护理质控中心医院护理质控标准

基层医院

护

理

质

量

考

核

标

准

护理质控中心

XXXX年XX月

目录

临床护理质量考核标准.....................................1

（一）责任制整体护理质量标准............................1

（二）病区围手术期护理质量考核标准......................3

（三）护理文件书写质量考核标准..........................5

（四）门诊护理质量考核标准.............错误!未定义书签。

（五）病区安全管理的质量考核标准........................9

（六）消毒隔离质量考核标准.............................12

（七）消毒供应室质量考核标准...........................13

（八）手术室安全与感染控制质量考核标准.................17

（九）病区综合管理护理质量考核标准.....................17

专科、专业小组质量评价标准..............................22

（一）静脉治疗质量评价标准.............................22

（二）输血护理质量管理考核标准.........................24

（三）患者跌倒/坠床预防管理质量评价标准................26

（四）住院患者压疮预防管理质量评价标准.................28

（五）管道护理质量考核标准.............................30

（六）预防DVT（深静脉血栓）管理质量考核标准...........30

（七）疼痛护理管理质量考核标准.........................34

（八）气道管理护理质量考核标准.........................36

临床护理质量考核标准

（-）责任制整体护理质量标准

（共100分，290分为合格）

科室检查时间检查者危/重/手术/护理级别分数

检查项目检查标准考核方法评分依据

1、责任护士依据患者个性化护理需求制定护查看现场一人一处不合格扣1

护理计划理计划，危重患者24h内制定（5分）护理计划分

（10分）2、护理计划具体、量化、针对性强，并根据计划不具体，未量化，

查看计划

病情变化及时修订（5分）未更新扣2分

1、根据ADL评分提供生活护理（3分）一人一处未落实扣0.5

现场查看

落实患者三短九洁（3分）分

2、根据病情给予饮食、卧位、排泄护理，协询问护士及一人一处未落实扣1

基础护理

助行动不便患者下床、入厕、活动等（2分）患者分

（10分）

3、病人床单元整洁、床下无杂物、物品规范

一人一处未落实扣1

放置、在患者进行暴露躯体检查时提供保护现场查看

分

隐私的措施（2分）

1、严格遵守医嘱执行制度、查对制度等，及一人一处未落实扣2

现场查看

时、正确、规范地执行医嘱，安全给药（4分）分

查看并询问输血安全详见质量标

执行医嘱2、落实各项护理技术操作及护理措施，如输

液、输血、口服药、雾化、吸痰等（4分）护士准

（10分）

3、保持监护、吸引、吸氧、微量泵等设备仪

一人一处未落实扣1

器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作（2现场查看

分

分）

1、各种引流管、导管位置正确、固定妥善、①规范悬挂特殊治疗

通畅，定时更换；膀胱冲洗、肠内营养、腹腔牌等，未落实每项次扣

及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规2分；②导管脱落未及

管道护理现场查看

范，挂有醒目标识，留置管道安全、美观、清时发现扣5分;③依赖

（15分）

洁、通畅，无扭曲折叠，搬运、翻身、转运时家属或陪护排放引流

夹闭引流管，管道高度、压力适宜，特殊治疗液或尿液扣2分；④其

卡书写规范（15分）他每项不符合扣1分

1、护士掌握病情观察重点，严密观察生命体

征和病情，准确及时做好疼痛、DVT、跌倒/

现场查看一处不符合要求扣0.5

坠床、压疮、管道滑脱、约束带使用风险评估，

询问护士分

采取干预措施，进行有效的安全知识指导（8

护理措施分）

（15分）一处不符合扣1分

2、结合专科需要提供相应的饮食、活动、卧

现场查看管道护理、压疮预防、

位、康复、营养等护理，落实专科护理、心理

询问护士及跌倒/坠床预防、DVT

支持等措施，积极预防足下垂、坠积性肺炎、

患者预防详见相应的检查

DVT等并发症（7分）

标准

1

检查项目检查标准考核方法评分依据

1、生命体征栏观察记录及时、准确，病情观

一人一处不符合要求

察栏及空格栏根据专科情况和实际病情书写，

现场查看扣1分；病历缺页扣

护理记录记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点

10分

（10分）（5分）

2、有特殊处理或病情变化时随时记录（3分）查看病历未记录扣1分

3、护理处置记录与病情实际相符合（2分）查看病历未记录扣1分

1、有创操作及特殊治疗、手术时告知患者风现场查看一人一处不符合要求

险，必要时签署知情告知书（5分）扣1分

健康教育

2、落实患者健康教育，如病情、饮食、活动、询问护士及

（10分）一人一处不符合要求

管道、用药、检查、术前、术后、安全、康复患肯

扣1分

训练、出院指导等并记录（5分）查看资料

1、护士掌握患者的基本病情：床号、姓名、

年龄、病情、诊断、重要检查结果、阳性体征、现场查看护士一项不掌握扣0.5

重点观察、治疗、护理、饮食、心理、家庭、分

经济状况、生活自理能力等情况（5分）

2、根据病情和ADL开具护理级别（3分），有一人一处不符合要求

分级护理现场查看

相应的级别标识（2分）扣1分

（20分）

3、护士层级与分管病人病情对应（3分），护询问护士及一人一处不符合要求

士知晓分级护理制度（2分）患者扣1分

4、及时、准确、动态地落实对患者生活自理

现场查看资一人一处不符合要求

能力的评估，入院24小时各项评估率100%（5

料扣1分

分）

2

（-）病区围手术期护理质量考核标准

（共100分，病区》90分为合格）

患者床号：姓名：护理级别：特级/i/n/m

检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目:

