广中医中诊期末复习

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第一章绪论

1、中医诊断学发展简史

公元前5世纪著名医家扁鹊擅长“切脉、望色、听声、写形，言病之所在”

公元前2世纪，西汉名医淳于意创“诊籍”

公元前3世纪，张仲景著《伤寒杂病论》，确立辨证论治，奠定诊断学基础创六经辨证

西晋王叔和《脉经》，分述三部九侯、寸口、二十四脉等，是我国现存最早的脉学专著

晋代葛洪《肘后备急方》对传染病基本上能从发病特点和临床症状上作出诊断

隋代巢元方等撰《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著

宋代陈言《三因极一病证方论》论述诸病证候

滑寿对3岁以内小儿诊察指纹，又有新的进展

李时珍所撰《频湖脉学》摘取诸家脉学精华

周学霆《三指禅》

明清舌诊敖氏者著有《点点金》及《金镜录》，后经杜清碧增补，敖氏《伤寒金镜录》

曹炳章《彩图辨舌指南》（1917年）集历代医家论舌于一书

张介宾《景岳全书•传忠录》中“十问篇”

叶天士《外感温热篇》立卫气营血的辨证方法,注重察舌、验齿等诊法在辨证上的意义

吴鞠通《温病条辨》创温病的三焦辨证法则

2、中医诊断学的范围与原则

中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究诊察疾病，辨别证候的一门学科

三大原则：审察内外辨证求因四诊合参

3、中医诊断学的主要内容

四诊（望、闻、问、切）八纲（阴阳、表里、寒热、虚实）辨证（包括病因、气血津

液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证）

第二章四诊

1、望诊

①望神

神是人体生命活动的总称。广义的神，是指整个人体生命活动的外在表现，神就是生命;

狭义的神，指人体的精神活动

望神的重点在于目光、神志、面色和形态等方面

⑴得神即有神，是精充气足神旺的表现。

在病中，正气未伤，属于轻病脏腑功能不衰，预后良好

精气充足的表现：

心—神志清楚，语言清晰，面色荣润，表情自然

肝肾——目光明亮，精彩内含，反应灵敏，动作灵活，体态自如

肺脾——呼吸平稳，肌肉不削

⑵失神即无神，是精损气亏神衰的表现。

病到如此程度，已属病情严重阶段脏腑功能衰弱，预后不良

精气衰败的表现：晦暗暴露

心—神昏澹语或言语试伦，面色晦暗，表情淡漠或呆板

肝肾——目暗睛迷，反应迟钝，动作失灵，强迫体位

肺脾——呼吸异常，大肉已脱

⑶假神是垂危患者出现精神暂时好转的假象，是临终前的预兆，并非佳兆

突然颛赤如妆，目光突然转亮，神志突然转佳、言语清亮，突然能食

精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离绝的危候

神气不足与神志异常

神气不足：轻度失神——虚证

神志异常：

癫一一抑郁型（湿痰蒙闭）

狂一一兴奋型（痰火扰心）

痫一一发作型（肝风挟痰上扰）

望神的注意事项：

•重视诊察病人时的第一印象

•做到神形合参

•抓住重要症状和体征

•注意假神与重病好转的区别

②望色

望色，是指望面部的颜色与光泽明润光泽，都属于正常面色色泽是脏腑气血之外荣

色与泽的关系：

色与泽，又称“气色”

色属阴，主血，反映血液的盈亏

泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰

⑴五脏应五色：青-肝赤-心黄-脾白-肺黑-肾

⑵面部与脏腑相关部位

鼻——名堂眉间——阙额——庭（颜）颊侧——藩耳门——蔽

阙中（印堂）——肺阙下（下极，山根）—立下极之下（年寿）——肝

肝下（准头）——脾

⑶望色十法

浮沉——表里清浊——阳阴微甚——虚实散技——久近泽天——成败

⑷常色与病色

常色红黄隐隐，明润含蓄

主色属于个体特征，一生不变

客色由于生活条件的变动，人的面色、肤色会相应变化

病色凡五色光明润泽者为善色“气至”，多预后良好

凡五色晦暗枯槁者为恶色“气不至”，多预后不佳

若病与色相应为正色正病，病与色不相应，称病色交错

交错中，相生为顺，相克为逆

顺证中，色生病为吉中之顺，病生色为吉中小逆

逆证中，色克病为凶中之逆，病克色为凶中之顺

五色主病：

青色：主寒证，痛证，瘀血和惊风

面色苍白，淡青或青黑——阴寒内盛

面色青灰，口唇青紫—心阳虚衰

面色青灰，突发剧烈心痛—口阳暴脱

眉间、唇周青灰——小儿惊风

赤色：主热证，赤甚属实热，微赤为虚热“戴阳证”

