创新驱动发展专项（科技重大专项）申报书

PAGE16申报编号受理部门受理日期创新驱动发展专项（科技重大专项）申报书计划类别：指南代码:指南方向:项目名称:申报单位：项目负责人：联系电话:起止年限：电子邮箱：申报日期：

说明1．本申报书适用于创新驱动发展专项（科技重大专项），是申报科技重大专项项目的重要文字依据，由项目申报单位填写。2．申报书中各栏目务必认真负责地填写，不得空缺（若无内容填“无”）；文字简明扼要，数据准确、可靠。如项目获准立项，申报书的相关内容将作为项目合同相应条款的内容。3．“申报编号”，由科学技术厅统一编制。4．“指南代码”，填写申报项目对应申报指南中的选题编号。5.“指南方向”，填写指南代码所代表的研发方向(以申报指南为准)。6．“项目名称”，填写申报项目的名称（由申报单位自定），要突出项目的主题和特性，文字简单、明确，字数最多不超过30个汉字。7．“推荐单位”，为项目申报单位所在地的地级市科技局，或项目申报单位隶属的自治区主管部门或其他相应的管理部门(单位)。8.“单位归属”为多选项。（1）高新（园）区单位为在各高新（园）区注册或归其管理的企事业单位；（2）重点实验室单位为拥有科技厅认定的自治区重点实验室的单位；（3）工程技术研究中心单位为拥有科技厅认定的自治区工程技术研究中心的单位；（4）人才小高地建设单位为人力资源和社会保障厅审批的自治区人才小高地建设单位。一、项目基本信息项目名称产学研联合（）1是2否创新类型（多选）1原始创新2集成创新3引进消化吸收再创新合作形式（多选）1国外(境外)合作2区外合作3区内合作4自主研发所处阶段（多选）1小试阶段2中试阶段3应用阶段项目总体目标（限500字以内）项目主要内容（限500字以内）项目考核指标（限500字以内）项目主要内容关键词（用分号分开，最多5个）项目的年度目标年度目标内容二、申报单位信息申报单位1单位名称组织机构代码法人代表姓名单位地址邮编单位联系人联系电话手机传真电子邮箱主管单位名称隶属关系（）1中央部委属2自治区属3设地市属4县(市、城区)属9其他单位类别（）11科研院所12高等院校13其他事业单位21高新技术企业22由科研院所转制而成的企业23其他企业31党政机关32社会团体90其他单位企业登记注册类型与类别（）11国有企业12集体企业13股份合作企业14联营企业15有限责任公司16股份有限公司17私营企业20港澳台商投资企业30外商投资企业90其他企业（）A内资独资企业B内资控股企业C其他企业单位归属（）1高新（园）区单位2重点实验室单位3工程技术研究中心单位4人才小高地建设单位单位人员情况职工总数（人）技术人员（人）高级职称（人）中级职称（人）单位开户名称开户银行银行账号（注：申报单位超过1个时，请自行增加表格）三、预期成果及经济效益（一）预期成果成果形式数量成果形式数量成果形式数量申请专利(项)发明专利工业新产品（个）试验基地(个)实用新型专利农业新品种(个)举办培训班(次)制定技术标准(个)国际标准新技术（工艺、方法、模式）(项)参加培训人数(人次)国家标准(种)培养博士后(人)行业标准新装置(装备)(套)培养博士(人)地方标准生产线(条)培养硕士(人)企业标准中试线(条)申请登记计算机软件(套)科技信息服务平台（个）引进技术（项）研发平台（个）研究报告（篇）集成应用技术（项）示范点(个)（二）预期经济效益年新增产值（万元）年新增利税（万元）年出口创汇（万美元）四、经费预算（一）项目经费来源预算(万元)合计申请自治区科技经费市县财政

科技经费其他政府经费单位自筹其他是否选择后补助方式（二）项目经费开支预算（万元）科目合计申请自治区科技经费其余

经费用途说明(一)直接费用设备费材料费测试化验加工费燃料及动力费差旅费、会议费、国际合作与交流费出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费其他支出(二)间接费用绩效支出其他费用合计五、知识产权现状（一）申报单位拥有知识产权状况专利申请总数（件）专利授权总数（件）发明（件）实用新型（件）软件版权(项)申请授权申请授权申报单位其中：近三年（二）申报单位及合作单位拥有本项目相关技术知识产权状况专利申请总数（件）专利授权总数（件）发明（件）实用新型（件）软件版权(项)申请授权申请授权（三）其他知识产权现状说明（限200字以内）六、项目组成员信息（一）项目负责人序号姓名性别身份证号码年龄学历职称工作单位（全称）从事专业课题分工为本课题工作的时间（%）签字（二）主要研究开发人员七、其他需说明的事项（一）项目负责人近五年内承担国家、自治区科技计划项目（课题）完成情况合同（任务书）编号项目（课题）名称项目（课题）来源资助经费（万元）约定完成时间结题情况*（二）本申报项目已获得的政府财政等支持情况*注明：结题情况请按“已结题”或“未结题”两种情况填写。若已提交结题材料但未完成结题流程，按“未结题”填写。八、申报单位承诺及推荐意见本项目申报书的编制是在认真阅读理解《自治区创新驱动发展专项资金管理办法(试行)》、《科技重大专项管理办法（试行）》及《申报指南》基础上，按程序和规定编制的。本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已遵照国家相关法律法规进行了保密审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。公章年月日九、管理部门审核推荐意见县(市、区)科技局审核推荐意见：公章年月日设区市科技局、自治区主管部门或高校科技处审核推荐意见：公章年月日附件：4-1.科技重大专项可行性报告提纲4-2.科技重大专项申报附件清单

