颈椎病诊断及治疗

颈椎病定义

颈椎病是指颈椎间盘退行性变，是颈椎间盘突出、骨质增生以及颈部软组织损伤等原因引起脊柱内外平衡失调、刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生一系列症状。患病率颈椎病是国际性多发病，其发病率占成人的60％，在某些职业中甚至高达90％以上，尤以长期从事会计、缝纫、操作电脑、伏案工作者和司机多见，以40-60岁为高发年龄，近年来，呈现不断增长和年轻化趋势。病因颈椎处于一个十分特殊的位置，位于较为固定的胸椎和极为灵活的头颅之间，为各种应力的集中处，因而易于发生外伤、劳损和变性而导致颈椎病的发生。1.不良的习惯和姿势人体的姿势受到三个主要因素的影响：一是遗传，二是疾病，三是习惯。正常状态下，颈椎的生理前凸是维持椎管内、外动态平衡的基本条件，长期的某个姿势易引起颈椎后方的肌群与韧带疲劳，长此以往将损伤颈椎的形态和椎管内外的软组织。

2.长时间的颠簸汽车司机在颈椎病和腰椎间盘突出症的病人中占很大比例。经常处于精神高度集中的状态，颈椎便经常处于强迫姿势之下，长期的慢性劳损便积累起颈椎的各种病变。挥鞭样损伤3.慢性劳损慢性积累性损伤是颈椎病的根本原因。在日常生活中，颈椎要完成静力学和动力学平衡的两项重任。静力学平衡是指维持头颈正常姿势、站立和坐卧等。动力学平衡是指颈部活动时如何平衡压力、拉力、剪力等。长期维持某一个姿势，包括工作、生活、学习和劳动的姿势在内，都会引起颈部肌、腱、韧带、骨关节组织的劳损，直接或间接的损伤椎间盘、韧带、关节囊、椎间关节产生变性、挛缩等改变。4.外伤轻重外伤均可导致颈部组织的改变。5.先天性异常骨关节的畸形，如吻合椎、分裂椎、脊椎裂等畸形会影响颈椎的形态、应力等改变而导致颈椎病。如发育性椎管狭窄，虽然可一辈子相安无事，但一旦有干扰，如椎间盘突出、黄韧带肥厚等就可能发作而表现出严重症状。病理1.力平衡失调（软组织改变）：颈椎活动度大，并支持头颅，每时每刻都在运动以变换姿势，当肌疲劳而不能适应其负荷时，则只有韧带负担其支撑作用，因此，在异常高应力状态下的韧带将发生变性，软组织内部的血管被挤压而缺血，导致肌纤维的部分撕裂，出血，最后机化，形成疤痕、粘连、挛缩，最后形成骨质增生。同时这种应力变化及软组织的痉挛，必然引起骨结构的改变：如寰枢关节错位，椎体移位（失稳）。2.椎间盘的改变：颈椎椎体小，椎间盘比椎体还小。故椎间盘的单位受力面积较胸腰椎的受力为大。尤其是C4/5、C5/6节段是全身活动最多的部位，是颈椎曲度的顶点，也是颈椎唇状增生最多发的部位。

