肺真菌病回顾性调查结果的启示

肺真菌病回顾性调查结果的启示研究设计多中心回顾性研究:共有10城市16家教学医院参加调查对象:肺真菌病确诊病例调查时间段:1998年1月—2007年12月研究实施时间:2008年8月—2010年7月调查方法:网络直报(网址:)参加单位华北地区北京解放军总医院北京医院北京朝阳医院北京大学第三医院北京协与医院华中地区武汉同济医院中南大学湘雅医院华南地区广州呼吸病研究所华东地区山东省立医院南京军区南京总医院上海中山医院上海华东医院东北地区中国医科大学附一院沈阳军区总医院吉林大学第二医院华西地区四川大学华西医院确诊标准得依据EORTC/MSG:侵袭性真菌病国际共识:2008年ClinInfectDis,2008,46:1813-1821

中华医学会呼吸病学分会肺真菌病诊断与治疗专家共识:2007年中华结核与呼吸杂志,2007,30:821-834、

确诊标准:肺酵母菌病具有肺部真菌感染得临床表现、且符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出酵母菌细胞与(或)假菌丝,并有相应炎症反应;无菌采取得病变肺组织标本或胸腔积液培养有酵母菌生长;血液培养有酵母菌生长,且与下呼吸道标本得培养结果一致;病变肺组织标本、胸腔积液或血液镜检发现隐球菌。ClinInfectDis,2008,46:1813-1821EORTC/MSG2008确诊标准:肺霉菌病具有肺部真菌感染得临床表现、且微生物学检查或组织病理学检查符合以下任意一项病变肺组织标本用组织化学染色或细胞化学染色方法检出菌丝与(或)球形体,并可见霉菌所致炎症与肉芽肿;无菌采取得病变肺组织标本或胸腔积液培养有霉菌生长;血液培养有霉菌生长,其中,血培养有曲霉属或青霉属(除外马尼菲青霉)生长时需结合临床,排除标本污染确诊标准:肺孢子菌病具有肺部真菌感染得临床表现病变肺组织标本、支气管肺泡灌洗液、痰液或气管吸引物用组织化学或细胞化学方法染色发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体

确诊标准:地方性真菌病及其她少见真菌病有真菌感染得临床表现,且采集自病变部位得标本培养出组织胞浆菌、芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、奴卡菌、放线菌等;有真菌感染得临床表现,且采集自病变部位得标本经组织病理学或显微镜直接镜检发现有特殊形态得真菌启示之一:

肺念珠菌病可能并非罕见肺念珠菌病就是否真得罕见？大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静医疗单位:UniversityofTexasM、D、AndersonCancer

Center

病例:所有接受过尸检得癌症死亡患者时间:Jan

1,1995—Dec31,1999、结果:研究期间共有676例癌症患者死后进行了尸检254(38%)例经组织病理学检查证实患有肺炎36例经组织病理学检查确诊为肺念珠菌病,占肺炎患者得14%ClinInfectDis2002;34:400–403、中国肺真菌病多中心回顾性调查:

肺真菌病得致病原构成病原菌病例数%肺曲霉病18037、97肺念珠菌病16234、18肺隐球菌病7415、61肺孢子菌病234、85肺毛霉病102、11肺马纳菲青霉病40、84组织胞浆菌病20、42放线菌病20、42其她真菌183、80合计(人数)474100、00肺真菌病得致病原变迁:构成比474例肺真菌病得确诊途径病人数1801627438474例肺真菌病得念珠感染问题肺念珠菌病为什么“罕见”？基于尸检得调查结果可能低估肺念珠菌病得发病率肺穿刺活检9例纤支镜活检36例肺切除或胸腔镜活检9例尸检0例血培养或胸腔积液培养阳性115例(其中7例同时有组织学依据)活检比例较低,如果仅以活检结果作为确诊依据,可能低估其发病率合并严重基础疾病得患者较多,无法实施活检82、7%合并慢性基础疾病40、1%住ICU30、9%接受机械通气治疗30、2%留置中心静脉插管,35、8%留置尿管,42、6%留置胃管全因病死率37、7%临床治疗中药物选择相对容易,临床医生进行活检得主动性差启示之二:

