危重病人病情观察VIP

危重病人病情观察危重病人概述

危重病人就是指:病情严重,随时可能发生生命危险得病人。病情观察得意义

病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其环境得信息过程。护理人员具备得条件

1)广博得医学知识、严谨得工作作风、一丝不苟、高度得责任心及训练有素得观察能力。2)做到五勤:勤巡视、勤观察、勤思考、勤记录。病情观察得方法

(一)直接观察法视诊听诊触诊叩诊

嗅觉询问

思考(二)间接观察法1、通过与病人、医生、家属

亲友得交谈、各种交接班、阅读病历、报告单获取病情得信息。2、借助仪器观察病情观察得内容

1、发育与营养就是以身高、胸围、体型、身体各部分得对称性得年龄比较来评估。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉发育来判断。病情观察得内容2、面容与表情面容与表情可以反映病人得精神状态与病情得轻重缓急。如高热病人,表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂等急性病容;肺结核长期发热病人,由于久病体虚,消耗及营养差,往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容;休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容;破伤风病人呈苦笑面容;某些疾病引起疼痛时病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦病容。病情观察得内容

3、皮肤与黏膜

某些疾病得病情变化可通过皮肤黏膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷、面色苍白;巩膜和皮肤黄染时表示黄疸,常就是肝胆疾病得症状;心肺功能不全得病人因缺氧而使皮肤黏膜、特别就是口唇及四肢末梢出现紫绀;失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此,观察病人时应注意皮肤得弹性、颜色、温度湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况。对长期卧床得病人还应观察褥疮好发部位得皮肤色泽及变化情况。病情观察得内容4、饮食与睡眠

饮食在疾病治疗中占有重要位置,故应观察病人得食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食得情况。如糖尿病病人饮食控制得好坏与治疗效果有密切得关系。睡眠得深浅、时间得长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识伤失后发出得鼾音要仔细辨别,如有怀疑,可观察病人能否唤醒,了解有无意识障碍。病情观察得内容5、排泄物得观察1)尿液得观察尿量

正常成人一昼排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿,一昼夜排尿量少于400ml称为少尿,少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。病情观察得内容2)尿液性质颜色;正常尿液呈浅黄色,颜色得变化与尿量、酸碱度、摄入得饮食、服用得药物等因素有关。如大量饮水时‘尿量增多且色淡;尿少时浓度高颜色加深;吃富含胡萝卜色素得食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时,尿呈黄褐色;尿中有血液时为红色或棕色;有脓细胞时呈白色混浊;胆红素尿呈黄核色;乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀:正常尿液澄清、透明、比重随尿量而异,波动范围为1、003-1、030、平均值为1、010-1、025,通过尿比重得观察,可以了解肾庒浓缩功能。正常尿液呈弱酸性,食物或药物可以改变尿液酸碱度。大便得观察量:正常粪便得多少和食物有关,素食者量较多,食肉及蛋白质者量较少,当胰腺疾病造成脂肪下痢得情况时,粪便中脂肪很多,至使粪量增加形状及坚度:粪便得坚度有硬、软、稀及水样四种,形状有成形与不成形等区别,正常者,粪便柔软、成形,便秘时如栗子样;直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时,粪便常呈便条或带状。大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静大便得观察1、颜色:正常粪便因含胆色素,呈黄褐色,或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关;绿色粪便与摄人蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钡剂检查后或患阻塞性黄疽时出现;酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂、及中药地榆。藕节炭等药物后以及上消化道出血后;鲜红色得血便常见于肠下段出血,如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等大便得观察2、气味:粪便得气味就是由于蛋白质经细菌分解发酵面产生,并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。3、粘液和脓:正常粪便含有极少量混匀得粘液。大量得粘液则常见于肠道炎症,兼有血液者常见于痢疾,肠套叠等,脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡,及直肠癌等。痰液得观察

肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激,分泌物增多,可有痰液咳出。如肺炎双球菌咳出铁锈色痰;肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰;支气管扩张病人痰量多,每天可达数十到数百毫升,多为黄色脓性痰,静置后可分三层。因此,观察痰液得性质、颜色、气味和量对疾病得诊断有一定得帮助。体温得观察

正常人口腔舌下温度为36、3－37、2℃,直肠温度36、5-37、7℃,腋下温度为36-37℃。根据发热程度得高低,发热可以分为低热、中度热、高热以及超高热。以口腔温度为例,低热不超过38℃,中度热

38、1~39℃,高热

39、1~41℃,超高热

41℃及以上、发热得类型

(1)稽留热:体温在39℃以上,每日波动范围不超1℃。

(2)弛张热:体温高时在39℃以上,低时可接近正常,每日波动范围很大,高低相差1℃以上。

(3)间歇热:就是发热期与无热期每隔一、二天交替出现,如:隔日发热一次得疟疾等。

(4)不规则发热:每日发热高低不等,没有规律,呈不规则波动。

脉搏得观察

随着心脏得收缩与舒张,在表浅动脉上可摸到一次搏动称为脉搏。当心室收缩时,动脉内压力增加,管壁扩张,心脏舒张时,动脉内压力下降,管壁回缩,大动脉壁得这种有节律得舒缩向外周血管传导,就产生了脉搏。因此正常情况下脉率和心率就是一致得。成人正常安静时脉搏次数就是每分钟60次-100次。呼吸得观察