3.颈椎关节的改变：颈椎关节有五个关节组成：两个关节突关节，两个钩椎关节和椎间关节（椎间盘）。关节突关节增生可压迫刺激神经根；钩椎关节一方面有保护作用，将椎间盘与椎间孔隔开，防止椎间盘向侧方突出，另一方面如增生，尤其是横向增生，可压迫侧方的椎动脉、刺激交感神经和后方的神经根，引起相应症状。4.椎管、椎间管及其填充物的病变：5.椎动脉的改变：椎动脉的口径小于5毫米，是脑内供血重要的侧副循环。1.压迫：椎动脉起始部变异、颈部畸形、钩椎关节骨赘、颈肌痉挛、筋膜挛缩压迫或异常弯曲成角等。2.刺激：椎动脉周围缠绕着丰富的交感神经，当其受激惹时可引起血管痉挛而产生相应的症状。6.脊髓和神经的改变：椎间盘突出、钩椎关节和关节突关节增生、黄韧带肥厚均可压迫脊髓和神经产生相应症状。临床表现与诊断1.软组织型（颈型）：颈部软组织对头的稳定性、灵活性有很大的作用，头的频繁活动，使颈部软组织容易发生病变。此类型最多见，约占颈椎病的40％。主要表现为颈僵、肩背酸板、疼痛和活动受限落枕的反复发作。颈项部可查出明显的压痛点。某些慢性病程者，尚可有头部转动时发出异响的主诉。上颈部软组织病变可引起头枕部疼痛、眩晕等椎动脉型表现。2.神经根表现（神经根型）：压迫前根，表现为肌张力减退、肌萎缩；压迫后根，表现为感觉障碍。临床多为两者并存。其表现为根性痛和麻木，放射至前臂、手和手指。压顶试验、臂丛神经牵拉试验阳性。C3、4以上病变：C2、C3、C4神经根受累时，颈部痛、后枕部疼痛、枕大神经有压痛，枕部皮肤有感觉障碍。C4/5椎间盘：C5神经根受累，除颈项部疼痛外，尚有经肩顶至上臂外侧和前臂侧至腕部的放射性疼痛和麻木，但无手部感觉障碍。C5/6椎间盘：C6神经根受累，病人感有和C4/5病变相同的疼痛和麻木，并放射至拇指和食指。前臂桡侧及拇指有感觉障碍，肱二头肌肌力下降，反射下降或消失。肩胛内上缘及颈5/6棘突旁常有压痛。颈7神经根受压迫的表现：痛区位于肩胛内缘中部和胸大肌、前臂背侧；食中指感觉异常；肱三头肌力减退。颈8神经根受压迫的表现:痛区位于臂和臂内侧、前臂尺侧；环小指感觉异常；手内在肌力减弱。