对宿主因素得认识应更加全面

注意各类肺真菌病罹患危险因素得差别

非免疫缺陷患者得肺部真菌感染应引起重视EORTC/MSG2008:IFD得宿主因素Recenthistoryofneutropenia(<500/mm3for>10days)temporallyrelatedtotheonsetoffungaldiseaseReceiptofanallogeneicstemcelltransplantProlongeduseofcorticosteroids(excludingamongpatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillosis)atameanminimumdoseof0、3mg/kg/dayofprednisoneequivalentfor13weeksTreatmentwithotherrecognizedTcellimmunosuppressants,suchascyclosporine,TNF-ablockers,specificmonoclonalantibodies(suchasalemtuzumab),ornucleosideanaloguesduringthepast90daysInheritedsevereimmunodeficiency(suchaschronicgranulomatousdiseaseorseverebinedimmunodeficiency)ClinInfectDis,2008,46:1813-1821474例肺真菌病患者中得免疫缺陷状况基础状况病例数%发病时已持续应用糖皮质激素3周以上5411、39严重创伤或外科大手术后5411、39发病时正在接受免疫抑制剂治疗479、92发病前30天内曾经接受免疫抑制剂治疗347、17发病前60天内外周血中性粒细胞减少持续≥10天173、59实体器官移植术后173、59发病时外周血中性粒细胞计数<0、5×109/L,且持续>10天142、95骨髓移植术后30、63不存在以上免疫缺陷32568、57三种常见肺真菌病合并免疫缺陷得情况比较肺隐球菌病合并免疫缺陷得比例低于其她各组P<0、01三种常见肺真菌病合并基础疾病得总体情况比较肺念珠菌病合并慢性基础疾病得比例最高(与其她各组比较有显著差异,P<0、01)肺隐球菌病合并慢性基础疾病得比例最低(与其她各组比较有显著差异,P<0、01)常见肺真菌病得主要基础疾病比较序号肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病所有肺真菌病基础疾病%基础疾病%基础疾病%基础疾病%1脑血管疾病23、5肺结核20、0结缔组织病8、1恶性实体瘤14、32恶性实体瘤22、8结构性肺病15、6肺结核5、4COPD11、23糖尿病21、6恶性实体瘤12、2糖尿病5、4肺结核10、84COPD21、0COPD7、8恶性实体瘤5、4糖尿病10、35冠心病17、9糖尿病6、1----脑血管疾病8、96肾功能不全15、4恶性血液病6、1----冠心病8、67心功能不全8、0--------肾功能不全8、68恶性血液病7、4--------结构性肺病7、69肺结核5、6--------恶性血液病5、7三种常见肺真菌病患者得抗生素使用史肺念珠菌病发病前使用抗生素得比例显著高于肺曲霉病与或肺隐球菌病,P<0、01罹患危险因素:体内导管留置情况发生肺真菌病时体内导管留置情况病例数%未留置体内导管36375、63胃管8116、88留置尿管7515、63中心静脉插管6012、50经口气管内插管275、63气管切开套管255、21经鼻气管内插管112、29其她留置导管265、42肺念珠菌病:体内留置导管更常见中心静脉插管:49例(30、2%)vs2例(1、1%)留置尿管:58例(35、8%)vs4例(2、3%)留置胃管:69例(42、6%)vs1例(0、6%)两组间比较有显著差异(P<0、01)

罹患危险因素:机械通气肺念珠菌病更多患者接受过有创机械通气治疗,与其她两组比较P<0、01启示之三:

肺曲霉病并非免疫缺陷患者得专利肺曲霉病并非免疫缺陷患者得专利大多数肺曲霉患者并无严格意义上得免疫缺陷合并肺结核与结构性肺病得患者较常见37、8%得患者甚至无任何慢性基础疾病免疫缺陷病例数%发病时外周血中性粒细胞计数<0、5×109/L,且持续>10天63、33发病前60天内外周血中性粒细胞减少持续≥10天63、33发病时正在接受免疫抑制剂治疗105、56发病前30天内曾经接受免疫抑制剂治疗95、00发病时已持续应用糖皮质激素3周以上105、56骨髓移植术后21、11实体器官移植术后10、56严重创伤或外科大手术后31、67启示之四:

应注意各类肺真菌病临床表现与影像表现得差异474例肺真菌病得临床症状或体征症状或体征病例数%咳嗽39883、97咯痰34572、78发热(直肠温度>38℃或腋表>37、5℃)27457、81肺部湿罗音21545、36呼吸困难20944、09咯血15232、07胸痛9319、62肺部干鸣音8718、35紫绀8016、88喘鸣6714、14寒战6513、71胸腔积液体征6513、71肺部实变体征5311、18胸膜摩擦音51、05三种常见肺真菌病得临床症状比较三种常见肺真菌病得呼吸系体征比较474例肺真菌病得肺部异常影像肺部影像例数%按叶或段分布得实变影13227、85结节:直径介于5cm与1cm间得软组织影8317、51磨玻璃样浸润影8016、88空洞6213、08肿块:直径>5cm得软组织影5511、60单侧胸腔积液5010、55双侧胸腔积液479、92小结节:直径介于1cm与3mm间得病灶388、02空气新月征173、59微小结节:直径小于3mm得粟粒样病灶51、05晕征40、84结节、小结节或肿块主要见于肺隐球菌病与肺曲霉病空洞在肺曲霉病中更常见与肺念珠菌病或肺隐球菌病比较有显著差异,P<0、01)实变及胸腔积液在肺念珠菌病中更常见与肺曲菌病或肺隐球菌病比较有显著差异,P<0、05启示之五:

肺曲霉病得影像表现与基础免疫状态关系密切典型得空气新月征与晕征并不常见肺曲霉病:空气新月征与晕征并不常见肺部影像病例数%结节:直径介于5cm与1cm间得软组织影4827、12空洞4525、42“肺梗死样”实变4324、29肿块:直径>5cm得软组织影2614、69磨玻璃样浸润影1910、73空气新月征169、04小结节:直径介于1cm与3mm间得病灶147、91双侧胸腔积液137、34单侧胸腔积液137、34晕征42、26微小结节:直径小于3mm得粟粒样病灶21、13免疫缺陷患者肺曲霉病得常见影像免疫功能持续低下:血管侵袭性改变Halosign肺梗死样楔形实变影多发结节免疫功能重建空洞或空气新月征慢性肺曲霉病Ballholesign内壁不规则得厚壁空洞免疫正常患者肺曲霉病得常见影像慢性肺曲霉病Ballholesign空洞,伴或不伴空气新月征气道播散性肺曲霉病细支气管炎或支气管肺炎树芽征非对称团片影或/与双侧向心性实变慢性坏死性肺曲霉病:不规则厚壁空洞CNACNA慢性肺曲霉病:Ballholesign气道播散性肺曲霉病:从细支气管炎到向心性实变启示之六:

肺隐球菌病容易误诊,应引起重视临床症状轻微咳嗽79、73%咯痰44、59%发热32、43%9、46%无任何症状缺乏呼吸系阳性体征肺部湿啰音最多见,但阳性患者也仅有13、51%82、43%得患者无任何