实热：满脸通红、目赤

虚热：午后歉红

戴阳证：面红如妆

黄色：主虚证，湿证

面色淡黄，枯槁无光称“萎黄”脾胃气虚，气血生化不足

面黄虚浮，称“黄胖”，脾气虚衰，湿邪内阻所致

面目一身具黄，称为“黄疸”

鲜明如橘子色者，属“阳黄”，为湿热熏蒸之故

晦暗如烟熏者，属“阴黄”，为寒湿郁阻之故

白色：主虚证，寒证，脱血，夺气

淡白而消瘦一气血不足

院白而虚浮——阳虚水泛

突然面色苍白——阳气暴脱或阴寒凝滞大失血证

里寒证剧烈腹痛，或虚寒战栗阴寒凝滞

黑色：主肾虚，寒证，痛证，水饮和瘀血

肾虚：阳虚——面黑暗淡

阴虚——黑而干焦

水饮、带下病：眼眶黑

瘀血：釐黑，肌肤甲错

③望形态

望形体

疾病过程中，凡形体肥胖，胖白无华，精神不振者，是“形盛气虚”，多为阳气不足

形瘦肌削，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，常见于阴血不足证

大肉脱失，每见于精气衰竭的患者

“鸡胸”“龟背”等畸形，多属先天禀赋不足，是肺气耗散，脾胃虚弱，肾精亏损

腹部膨隆——肝气郁滞、水肿病、积聚

腹壁青筋暴露——多属肝郁血瘀

脐部突起——水肿、般胀

腹部凹陷——腹皮甲错，深凹着脊（舟状腹）：精气耗竭，多属病重

四肢肿胀——多见于水肿病

膝部肿大——热痹：风湿郁久化热鹤膝风：寒湿久留气血亏虚

背曲肩随——心肺精气衰败

脊疳一一极度消瘦，脊骨突出：脏腑精气亏损已极

“膝内翻”（“0”型腿）“膝外翻”（“X”型腿）——均属先天不足，或后天失养

小腿青筋暴露——多属血瘀

手指变形——梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛

杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻

望姿态

喜动者属阳证，喜静者属阴证

病人卧位，身轻自能转侧，面常向外，多为阳、热、实证

身重难于转侧，面常向里，精神萎靡者，多为阴、寒、虚证

若病人卧时仰面伸足，常揭衣去被，不欲近火者，多属热证

卧时蜷缩成团，喜加衣被或向火取暖者，多属寒证

若坐而昂首，多是痰涎壅盛的肺实证

坐而俯首，气短懒言者，多属肺虚或肾不纳气之证

坐而不得卧，卧则气逆，多是心阳不足，水气凌心

咳逆依息不得卧，每发于秋冬季，多是内有伏饮

角弓反张，属肝风内动

循衣摸床，撮空理线，属邪热扰心

④望头颈五官九窍

⑴望头面颈项与头发

头面

头形

过小——囱门早闭过大——先天性脑积水

均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）

囱门

高突：“肉填”—多属实证、热证

下陷：“囱陷”一多属虚证

迟闭、不闭:“解颅”——肾气不足

头摇多为风病，或气血虚衰

面肿水肿：阳水—肿起较速，眼睑头面先肿

阴水——肿起较慢，先从下肢、腹部肿起，最后波及头面

火肿：红肿燃热——火毒邪热上攻

腮肿耳下肿痛——感受时邪热毒

口眼歪斜中风

颈项

擦瘤—颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。

肝郁气结痰凝，或与地方水土有关

，疡—颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，历历可数。

肺肾阴虚、感受风火时毒

项强与项软

头项强直者，邪气实，多由温病火邪上攻所致

头项软弱，头重轻垂者，正气虚，多属肾气亏损

颈脉搏动

安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病

卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）

头发

发黑浓密润泽——肾气盛，精血充足

发黄稀疏干枯——精血不足

大片脱发——血虚受风“斑秃”