检查项目检查内容分值扣分标准考核方法

一项未落实

1、佩戴手腕带2现场查看

扣2分

评估2、有无延迟手术的因素（如月经来潮、咳一项未落实询问患者

4

病人嗽、发热、感冒等）扣2分或护士

3、掌握适应性训练方法（床上排尿、排便、询问护士

一项未指导

10分使用便盆、便壶；术中、术后所需的体位2及患者或

扣2分

等）家属

4、知晓术前禁食水时间2询问患者

1、查检病人术前检查结果2询问护士

2、手术部位标识正确、清晰2现场查看

3、手术区皮肤准备，三短九洁落实10现场查看

术前4、备血（交叉配血结果）2

一日5、药物过敏试验（阳性标注在电脑、病历查看医嘱

2

术准备夹、白板、腕带、床头，并告知患者）

刖一项未落实查看医嘱

6、肠道准备2

护26分扣1-2分询问护士

理7、备好术中用药，打印标签，整体封装2

现场查看

质8、落实并填写手术病人术前访查单2

量9、做好术前心理护理2询问患者

50现场查看

1、取下义齿、发卡、眼镜、首饰等2

分询问患者

现场查看

2、备好手术需要的病历、X线、CT等检查

2询问护士、

结果及术中用药

患者

术晨3、遵医嘱给予术前用药2查看医嘱

各项4、根据手术方式留置胃管、尿管（未留置查看医嘱

2一项未落实

护理尿管者术前排空膀胱）等

扣1一2分

5、接手术病人时详细交接班，认真核对患

14分者腕带、病区、床号、ID号、姓名、性别、

年龄、手术名称、手术部位及标识、手术2现场查看

时间及术前医嘱执行情况等，填写“手术

病人转运交接单”并签名

6、送病人至电梯口，做好心理护理2现场查看

7、备好麻醉床及相关仪器设备2现场查看

3

交接1、交接麻醉方式、手术方式及术中情况2询问护士

班及2、交接生命体征并观察2询问护士

一项未落实

病情3、交接切口，落实切口护理2查看切口

扣1分

观察4、术后恶心腹胀、尿储留及并发症的观察询问患者、

2

8分护理及时处理得当护士

1、根据麻醉和手术方式调整合适体位，保

体位2一项未落实查看患者

持呼吸道通畅

4分扣1分体位

2、酌情采用约束措施2

饮食1、病人及家属知晓不同时期饮食要求2一项未落实

护理扣1分询问患者

2、正确饮食摄入2

4分

基础1、口腔护理落实，口腔清洁2一项未落实

护理2、头发、皮肤、肛周会阴清洁2扣1分查看患者

术6分3、患服、床单位清洁2

后1、根据医嘱或病情调整输液速度，维持病

2

护人体液平衡

理输液2、输液通畅，无渗漏2一项未落实现场查看

质管理3、及时主动巡视更换输液，有输液故障扣1分询问护士

2

量8分及时处理

4、给药效果及药品不良反应的观察及处理1

505、患者了解药物知识1询问患者

分管道1、标识清晰2

项未落实

的管2、妥善固定2

扣2分现场查看

理6

3、有效引流2

分

疼痛1、正确使用评估系统2

项未落实现场查看

的管2、评估镇痛效果2

扣2分

理6

3、疼痛相关知识宣教2询问患者

分

1、病人掌握活动及功能锻炼的方法2

专科一项未落实询问患者

2、病人掌握有效咳嗽的方法2

护理扣2分

3、有患者安全和预防并发症的措施，措施

6分2现场查看

得当1

护理一项未落实

1、危重症24h内制定专科护理计划，按医查看护理

计划2扣2分

嘱及病情变化及时修改计戈1]

2分

4

（三）护理文件书写质量考核标准

（共100分，295分为合格）

检查科室：检查时间：检查者：分数：问题条目:

检查项目检查标准分值扣分标准考核方法

1、体温单填写正确、完整、规范1

2、在40〜42℃之间的相应栏内填写：入院、

1

