1适应症RRSO方案推荐用于卵巢恶性肿瘤高风险人群：1）卵巢恶性肿瘤家族史；2）携带HRR通路相关致病或疑似致病突变基因（BRCA1、BRCA2、BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D）；3)HBOC家族史的女性。5.3.2手术路径妇科手术的途径可以是经腹、经腹腔镜或经阴道手术等。=1\*GB3①探查上腹部、肠道表面、大网膜、附件和盆腔器官；=2\*GB3②对任何腹膜异常发现进行活检；=3\*GB3③获取盆腔冲洗液送细胞学检查（注入50ml生理盐水并立即抽吸）；=4\*GB3④行双侧输卵管卵巢整体切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韧带、直至宫角的输卵管以及卵巢和输卵管周围的所有腹膜，尤其是输卵管和/或卵巢以及盆腔侧壁之间附着区域下层的所有腹膜；=5\*GB3⑤对输卵管和卵巢采用最低程度器械处理以避免细胞损伤脱落；=6\*GB3⑥卵巢和输卵管都应放入盆腔取出物的取物袋中。5.3.3手术时机完成生育要求后，携带BRCA1致病突变或疑似致病突变人群推荐35～40岁进行，携带BRCA2致病突变或疑似致病突变人群推荐40～45岁进行，携带BRIP1、PALB2、RAD51C、RAD51D的致病突变或疑似致病突变人群推荐45～50岁。5.4SEE-FIM方案取材在常规病理检测的基础上，自壶腹部切断伞端，纵向剖开伞端管腔，依次全部切取，以2mm的间隔进行连续切片，以发现或排除隐匿性癌（图1）。伞端需要进行p53及Ki67的免疫组化染色。图1Medeiros.TheAmericanJournalofSurgicalPathology.30(2):230–6.6围术期标准化诊疗6.1完善的术前准备—临床资料包括病史、肿瘤家族史、妇科检查的全面收集；—术前影像学评估：全身CT或MRI平扫及增强扫描；或PET/CT或PET/MRI检查；—实验室检查：常规术前化验结果、妇科肿瘤标志物、营养状态评估（CRP、白蛋白、前白蛋白）等；—全身相关系统的检查：常规术前检查、血栓评估、胃镜及肠镜评估（需要用于CA125/CEA比值＜25及年龄70岁以上患者）；营养风险筛查和评估与干预。—MDT团队讨论。6.2规范的手术决策—评估初始治疗决策：分期术、肿瘤细胞减灭术或新辅助化疗后中间型肿瘤细胞减灭术；—术式：开腹手术；可以通过腹腔镜探查评估确定治疗方案；—初次或再次肿瘤细胞减灭术的选择：标准术式、根治性手术、超根治手术。6.3围手术期管理的标准流程6.3.1麻醉监护及评估—术前访视、制定麻醉方案—血流动力学监测方案—麻醉管理-体温监测、体温保护—呼吸道管理—精准血流动力学管理、动脉血气—多模式镇痛6.3.2围术期护理围术期关注重点内容:—低体温的预防—术中压力性损伤的预防—术后深静脉血栓的预防—病理标本的安全核查—手术物品的清点核查—术中输血用药的安全核查6.3.3营养评估所有的患者入院时均接受营养筛查及营养评估，对于中、重度营养不良患者予以营养干预：—营养筛查（NRS2002）—营养评估（PG-SGA）—营养干预6.4标准的化疗治疗及维持治疗——化疗：以铂类为基础联合化疗；规范的化疗管理内容：每个月行肿瘤标志物检查、化疗4程后行影像学评估。——维持治疗：FIGO分期=2\*ROMANII期以上的上皮性卵巢癌（高级别浆液性卵巢癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌）患者（存在BRCA1/2致病突变或疑似致病突变的患者）完全缓解或部分缓解后需要PARPi维持治疗；分期=2\*ROMANII期以上或复发的上皮性卵巢癌（高级别浆液性卵巢癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌）患者完全缓解或部分缓解后（肿瘤组织HRD阳性）推荐PARPi联合贝伐单抗维持治疗；HRD阴性的患者无药物禁忌时推荐抗血管生成抑制剂维持治疗：规范的维持治疗内容。——绝经期管理：卵巢切除后的患者进行绝经症状及骨质疏松的长期管理。7院外长期随访7.1随访形式：电话、微信、门诊7.2随访频次每个月1次连续3次，其后每3个月1次持续至化疗后2年，第3-5年，每6个月1次，5年以上，每年1次长期随访。7.3随访内容:—主诉:有无腹胀、排便习惯改变—全身体格检查及妇科检查—化验检查：术前升高的妇科肿瘤标记物、血常规、肝肾功能；阴道TCT及HPV检查（有性生活女性）—影像学检查：盆腔、腹腔超声(包括肝、胆、胰、脾、肾)/CT或MRI或PET/CT或PET/MEI检查；胸片(如有胸水或转移)/必要时CT检查、骨密度—生活质量评估：EORTC生命质量测定量表QLQ-C30(V3.0)、FACT-0(第四版)8医护人员资质临床操作应由有执业资质、妇科肿瘤、外科专科培训的医护人员、评估和宣教；病理科、检验科、药剂科及影像科医生由有执业资质并经过培训的医生或检验技师人员完成。9宣教—卵巢恶性肿瘤高风险人群进行遗传咨询及评估—完善家系资料收集—对筛查及随访的宣教—科普网络平台（网站或微信公众号或慢病管理APP）的建立10围术期并发症及应对措施—肠瘘、胰瘘、尿瘘—感染—电解质紊乱—出血—少见并发症如膈疝、切口疝、切口愈合不良、直肠切除术后综合征等以上并发症的出现需对症处理，必要时多学科会诊讨论解决。11培训和记录卵巢恶性肿瘤的全程管理及其高风险人群的筛查及随访管理进行定期规范化培训。11.1培训要求定期学习国内、外指南与共识；定期进行临床病例讨论、MDT讨论。11.2学习频次常规每3月一次，必要时可临时开展相关学习并形成相关记录。

参考文献[1]陈程,戴晴.美国放射学会卵巢-附件影像报告和数据系统超声风险分层与管理共识指南的解读[J].中华医学超声杂志（电子版），2020，17（11）：1051-1060.[2]董延磊,王建东,王玉东,陆安伟,陈晓军,刘淑娟,赵卫东,胡元晶,娄阁,李斌,田小飞,张瑜,张师前.预防性输卵管切除术的中国专家共识（2021年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2021,37(08):826-831.DOI:10.19538/j.fk2021080110.[3]中国卵巢上皮性癌维持治疗指南（2022年版）[J].中国实用妇科与产科杂志,2022,38(01):56-65.DOI:10.19538/j.fk2022010115.[4]中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021年版）[J].中国癌症杂志,2021,31(06):490-500.DOI:10.19401/ki.1007-3639.2021.06.07.[5]MosesKA,SprenklePC,BahlerC.NCCNGuid