青壮年头发稀疏易落——肾虚或血热

青少年白发——肾虚禀赋

小儿发结如穗——疳积

⑵望目

五轮学说

心----内外眦的血络----血轮

肝——黑睛一一风轮

肺——白睛一气轮

脾—眼胞——肉轮

肾——瞳人——水轮

目部色诊

目赤肿痛——热证眦赤-心火白睛赤-肺火珠肿-肝火

眼胞红肿湿烂-脾火全目赤肿-肝火、肝经风热上攻

目眦淡白——血虚、失血

白睛黄—湿热内盛黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着

目胞色黑晦暗——肾虚

目形主病

目胞浮肿——水肿老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束

目窠凹陷—伤津耗液，气血不足

眼球突出——瘦瘤、肺胀、肿瘤（单侧）

针眼、眼丹——风热邪毒或脾胃蕴热上攻

眼生翳膜（白内障）——外障多实，内障多虚

禽肉攀睛—心肺二经风热壅盛，或脾胃湿热蕴蒸，或肾阴暗耗，心火上炎

目态主病

昏睡露晴—脾虚、疳枳

瞳仁扩大——肾精耗竭

瞳仁缩小——肝胆火炽，或劳损肝肾、虚火上扰，或为中毒

⑶望耳

正常人——耳廓红润，厚薄适中（肾精充足）

色泽变化

润枯——润：肾气充足枯：先天肾阴不足

色白——白为寒，白而薄肾败（垂危）

色黑——青黑为痛，常见于剧痛患者

干枯焦黑——肾水亏极（温病后期肾阴久耗，消渴病下消证）

色红——红润为正常红肿为肝胆湿热、热毒上攻

耳背络红、耳根发凉——小儿麻疹先兆

形态变化

肉厚润泽——先天之肾精充足

耳薄干枯——肾精不足

耳廓甲错久病瘀血、肠痈

耳道分泌物

脓耳——耳内流脓：肝胆湿热，肾阴不足、虚火上炎

⑷望鼻

五色变化

鼻头色脊——腹中冷痛

鼻头色黄里有湿热

鼻头色白——亡血

鼻头色赤——脾肺二经有热

鼻头色微黑——有水气

鼻头色明润——无病或病将愈

形态变化

鼻红肿生疮——胃热、血热

鼻端色红生粉刺酒髓鼻——肺胃蕴热

鼻柱塌陷，眉毛脱落——麻风恶候

鼻煽——肺热、哮喘、肺气将绝（久病）

鼻流清涕——外感风寒或阳气虚弱

鼻流浊涕——外感风热

鼻蚂——肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络

⑸望口与唇

色泽变化

唇色红润——胃气充足，气血调和

淡白——血虚、气血两虚（血不上荣）

深红——实热深红而干：热盛伤津

赤肿而干：热极

如樱桃红——煤气中毒

唇色青黑——寒甚，冷极，瘀血环口黑色是肾绝

口唇干焦紫黑更是恶候

形态变化

口唇干裂—热盛伤津，阴虚火旺

口角流涎——小儿脾虚湿盛或成人中风口角掣动——动风之象

口唇靡烂—色红：脾胃积热淡红：虚火鹅口疮：心脾积热

口唇生疮——疔、疮：火毒郁结

口腔粘膜斑点——麻疹粘膜斑口撮——上下口唇紧聚：小儿脐风、破伤风

口僻——口角向左或右歪斜：中风

口角掣动—动风之象

⑹望齿与龈

望齿

牙齿洁白润泽——津液内充，肾气充足

干燥如枯骨——阴液已伤（胃阴或肾精）

牙齿松动——肾虚

咬牙啮齿一动风、小儿虫积、胃有积滞

望龈

正常——色淡红而明润：胃气充足，气血调匀

淡白——血虚、失血

牙龈肿痛——胃火上炎

齿蚓——兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄

⑺望咽喉

辨红肿溃烂

咽喉红肿而痛甚有脓点：乳蛾——实热（肺胃热毒聚盛）

红色娇嫩，肿痛不甚——虚热（肾水亏少，虚火上炎）

咽喉漫肿，色淡红：痰湿凝聚

咽喉腐烂，周围红肿：肺胃之热或虚火上炎

辨伪膜

松厚，易拭去者，不出血——肺胃热盛

坚韧，不易剥离或剥去重者，出血为白喉肺胃热毒伤阴

辨脓液

咽喉局部红肿高大，有波动感——脓已成

压之坚硬脓未成

脓液黄稠——属实热证

脓液清稀——多为正虚不胜邪

⑻望下窍

前阴

阴囊肿——水疝：阴囊水肿

狐疝：疝气

阴挺—子宫下垂：脾虚下陷

阴缩——多因寒凝，也有热甚津伤

前阴生疮，破后腐烂——多因梅毒或房事不洁

后阴

肛裂——大肠燥热

痔痿——痔疮、痔瘗多因湿热风燥

脱肛——中气不足，气虚下陷