手术、分娩、转科、出院、死亡时间

3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便

2

次数、入量、出量、尿量、引流量等

4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数1

5、体温在40〜42c之间时，入院时间提前一一人一项

1

体温单格写不合要求抽查体温

（10分）6、新入院、手术后、体温》37.5℃,三日内记扣0.5分单3份

1

录4次/日，正常体温每天绘制1次

1、体温》39℃,每4小时一次体温，连测三日

1

体温237.5C,每6小时一次体温，连测三日

8、物理降温、脉搏短细按要求记录1

9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及

1

出院

1、评估绘制频次正确

分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲

线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并

5

记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重

度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10

分的随时评估，每天至少记录6次

2、根据病情及时评估、反馈、绘制一项不符

疼痛记录抽查体温

当疼痛程度发生变化时，需连续观察三天然后合要求扣

（10分）单3份

再进入下一阶段评估记录；癌性疼痛评估为00.5分

分后要连续观察评估记录三天后不再记录，其

它非癌性疼痛只要评估到0分就不再评估记5

录，如果再次发生疼痛就重新评估绘制；疼痛

时给予药物处理后，需在半小时后进行评估反

馈，结果在上次分值下用虚线和"。"标记（标记

同三测单上物理降温方式）

1、医嘱单填写正确、完整、规范1

2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历1

3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求

一项不符

医嘱单24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上1抽查医嘱

合要求扣

（5分）签名单3份

1分

4、护士不得开医嘱及更改医嘱1

5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上

1

级护士签名

一项不符

首次护理1、每份病历均有住院患者首次评估单2抽查首次

合要求扣

评估、首次护理评估单填写正确、完整，当班护士护理评估

21分；一份

（10分）2记录份

手写签名病历无扣3

5

10分

3、填写准确，首次评估记录在4小时内2

4、资料收集属实4

1、正确选择使用记录单：告病重、病危者；病

情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、4一项不符

体征或其他特殊情况者合要求扣

2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，1分

3

书写内容无歧义

3、生命体征观察记录及时、准确，5

4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记提前记录

5

护录及时、客观、真实、准确，体现专科特点扣5分;