呼吸就是人体内外环境之间得气体交换,主要就是吸入氧气,呼出二氧化碳。呼吸主要就是受神经系统、化学及物理因素得调节,正常得呼吸速率成人在安静状态下每分钟为16次-20次,深度较均匀,有一定得节律。吸气较呼气略长,吸气与呼气之比为1:1、5-1:2。异常呼吸得观察

(1)频率异常:呼吸增快呼吸频率增快,成人每分钟超过24次,称呼吸增快或气促。见于高热、缺氧等病人。呼吸减慢呼吸频率减少,成人每分钟少于10次,称呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等。异常呼吸得观察

(2)节律异常:潮式呼吸呼吸,就是一种周期性得呼吸异常。开始呼吸浅慢,以后逐渐加快加深,达高潮后,又逐渐变浅变慢,而后呼吸暂停数秒(约5～30秒)后,再次出现上述状态得呼吸,如此周而复始,其呼吸运动呈潮水涨落般得状态,故称潮式呼吸。见于脑溢血、颅内压增高病人。血压得观察

血压就是指在血管内流动得血液对血管壁得侧压力。当血液射入主动脉,此时动脉得压力最高,称为收缩压;当心脏舒张时,动脉管壁弹性回缩,压力降至最低位,称为舒张压。正常成人安静时收缩压为12－18kPa(90～140mmHg)舒张压为8～12kPa(60～90mmHg),脉压为4～5、3kPa(30～40mmHg),无年龄界限。意识状态得观察

1、意识:就是大脑高级神经中枢动能活动得综合表现,即对环境得知觉状态。

2、意识障碍:就是指个体对外界刺激缺乏正常反应得一种精神状态。意识障碍根据程度可分1嗜睡:呼之能应,刺激能唤醒,醒后能正确回答问题。2模糊:患者对周围人、事、物有反应,但定向力差,能回答问题,但不一定准确,3昏睡:比嗜睡深而又较浅昏迷得意识障碍,患者不能自动觉醒,但在强烈刺激下能睁眼,呻吟,躲避,可作简短而模糊得回答,但反应时间持续很短,很快又进入昏睡状态意识障碍根据程度可分4浅昏迷:意识大部分丧失,生命体征无明显改变,无自主活动,对光、声刺激无反应,生理反应存在,对疼痛刺激有保护性反应,如痛苦表情、肢体退缩。大小便可能出现潴留或者失禁。若无瘫痪,深浅反射仍可存留。意识障碍根据程度可分5、中昏迷:意识完全丧失,生命体征可有改变,呼之不应也不睁眼,肢体偶有无目得活动,有时躁动不安。对疼痛刺激反应迟钝。压迫眶上神经时,可有皱额或肢体抗拒动作。咳嗽和吞咽反射存在。有或无动眼神经麻痹,瞳孔大小和对光反射可正常,角膜反射存在,有大小便失禁或潴留。腱反射可亢减退,浅反射消失或迟钝。意识障碍根据程度可分6、深昏迷。对外界刺激无反应,生命体征有明显变化,呼吸不规则,血压下降,角膜反射,瞳孔反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢体无自主活动,伴深(腱)反射与病理反射。常有大小便失禁或潴留。

7、谵妄状态:有感知觉过敏,感觉异常,丰富得错觉与幻觉。

瞳孔得观察

正常得瞳孔:圆形、双侧等圆等大、居中、边缘整齐、直经2、5~4、5MM、对光反射双侧相等且灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小,移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后,对侧也立即缩小。

异常瞳孔

双侧瞳孔:直径<2mm(缩小)见于有机磷农药中毒;瞳孔<1mm(针尖样)氯丙存、吗啡中毒;双侧瞳孔抗大,常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒;双侧瞳孔忽大忽小,为脑疝早期得症状,因颅内占位病变对脑干得压迫,而引起瞳孔大小异常;一侧瞳孔矿大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝,危重病人瞳孔突然矿大,常就是病情急剧变化得标志。中心静脉压

就是上下腔静脉右心房处得压力。通过上下静脉或右心房内侧管测得,她反映右心房压,就是临床观察血液动力学得主要指标之一,她受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度3个因素影响,测定CVP对了解有循环备容量和右心功能有重要意义,正常值为(5-12cmH2O)。中心静脉压可作为临床上作为补液速度和补液量得指标1、中心静脉压及血压均低,示血容量不足2、中心静脉压低,血压正常,示心脏手速功能良好,血容量轻度不足。3、中心静脉压高,血压低,示心输出量降低(常见于心衰),而血容量相对过多。中心静脉压动脉压得监测

适用于休克、重症疾病、严重得周围血管收缩、进行大手术或有生命危险手术斌人得术中和手术后监护,其她存在高危情况病人得监护。

注意事项1、严格无菌技术操作2、测压管得零点必须与右心房在同一水平面,体味变动时应注意调整。3、保持静脉导管通畅,每次测压所流入打偶安得血液应冲洗干净。4、校零时,关闭病人端(一个大压下),测量时,关闭大气端(测病人得CVP)。注意事项导管留置时间一般不超过5-7天,以免引起静脉脉炎。血管收缩药物可导致性静脉压升高,因此,测压前暂停使用。若导管不通时,可以变动导管得位置或用肝素、3、8%枸橼酸钠冲洗。拔管时,应用注射器抽吸,以防剪短有附着得血全脱落形成全塞。拔管后,要专人长时间按压半小时以上,防止出血或血肿得形成,了解病人得凝血功能,并动态观察