⑤望皮肤

色泽

发赤——丹毒（流火、赤游丹）

发黄——黄疸：阳黄、阴黄

发黑——黑疸多由色欲伤肾

润枯

润泽——太阴气盛干涩——津液已伤

如鱼鳞片——肌肤甲错，内有干血；若兼腹中急痛，多为内生痈脓

皮肤如蛇皮---多属防风病

肿胀肿——四肢浮肿胀——腹部膨胀

近按之如泥：水肿（阳水、阴水）

按之随手而起：气胀（气机不畅）

肿胀而见缺盆平、或足心平、或背平、或脐突、或唇黑者，多属难治

斑疹

见于外感热病，多是邪热郁于肺胃不能外泄，内迫营血所致

其中从肌肉而出的即是斑，从皮肤血络发出的则为疹

斑——色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色

阳斑，温病邪入营血分；阴斑，内伤气血亏虚所致

疹——形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色

麻疹发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现

顺证：发热，身有微汗，疹出透彻，色泽红润，依出现的先后逐渐回隐,

身热渐退

逆证：壮热无汗，身有微汗，疹点不能透发，色淡红而暗（风寒外闭）,

或赤紫暗滞（热毒内盛），或白而不红（正气虚陷）

若斑点突然隐没，神昏喘息，是疹毒内陷

风疹细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红，瘙痒不已，时发时止身有微热或无热

风热时邪所致一般不妨碍饮食和工作

隐疹营血虚而风邪中于经络，血为风动时隐时现肤痒，搔之起连片大丘疹

相当于西医的尊麻疹

白（广+吾）与水疱

白（厂+吾）——暑湿、湿温患者皮肤上出现的白色小颗粒，擦破流水

以胸部及颈项部为多见，亦偶见于四肢，惟不见于面部

多由湿郁，汗出不畅所致

弹子——湿郁湿出不彻

热气疮——外感风热或肺胃蕴热

缠腰火丹——多为肝火所致

湿疹——风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，肌肤失养受损

痈疽疔疳

痈：红肿高大，根盘紧束，伴有燃热疼痛，阳证湿热火毒内蕴

疽：漫肿无边，肤色不变，不热少疼，阴证气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热

疔：初起如粟如米，形小根深，麻木痛痒，顶白火热毒邪流窜经脉

方：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚暑湿阻于肌肤，或脏腑蓄积湿热

⑥望小儿指纹适合于3岁以下小儿

正常络脉：色浅红，红黄相兼，隐隐于风关之内。其形态多为斜形、单支，粗细适中

粗细与气候寒热有关，热则变粗增长，寒则变细缩短

长短与年龄有关，一岁以内多长，隋年龄增长而缩短

诊指纹手法：抱小儿向光，医生用左手食、拇指握住小儿食指末端，以右手拇指用力

适中从命关向气关、风关直推数次，络脉愈推愈明显，便于观察

色泽辨寒热：紫热红伤寒，青惊白是疳

鲜红——外感表证紫红——里实热紫黑——血络闭郁、危重

青——惊风、痛证淡白——脾虚疳积

深浅辨轻重：浅浮—主表（邪浅、病轻）沉滞——主里（邪深、病重）

三关测轻重：风关——邪浅病轻气关——邪深病重命关——危重透关射甲——凶

⑦望排出物与分泌物

⑴痰涎涕唾

痰与涕

痰黄粘稠成块——热痰热邪煎熬津液之故

治法：泻热豁痰

方用清气化痰丸（陈皮杏仁枳实黄苓瓜篓仁茯苓胆南星半夏

姜汁）

磁石滚痰丸（大黄黄苓磁石沉香）

痰白清稀，灰黑点一寒痰寒伤阳气，气不化津，湿聚为痰之故

治法：温化痰涎

方用三子养亲汤（苏子白芥子莱瓶子）

二陈汤（半夏陈皮茯苓炙甘草）加干姜、细辛、五味子

痰少而粘难咯一燥痰因秋燥伤肺

治法：润燥化痰方如清燥救肺汤（桑叶石膏人参甘草胡麻仁阿胶麦冬

杏仁枇杷叶）

百合固金汤（生地熟地麦冬贝母百合当归芍药

甘草玄参桔梗）

痰白滑量多易咯出一湿痰脾虚不运，水湿不化，聚而成痰

治法：燥湿化痰方如二陈汤（半夏陈皮茯苓炙甘草）

痰清稀而多泡沫——风痰肝风挟痰，上扰清空，往往伴面青眩晕，胸闷或喘息等

