传染病学水痘的诊治

水痘目录02发病机制与病理03临床表现和实验室检查04并发症及预后05预防01病原学及流行病学06诊断及治疗一、概述水痘(varicella,chickenpox)和带状疱疹(herpeszoster)是由同一种病毒即由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）感染所引起的、临床表现不同的两种疾病。水痘为原发性感染,多见于儿童,临床特征是全身同时出现丘疹、水疱及结痂。带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染,以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征,多见于成人。二、病原学水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科，仅有一个血清型病毒呈球形，直径150～200nm病毒含有DNA聚合酶和胸腺嘧啶激酶,前者为合成DNA所必需的酶,系疱疹病毒属共有,后者仅存在于单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒。病毒感染细胞后，多个受感染的细胞可融合形成多核巨细胞病毒本身对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活人是已知的自然界中的唯一宿主水痘01流行病学（一）传染源患者是唯一的传染源，病毒存在于上呼吸道黏膜和疱疹液中，发病前1～2天至皮疹完全结痂为止均有传染性

易感儿童接触带状疱疹患者后，也可发生水痘（二）传播途径空气飞沫和密切接触传播，亦可通过接触被污染的用具间接传播。（三）人群易感性普遍易感，>90%为显性感染，6个月以下婴儿较少见

本病一年四季均可发生，以冬春季为高峰病后可获得持久免疫,再患水痘极少见，但可反复发生带状疱疹。发病机制病毒经上呼吸道侵入人体后，先在呼吸道黏膜细胞中增殖，2～3天后进入血液，形成病毒血症然后在单核巨噬细胞系统内增殖后再次入血，形成第二次病毒血症，并向全身扩散，引起各器官病变主要累及皮肤,偶尔也可以累及其他脏器。皮疹分批出现与间隙性病毒血症发生相一致。皮疹出现1~4天后,机体出现特异性细胞免疫并产生特异性抗体病毒血症消失,症状随之缓解。发病机制小儿初次感染水痘-带状疱疹病毒时,临床表现为水痘,痊愈后可获得持久免疫力。但部分病毒经感觉神经纤维传入,潜伏于脊髓背侧神经根和三叉神经节的神经细胞内,形成慢性潜在性感染,成年后可反复发生带状疱疹。免疫功能缺陷者则可出现播散性水痘,病变累及胃肠道、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等,。。五、病理特点皮肤病变主要在表皮棘细胞层，细胞肿胀伴气球样变性，组织液渗入形成疱疹，内含大量病毒皮疹的病理改变：水疱疱液开始时透明，当上皮细胞脱落加之炎性细胞浸润，使疱内液体变浊并减少，最后下层的上皮细胞再生，形成结痂，结痂脱落后一般不留痕迹六、临床表现（一）潜伏期：10～21天，以14～16天为多见（二）典型水痘：临床分为前驱期和出疹期两期1.前驱期：婴幼儿常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹或拒乳。

年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状,持续1~2天后才出现皮疹。六、临床表现（二）典型水痘：2.出疹期：皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢，为向心性分布，主要位于躯干,其次为头面部,四肢相对较少初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，1～2天后疱疹从中心开始干枯、结痂。1周左右痂皮脱落愈合,一般不留瘢痕。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹,破裂后形成溃疡。六、临床表现（二）典型水痘：2.出疹期：水痘多为自限性疾病,10天左右可自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻,成人患者症状较重,易并发水痘肺炎。免疫功能低下者,易出现播散性水痘,皮疹融合形成大疱。妊娠期感染水痘可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数天内患水痘,可发生新生儿水痘,病情常较危重。皮疹特点：斑丘疹、水疱疹、痂疹同时出现六、临床表现（三）特殊型水痘1.出血型水痘：病情极严重。此型全身症状重，皮肤、黏膜有淤点、淤斑和内脏出血2.坏疽型水痘：皮肤大片坏死，可因脓毒症而死亡水痘躯干部皮疹，病程1～2天水痘躯干部皮疹，病程4～5天七、实验室检查1.血常规：白细胞总数减少，淋巴细胞比例相对增多2.血清学检查：常用酶联免疫吸附法或补体结合试验检测特异性抗体。补体结合抗体于出后1~4天出现，2~6周达高峰,6~12个月后逐渐下降。血清抗体检查可与单纯疱疹病毒发生交叉反应而成假阳性。七、实验室检查3.病原学检查（1）病毒分离取病程3~4天疱疹液种于人胚成纤维细胞,分离出病毒后可作进一步鉴定。（2）抗原检查对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检査病毒抗原。其方法敏感、快速，并容易与单纯疱疹病毒感染相鉴别。（3）核酸检测用聚合酶链反应(PCR)检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的病毒DNA系敏感、快速的早期诊断方法。八、并发症（一）皮疹继发细菌感染：如皮肤化脓性感染、丹毒和蜂窝织炎等。（二）肺炎

原发性水痘肺炎多见于成人患者或免疫功能缺陷者。轻者可无临床表现,仅X线检查显示肺部有弥漫性结节性浸润:重者出现咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和发绀等症状:严重者可于24~48小时内死于急性呼吸衰竭。继发性肺炎为继发细菌感染所致,多见于小儿。八、并发症(三)脑炎

发生率小于1%,多发生于出疹后1周左右。临床表现和脑脊液改变与一般病毒性脑炎相似,预后较好,病死率为5%左右,重者可遗留神经系统后遗症。(四)肝炎

多表现为转氨酶轻度升高,少数可出现肝脏脂肪性变,伴发肝性脑病即出现Reve综合征九、诊断典型水痘根据临床皮疹特点诊断多无困难典型患者须依赖于实验室检查确定十、鉴别诊断(一)手足口病由多种病毒引起,其中以EV71病毒感染病情较重。多见于年长儿,3岁以内婴幼儿病情较重皮疹主要见于手、足和口腔,皮疹特点多为红色丘疹,部分丘疹顶部呈疱疹状。(二)脓疱疹为儿童常见的细菌感染性疾病。常发于鼻唇周围或四肢暴露部位,初为疱疹,继成脓疱,最后结痂,皮疹无分批出现特点,无全身症状。(三)丘疹样荨麻疹为皮肤过敏性疾病,婴幼儿多见,四肢和躯干部皮肤分批出现红色丘疹,顶端有小疱,周围无红晕,不结痂,不累及头部和口腔。十一、治疗（一）一般治疗

患者应隔离至全部疱疹结痂为止，

卧床休息，保持室内空气新鲜，温度适宜（二）对症治疗

加强护理，保持皮肤清洁，避免搔抓疱疹处以免导致继发感染

皮肤瘙痒者可用炉甘石洗剂涂擦，疱疹破裂后可涂龙胆紫或抗生素软膏十一、治疗（三）抗病毒治疗

早期应用阿昔洛韦（acyclovir）有一定疗效，是治疗水痘-带状疱疹病毒感染的首选抗病毒药物。每天600~800mg,分次口服,疗程10天。如皮疹出现24小时内进行治疗,则能控制皮疹发展,加速病情恢复。此外,阿糖腺苷和干扰素也可试用。十一、治疗（四）并发症治疗

继发细菌感染时应用抗菌药物合并脑炎出现脑水肿者应采取脱水治疗水痘不宜使用糖皮质激素（一）管理传染源患者按照呼吸道传染病隔离至全部疱疹结痂（二）切断传播途径

污染物和用具可用煮沸或日晒等方法进行消毒（三）保护易感