创新驱动发展专项（科技重大专项）可行性报告提纲第一部分立项依据第二部分研究内容及目标一、拟解决的关键科技问题二、总体目标及考核指标三、研究内容、研究方法及技术路线（一）主要研究内容（二）研究方法（三）技术路线四、项目任务(课题)分解方案（需说明课题设置的思路、各课题间的有机联系以及与项目预期目标的关系；各课题的名称、主要研究内容和目标、承担单位和经费分配比例等）任务（课题）1：xxxxx研究目标：主要研究内容：拟解决的重大科学问题或关键技术：考核指标：承担单位：经费分配比例等任务（课题）2：xxxxx五、主要预期创新点和先进性（围绕基础前沿、共性关键技术或应用等层面，简述项目预期的主要创新点和先进性）六、预期经济社会效益（项目的科学、技术、产业预期指标及社会、经济效益）第三部分申报单位研究基础一、申报单位的已有工作基础、研究成果、研究队伍等（一）申报单位在该研究方向的前期任务承担情况、相关研究成果（应说明前期任务取得的主要成果、指标及效果）（二）负责人（首席专家）及项目主要骨干人员的科研水平及主要成果（包括工作简历、主要学术业绩、近五年主持的与申请项目相关的各类科技计划项目情况，奖励、论文、专利等重点成果取得情况）（三）申报单位相关科研条件支撑状况（包括实验平台、大型仪器设备、重点实验室、工程（技术）中心等研究基地情况）第四部分进度安排（包括项目主要研究任务的研发进度、年度及重点节点安排、中期目标等。）第五部分组织实施、保障措施及风险分析一、组织实施机制（包括项目及分任务（课题）的内部组织管理方式、协调机制等）二、保障措施（项目实施的外部政策、组织和资源支撑条件）三、风险分析及对策（包括潜在的技术风险、市场风险、政策风险，实施过程中的制约因素等，以及相应对策措施）第六部分经费预算一、经费预算科目名称合计专项经费自筹经费一、经费支出（一）直接费用1.设备费2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅费6.会议费7.国际合作交流费8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费9.劳务费10.专家咨询费11.其他支出（二）间接费用其中：绩效支出二、经费来源（一）申请从专项经费获得的资助/（二）自筹经费来源/1、其他财政经费拨款/2、单位自筹经费/二、预算说明以下两项是从科目和任务两个角度对经费预算进行说明，两项各自的总计应平衡。（一）对各科目支出的主要用途、与课题研究的相关性及测算方法、测算依据进行详细分析说明。（未对支出进行分析说明的，一般不予核定预算）1.直接经费（1）设备费（2）材料费（3）测试化验加工费（4）燃料动力费（5）差旅费（6）会议费（7）国际合作交流费（8）出版/文献/信息传播/知识产权事务费（9）劳务费（10）专家咨询费（11）其他支出2.间接费用其中：绩效支出（二）课题的主要研究内容、任务设置，以及经费预算的需求、测算方法、测算依据等相关说明。1.研究任务一2.研究任务二3.研究任务三4.研究任务四5.研究任务五第七部分申报单位意见(项目申报单位（含课题）根据有关规定对项目申报人员资格、研究条件及项目申请书各项内容的真实性进行审核，并签字盖章。)申报单位：年月日第八部分承诺书推荐项目首席专家和课题负责人需要分别签署申报承诺书，格式如下：本人承诺：作为推荐项目首席专家（课题负责人）参与科技重大专项×××项目的申报，符合有关推荐项目首席专家（或课题负责人）的申报要求和条件，申请书中有关本人信息真实可靠。承诺人：年月日第九部分附件在本部分，请仅附上申报指南所要求的相关证明材料或文件。

附件4-2：创新驱动发展专项（科技重大专项）附件清单序号附件名称说明数量1科研项目立项查新报告（原件）属于科技攻关、新产品试制项目须提供，由国家或科技查新机构出具。12联合申报合作协议书（原件）多个单位联合申报的项目须提供，明确各申报单位在项目中的分工、责任、权利、利益（如知识产权等）分享、科技经费分配比例及匹配资金投入比例等。13项目匹配资金承诺书（原件）有匹配资金的项目须提供。142017年度审计报告或2017年度财务报表所有项目承担单位须提供2017年度审计报告（企业），2017年度财务报表（事业单位）15与国内或国外