治法：祛风豁痰

方如大秦无汤（秦芜石膏甘草川茸当归独活白芍羌活防风

黄琴白芷白术生地熟地茯苓细辛）

脓血腥臭痰，或吐脓痰如米粥——肺痈

咳吐涎沫，口张气短——肺痿

鼻流浊涕一外感风热鼻流清涕一外感风寒久流浊涕——鼻渊

涎与唾

口流清涎量多——脾胃虚寒（脾冷）

口中时吐粘涎——脾胃湿热（脾热）

不自主流涎——中风后遗症

“滞颐”（小儿口角流涎）——脾虚、胃热虫积

⑵望呕吐物

呕吐物清稀无臭——寒呕

呕吐物秽浊酸臭——热呕

呕吐物酸腐夹杂不化食物——食积

呕吐清水痰涎，伴口干不饮，苔腻胸闷——痰饮

呕吐黄绿苦水——肝胆湿热或郁热

呕血——胃热、瘀血、肝火犯胃

⑧望舌

舌诊的临床意义：

判断正气盛衰；分辨病位深浅；区别病邪性质；推断病情进退

形态结构：丝状乳头（舌苔）、菌状乳头、轮廓乳头（后两者有味觉）

与脏腑关系与心和脾胃关系最密切

舌尖属心肺，中心属脾胃，舌边属肝胆，左边属肝，右边属胆，舌根属肾

舌诊的方法和注意事项

光线：自然光线

姿势:坐位或卧位自然伸出

顺序:先看舌尖，再舌中，舌侧，最后看舌根部

饮食：染苔

季节与时间：夏季暑湿盛——舌苔多厚，或有淡黄色

秋季燥气当令时——苔多薄而干

冬季严寒——舌常湿润

晨起舌苔厚，白天进食后舌苔变薄

刚刚起床，舌苔可见暗滞；活动之后，往往变得红活

年龄与体质：老年人偏虚——舌多现裂纹，舌乳头萎缩

小儿易患舌疾——出现白屑或剥苔

胖人——舌略大且质淡

瘦人——舌体略瘦且质偏红

儿童多淡嫩；老人多紫暗

有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等，但无任何临床表现

刮舌揩舌：较薄的浮松苔，可用揩法；较坚实的厚腻苔，可用刮法

另外，饮食的摩擦或是刮舌，可使苔由厚变薄

进热饮食或刺激性食物，可使舌质变红

鼻塞或张口呼吸的病人，舌面多干燥

正常舌象：淡红舌、薄白苔

舌体大小适中，柔软灵活，舌苔均匀，干湿适中一一为气血充足，阳气旺盛

⑴望舌质

概念：即舌体的颜色、形态的变化

分类正常舌象：淡红舌

病理舌象：舌色变浅一淡白舌舌色加深一红绛舌、青紫舌

察舌神舌质的荣枯和灵动

望舌色

淡白舌：主虚证，寒证，或气血两亏

舌象特征：舌色浅淡

机理：气血不足，血脉不充，阳虚失温，血不上荣

淡白光莹，舌体瘦薄——气血两虚

淡白湿润，胖嫩——阳虚寒证

阳虚三个标准：淡白、胖大、有齿痕

红舌：主热证——实热虚热（阴虚）

舌象特征：较正常红者为红舌

机理：热盛血涌

舌质红而粗糙，或兼黄厚苔——邪热亢盛（实热）

舌鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔——阴虚火炎（虚热）

绛舌：外感病——热入营血内伤病——阴虚火旺或血瘀

舌象特征：较红舌更深者

机理：热盛伤阴，血瘀

热入营血，伤及阴分，营阴被耗，阴虚火旺

紫舌：主瘀血（气血运行不畅）

舌象特征：全舌或局部出现青或紫色

机理：气血行不畅，瘀积于局部

淡紫而瘀点或瘀斑——寒凝血瘀：阳气不足，不能温运

绛紫——热盛血瘀：热入营血，营阴受灼

淡红瘀点——气滞血瘀：气机不畅，血行受阻

注意点：青紫舌主病的两重性

绛紫舌色红，干枯少津一一热盛血瘀

淡紫舌色白，湿润多津一一寒凝血瘀

青舌：主寒凝阳郁和瘀血

望舌形

老嫩：

老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗一一主实证

嫩：纹理细腻，舌色浅多津一一主虚证

肿胀：舌体较正常大而厚

淡白而胖大一一气虚、阳虚；

红肿而胖大—心脾积热；

瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；

淡白而瘦小—气血两虚；

红绛而瘦小，少苔或无苔一一阴虚火旺；

裂纹舌：舌表面有各种形状的裂纹

红而干燥有裂一一热盛伤津；

淡白有裂一一阴血不足；

多津而有裂纹——湿盛

芒剌：舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛;