理5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录其他一项

记量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，3不符扣1

抽查护理

录并记录到前1日体温单相应栏内分

记录单3

单6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具一项不符

份

（25分）体到分钟，补记完毕后，另起一行注明补记时3合要求扣

间后签全名，非抢救记录不得补记2分

7、护理记录及时打印签名、审核规范，如有修一项不符

2

改需签日期、时间和签名扣1分

病历缺页

8、病例完整

扣10分

1、告病重、病危或特护病人24小时内制定护2一项不符抽查护理

护

理计划合要求扣计划3份

理

2、护理措施内容完整，准确21分

计

3、护理计划体现个性化、具体化、专科化2

划

4、护理计划根据病情变化及时更新、修订2

（10分）

5、记录规范2

手术清点

项目及清点数目填写完整、准确、清晰、签名不符合要

（1010

正规求扣1分

分）

手术护理一项不符

记录术中护理情况填写真实、完整6合要求扣抽查手术

6分1分病历3份

项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡

手术安全一项不符

回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容

核查6合要求扣

记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署

6分3分

全名，字迹清晰、规范

其他按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更

一项不符

护理新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范抽查护理

8合要求扣

文件使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正病历3份

1分

8分确完整

6

（四）门诊护理质量考核标准

（共100分，290分为合格）

科室检查时间检查者分数

检查项目检查内容分值扣分标准考核方法

1.环境清洁、整齐，诊疗床有隔帘设施，保护

3

病人隐私

2.工作人员衣帽整洁，执行上岗标准，遵守劳

2

动纪律

3.就诊流程清晰，有流程图上墙；凭病人病情，

一项不符

按轻重缓急安排急诊，就诊有序；残疾、虚弱

5要求1-2现场查看

老人等安排优先就诊；无陪残疾、虚弱老人等，

分

安排支助人员陪送照顾

病区管理

4.环境安全，有预防跌倒警示标识，有便民措

（15分）3

施

5.做好疾病相关健康教育，有专科疾病宣教栏，

2

专科健康教育单满足各专科病人需求

L有岗位职责、主动上报不良事件，落实危重未主动上

病人抢救制度、抢救流程（突然昏厥、猝死、室报扣5

10

息等）及各种风险防范制度（跌倒管理制度及预分；其他现场查看

规章制度

防措施）一项不符访谈护士

管理（15

要求扣1

分）2.护理人员知晓制度、职责和操作流程5

分

身份识别1.门诊患者：就诊者姓名和诊疗卡号2一项不符

现场查看

管理（52.住院患者：就诊者姓名、ID号、手腕带的信要求扣1

3

分）息分

核对不规

范或未遵

守无菌操

作扣5

1.严格执行三查八对制度，遵守无菌操作原则5

分；其他

和各项护理操作规范

一项不符

要求扣2

现场查看

分

安全管理一项不符

（47分）2.急救车专人管理，定期清查，符合管理要求5要求扣2

分

急救药品

3.急救药品耗材在有效期内，急救设备处于备

10过期、急

用状态如电动吸引器罩防尘罩，性能良好

救设备未

7

处于备用

状态扣10

分；其他

一项不符

扣2分

无菌物品

过期扣5

5.无菌物品在有效期内，定期清查5分；其他

一项不符

扣2分

有过期药

品扣5

6.备用药品定点、定位、定量、分类放置、标

10分；其他

识清晰，定期清理，无过期混装

一项不符

扣2分

对急救药

械或急救

技术不掌

7.护士掌握急救药品及急救器械的使用，熟练握扣5现场查看

10

急救技术，知晓护理不良事件上报流程分，其他访谈护士

一项不符

要求扣1

分

一项不符

8.保持安全消防道通畅，通道内无杂物存放2要求扣1现场查看

分

1.严格落实手卫生，接触病人前要洗手，必要

2

时戴手套

2.遵循隔离原则，做好特殊感染性疾病的消毒一项不符

消毒隔离2

隔离要求扣1现场查看

管理（10

3.生活垃圾与医疗废弃物分别存放及处理2分

分）

4.定期对物表、空气质量、环境等进行监测并

4

做好记录

L护士热情接待病人，落实首问负责制，严格未遵守无

5

遵守操作流程及规章制度