舌尖---心火亢盛

舌中一一胃火亢盛

舍下脉络：舌底络脉青紫曲张是气滞血瘀所致

望舌态

强硬一一热入心包痰浊内阻中风先兆

痿软一一气血两虚阴液枯竭

震颤一一气血亏虚肝风内动

吐弄一一心脾有热动风先兆

歪斜一一肝风内动痰瘀阻络

短缩一一寒凝经脉热灼筋痿

⑵望舌苔

舌苔为胃气上蒸所形成正常为薄白苔

舌苔的变化：苔色的变化苔质的变化

苔色

白苔：主表证、寒证

白而干裂如积粉一一内热伤津，瘟疫暴起

黄苔：主里证、热证

黄色有浅黄与焦黄的不同黄色越深则及示热越深

灰苔：主里热证、寒湿证灰而干燥一一热甚伤津灰而滑润一一内有寒湿

黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来

黑而干燥一一热极津枯黑而滑润一一寒湿内盛

润燥：反映津液状况

润苔一一为津液未伤，过润则为水湿内停；

燥苔一一为津液已伤，主热盛；由润变燥一一病情加重；由燥变润一一病情好转;

腐腻：

腐苔一一如豆.腐渣主胃气裒败；

腻苔一一如油状物主湿浊内盛；

剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损

全部脱落一一镜面舌、猪腰舌

部分脱落一一地图舌

察舌质重在辨正气的虚实，察舌苔重在辨邪气的深浅与性质

2、闻诊

①听声音

正常声音：发声自然声调和谐柔和圆润言与意符

病变声音：

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发严

语声重浊：外感风寒，肺气失宣

嘶哑音哑——发音困难

失音——完全不能发音

实证：肺气不宣，清肃失职（金实不鸣）

虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（金破不鸣）

妊娠：胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣

痫病一口中如作猪羊声

语言

澹语：神识不清，语无伦次，声高有力--热扰神明（实证）

郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱一-心气大伤（虚证）

独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫症）

错语：语言错乱，说后自知—心气不足，痰失所养

狂言：语无伦次，骂詈不避亲疏——痰火扰心或伤寒蓄血证

呼吸“喘不兼哮，哮必兼喘”

喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧

实证：病邪壅塞肺气，气机不利

虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气

哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止——内有痰饮，复感外寒

咳嗽

咳——有声无痰；嗽——有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”

外感：风寒、风热、燥邪；内伤：阴虚、痰湿、留饮

表现为肺失宣降，脾失健运，肾失摄纳

实证一咳声重浊虚证一咳声无力，声低气怯

咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚

咳声不扬，痰稠而黄热证

燥咳一干咳无力，痰少而粘

湿痰咳嗽——痰白量多而易咳

顿咳一阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸳叫“百日咳”属肺实

白喉一咳声如犬吠（白喉）多属肺肾阴虚，火毒攻喉

夜间咳甚——肾水亏天亮咳——脾虚

呕吐呕指有声有物；干呕指有声无物，又称“口岁”；吐指有物无声

实热一声大、势猛、黄绿苦水重者热扰神明，呕吐呈喷射状

虚寒一声小、势缓、清水

呃逆实热一呃声频作、声高有力

虚寒一呃声低沉、气弱无力

暧气食滞胃院一暧气酸腐，

肝气犯胃一暧气频作与情绪相关

脾胃虚弱一暧声低沉，纳呆乏力

呕吐、暧气、呃逆的病机为胃气上逆

太息：又称叹息肝气不舒

喷嚏：新病为风寒侵袭，阳气无所发越

久病突发喷嚏为阳气回复之证

鼻鼾：肥胖气道不利，痰湿内停

热入心包或中风入脏

肠鸣：如囊裹水，振动有声一一痰饮

饥肠漉漉，得食则减一一中气不足

肠鸣消失，腹胀痛拒按一一腑气不通

②嗅气味

病体之气

口气秽臭----胃热

酸臭气胃有宿食

腐臭---牙疳或内痈

汗气汗出腥膻--湿热久蕴

汗出臭秽——热毒内盛

腋下汗气膻臊一-狐臭

二便大便：臭秽为热，有腥气为寒小便：黄赤浊臭，多是湿热

屁出酸臭，多是宿食停滞；妇人经带有臭气是热，有腥气是寒

清稀无味者一一寒证浓浊臭秽者一一热证酸腐气胀者一一食积

病室气味

尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病

臭气触人——多为瘟疫病尸臭味——脏腑败坏血腥味——失血腐臭——疮疡

3、问诊

《十问酷（明•张景岳）

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问I日病十问因，再兼服药参机变。

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

主诉：病历的第一句话——病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间

①问寒热

寒----怕冷：

“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减——外邪侵袭，卫阳被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解——阳气不足，失去温煦

热一发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

常见的寒热症状有四个证型

恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证

机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

恶寒重，发热轻——表寒证外感寒邪所致

发热重，恶寒轻——表热证外感热邪所致

发热轻，恶风自汗——太阳中风证外感风邪所致

但寒不热——只怕冷而不发热，可见于里寒证

实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）

虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）

但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证

根据发热的特点分为三种类型：

壮热：持续高热，多见于里热实证阳盛热实伴面赤、汗多、口渴多饮

四大症状：大汗、大热、大渴、脉洪大“白虎汤证”

潮热：发热象潮水•样有定时，按时而热或按时热势增高

阳明潮热——热结于大肠热势较高，日晡热甚，兼见腹胀便秘

湿温潮热——湿遏热伏身热不扬，午后热甚，兼见头身困重

阴虚潮热——阴虚生内热午后或入夜低热，蒸骨，兼见额红、盗汗

微热：热势较低，多在37—38C之间见于阴虚证、气虚证或危夏病

按病机有：

阴虚发热：见阴虚潮热

气虚发热：长期微热，劳烦则甚，或高热不退，兼见少气自汗，倦怠乏力

属脾气虚损，阳气不能正常敷布，郁于肌表故发热

小儿夏季热：小儿气阴不足（体温调节功能尚不完善）

寒热往来——恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

少阳病：寒热往来无定时一外感病达半表半里阶段

疟疾：寒热往来，发有定时一邪伏膜原,定时而发

②问汗

“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的…种代谢产物。

辨汗出有无辨汗出时间辨汗出部位

诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

表证辨汗

表证有汗一一外感热邪表热证兼见发热重，恶寒轻，头咽痛，脉浮数

外感风邪（中风证）表虚证兼见发热恶风，脉浮缓

表证无汗一一外感寒邪（伤寒证）表寒证兼恶寒重，发热轻，头项强痛，脉浮紧

里证辨汗阳气有固密肌表的作用

自汗——气虚或阳虚经常汗出不止，活动后更甚

常伴有神疲、乏力、气短、畏寒等阳气虚损的症状

盗汗——阴虚或气阴两虚入睡则汗出，醒后则汗止

常伴有五心烦热、失眠、额红、口咽干燥等症

大汗——里热证，或亡阳证汗出量多，津液大泄

战汗——邪正相争之转折点全身战栗，几经挣扎，而继之汗出

汗出、脉静、身凉—正胜邪去

汗出而烦躁不安，脉来疾急——邪胜正衰

黄汗——湿热交争

局部辨汗

部位病机

头汗头部或颈部上焦邪热、中焦湿热、虚阳外越

半身汗仅见于身体一半中风、痿证、截瘫等

手足心汗手足心脾胃运化失常

③问头身

病机

实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”新病疼痛，持续不解，痛而拒按

虚——阴阳气血不足、脏腑经络失濡养；“不荣则痛”久病疼痛，时有缓止，喜按

疼痛性质

胀痛——痛而有胀感，多为气滞

胃院——中焦寒凝气滞

胸胁——肝郁气滞

头部——肝阳上亢或肝火上炎

刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

灼痛——疼痛后灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致

绞痛——痛势剧烈如刀绞；有形实邪阻碍气机

隐痛——疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

空痛——气血精血亏虚

掣痛——抽掣或牵引而痛，因经脉失养，或阻滞不通，多与肝有关

酸痛——疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

问头部

头痛

头痛的部位与经络的关系:（从部位分）

头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经

前额痛一一阳明经巅顶痛——厥阴经

凡发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止者，多为外感头痛，属实证

凡发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止者，多为内伤头痛，属虚证

头晕有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干——肝阳上亢

头昏眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面白舌淡、心悸失眠——气血亏虚

头晕昏沉，兼见胸闷呕吐痰涎——痰湿内阻

头晕耳鸣，遗精健忘，腰膝酸软——肾精不足

问周身

身痛：外感风寒、风湿之邪的表证

身重：头身困重，兼见脱闷苔腻、纳呆便滤，为感受湿邪所致

四肢痛：四肢关节疼痛，多见于痹症，是外感风寒湿邪所致

游走性痛一行痹（风邪为主）

疼痛剧烈一痛痹（寒邪为主）

痛处沉重不移一着痹（湿邪为主）

腰痛：腰部绵绵作痛，酸软无力，属肾虚腰痛，是神经亏损，骨髓不充，腰府失养

腰部冷痛沉重，阴雨天加剧，属寒湿腰痛

④问胸肋脱腹

问胸部

胸痛憋闷，痛引肩背——胸痹因胸阳不振，痰浊内阻或气虚血瘀

胸背彻痛剧烈，面色青灰，手足青至节——真心痛因心脉急骤闭塞不通

胸痛、壮热喘促鼻煽——肺热实证外感风热犯肺，肺失宣降

胸痛身热、咳吐脓血痰一肺痈热毒蕴肺，气血瘀结，肉腐成脓所致

胸胀痛走窜、太息易怒者——气滞因情志郁结不舒，胸中气机不利

问胁部

胁胀痛走窜、太息易怒者——肝气郁结

胁肋灼痛、面红目赤者——肝火郁滞

胁肋胀痛、身目发黄——肝胆湿热黄疸病

胁痛，咳唾引痛——悬饮

伤寒胸胁苦满，往来寒热——少阳证

问胃院部

胃脱冷痛剧烈、得热痛减——寒邪犯胃

胃脱灼痛，消谷善饥，口臭便秘—胃火证

胃脱剌痛、痛有定处——胃腑瘀血

胃院隐痛、喜暖，呕吐清水--------胃阳虚

胃脱灼痛，嘈杂，饥不欲食，舌红少苔——胃阴虚

问腹部

大腹隐痛、喜暖喜按——脾胃虚寒

小腹胀痛，小便不利一一痛闭膀胱气化不利所致

小腹刺痛，小便自利——蓄血瘀血停于下焦

少腹冷痛，牵引阴部——寒凝肝脉

绕脐痛，起包块按之可移者一虫积

凡腹痛得热痛减——多属寒证

凡腹痛喜冷者——多属热证

凡腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按、得食痛甚——实证

凡腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减——虚证

腹部胀痛或攻窜疼痛——气滞证

⑤问耳目

问耳

耳鸣：实证一突发、声大，按之不减；肝胆火炎

虚证一渐觉、声小，按之鸣减；肾精亏虚

耳聋：“精脱者耳聋”

实证一暴聋；实邪上壅于耳，清窍闭塞

虚证一渐苦；年老精衰气虚，脑海失充

重听：年老肾之精气虚衰

问目

目痛：红肿疼痛明显——肝火上炎，暴发火眼等

微痛并感干涩——阴虚火旺

目眩：眩晕症

目昏——视物不清（视力减退）气虚，肝血不足、肾精亏耗、目失所养

雀盲—每至黄昏视物不见肝虚为病

歧视----视一为二

⑥问饮食口味

口渴与饮水：

口不渴：多见于寒证、湿证

口渴多饮：伴壮热、口渴喜冷饮——阳明经证

伴小便量多，体渐瘦——消渴病

汗、吐、下、利后，耗伤津液

口渴不多饮：阴虚、湿热、痰饮证、瘀血内停、热入营血证

渴欲饮但水入即吐：饮停于胃

渴但欲漱水不咽：内有瘀血

食欲与食量：

食欲减退：邪气困阻中焦或脾失健运纳少——脾虚；纳呆——湿邪困脾

厌食：食枳——“伤食必恶食”厌油腻一湿热

妊妇——冲脉之气上逆，胃失和降

消谷善饥：多食善饥，兼见U渴心烦、舌红苔黄、U臭便秘：胃火炽盛

多食善饥，兼见大便滤泻：胃强脾弱

饥不欲食：胃阴不足，或虚火内亢

偏嗜食物：小儿虫积等

除中：脾胃之气将绝

口味

U淡：脾胃气虚，寒证

口苦：热证

u甜：湿热蕴脾

口酸：消化不良，肝气犯胃，或肝胃蕴热及宿食

口涩：燥热伤津

口咸：肾虚及寒水上犯

口粘腻：湿浊，痰饮

⑦问睡眠

失眠：难入睡浅睡眠早醒多梦

一是阴血不足，阳热亢盛，以致心神不安，难以入寐

如心肾阴虚、心火炽盛的心烦不寐，脾肾两虚，血不养心的心悸怔仲不寐

•是由于痰火食积诸邪气干扰所致

如胆郁痰扰的失眠，食滞内停的“胃不和则卧不安”

临床常见类型：

烦躁多梦，难入睡，兼见腰膝酸软—心肾不交，虚火上扰

浅睡眠