神经根椎间隙痛区牵涉痛感觉异常肌力减退反射改变

C5C4/5颈下及肩上肩和上臂手指无肩部二头肌

C6C5/6肩及肩胛内缘前臂桡侧拇指二头肌肱桡肌和腕伸肌二头肌

C7C6/7肩胛内缘中部和胸大肌前臂背侧食指和中指三头肌三头肌

C8C7/T1臂和臂内侧前臂尺侧环指和小指手内在肌正常定位诊断：五肩、六肘、七腕、八指。六拇、七中、八环小。前面数字表示受累的神经根，后面的字表示该神经发生病变后产生痛麻的主要部位。以上所述为单一椎间隙病变引起单一神经根受压的临床表现。而颈椎病常是多个节段复合病变，所以临床表现要比单一病变复杂，但总会有病变较突出的节段，其神经根受压的临床表现当更突出。3.脊髓表现（脊髓型）：主要特征为锥体束征阳性。1.感觉障碍（麻木感、束带感）：先从下肢双侧或单侧发麻、发沉，躯干部第二或第四肋以下感觉障碍，胸腰部束带感，很少有根性串痛，但可有头晕、头痛、半身出汗等现象。2.运动障碍：行走困难，下肢无力，跛行，易跌倒，有的不能跑，也有的只能跑而不能走。3.四肢麻木无力，立体辨别感觉障碍：尤其是颈后仰时四肢发麻，精细动作无法完成，位置觉障碍。4.出现病理反射和肌萎缩。5.二便障碍4.椎动脉表现（椎动脉型）：1.脑供血不足的症状：头晕、头痛、记忆力减退、视力下降或模糊、眼前飞物、眼运动障碍。基底动脉综合征：发音不清或失语（运动性失语症）吞咽困难、肢体瘫痪、深感觉缺失性运动失调（踏棉感）。2.迷路症状：耳鸣、听力减退。3.前庭症状：眩晕、恶心、呕吐同时有平衡障碍、共济失调。5.交感神经表现（交感神经型）：心动过速、过缓、心前区胸闷、胸痛（假性心绞痛）、半身发凉、多汗、无汗、怕冷感、局部温度低等。6.椎体前器官表现（食管型）：见于椎间盘前突出，表现为咽部异物感，吞咽困难，声音嘶哑、呃逆，叹息样呼吸等，系食道、喉返神经、膈神经等受到牵拉、挤压等所致。7.后纵韧带骨化型：多与老年性特发性骨肥厚症并存。鉴别诊断1.脊髓空洞症：症状与中央型脊髓受压相似，好发年轻人，痛温觉消失，触觉存在，呈感觉分离现象（具有特殊诊断价值）特异性诊断（温痛觉减退或消失，其部位绝对不称）CT可见脊髓空洞。2.肌萎缩性侧索硬化症：与脊髓侧索受压症相似，先出现两手明显肌萎缩，后不能曲肘抬肩，由手向近端发展，然后出现下肢肌萎缩，无力，无感觉障碍，下肢可痉挛和出现病理反射，舌肌萎缩可说话不清，呼吸道梗塞。特异性诊断（脊髓造影无梗塞，畅通，上肢无病理反射。）3.脊髓肿瘤：压迫脊髓的症状，进行性由下一个肢体发展至四肢，感觉运动障碍同时出现，进展快。特异诊断（X线可见椎间孔扩大，椎体或椎弓根破坏，脑脊液蛋白升高）。4.胸廓出口综合症：表现为上肢麻木疼痛，臂丛和锁骨上动静脉在胸廓上口和胸小肌喙突止点处受压，上肢麻痛肿胀，桡动脉搏动减弱。X线显示第七肋横突增多或有颈肋。5.美尼尔氏综合症：表现为剧烈眩晕伴恶心呕吐，同时有耳蜗症状严重耳鸣耳聋和规律性水平眼颤，眼颤与眩晕同消长。特异性诊断（发作性和复发性，神经系统检查无异常）。6.心绞痛：胸骨后疼痛，短暂而具恐怖性。心电图可诊断。7.神经官能症：症状繁多，多与情绪有关。无神经根和脊髓受压症状等神经定位症状。诊断：颈椎病（脊髓型）主诉：右手麻木7个月，双下肢无力、行走不稳2个月。现病史：患者约7个月前无明显诱因出现右手尺侧三个手指麻木，并逐渐出现右手僵硬，无法紧握，右肩部疼痛，行针灸、牵引治疗后效果差，2个月前出现左下肢无力、行走不稳，左下肢皮肤痛温觉减退，至东莞康华医院行颈椎MRI检查，诊断为：”脊髓型颈椎病“，建议手术治疗，病人惧怕手术未行治疗，约1约前出现左手指尺侧四个手指麻木及右下肢无力感，今来我院就诊，患者自发病以来饮食、睡眠可，体重未见明显下降。专科查体：颈部活动度可，双侧枕大、C2、3、4后结节，斜方肌、冈下肌压痛，肱三头肌、肱二头肌反射L+++R+++霍夫曼征L+R+膝腱反射L+++R+++踝阵挛L+R+++巴彬斯基征L+R+奥本海姆征L+R+右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧Ⅴ级左侧下肢皮肤痛、温、触觉减退，左侧腰部皮肤感觉障碍，髌阵挛L—R++。辅助检查：颈椎MRI示：颈椎级间盘退行性变，黄韧带增厚，C3/4.C4/5椎间盘突出，C5/6椎间盘向后偏右脱出，相应水平脊髓受压变形。1.前弓前结节2.寰椎后结节3.颈2棘突4.椎间关节5.颈7棘突6.椎间隙123456颈椎曲度的测量：A线：C2齿状突后上缘与C7后下缘连线B线：沿颈椎各椎体后缘画一弧线C线：在AB两线的最宽处画一A线的垂直线（正常为12+5毫米）C为0时为变直，为负值时为反弓。正常枢椎两侧上关节面应对称，其延长线相交于齿状突中轴线上

术前双斜位术前正侧位术前功能位诊断：颈椎病（混合型）主诉：颈、右肩部痛10+年，加重3个月。现病史：患者10年前无明显诱因出现颈、右肩部疼痛不适，呈间歇性，并时有头痛、头晕，无恶心、呕吐及上肢放射痛，由以劳累及天气变化时症状明显，在当地医院就诊，给与针灸、理疗治疗症状缓解，但反复发作。3个月前病人颈及右肩部疼痛加重，呈持续性，如针刺、刀割样感，右上肢不能上举及完成梳头动作，夜间痛明显，影响日常生活，经贴膏药治疗无效，并渐加重，来诊。自发病以来无大小便异常情况。专科查体：颈部活动受限，前屈30后伸30侧屈30，双侧枕大、下项线压痛，C3/4.4/5。5/6棘间、双侧小关节压痛，右侧肩峰、喙突、三角肌、肩胛骨内侧缘压痛，臂丛牵拉试验阴性。辅助检查：颈椎CT示：C3/4.4/5.6/7椎间盘突出，硬膜囊受压。1.颈椎失稳2.唇样增生3.椎间隙变窄123C3/4术前C4/5术前C4/5术前术前正侧位术前功能位C2/3术前C3/4术前C3/4术前C4/5术前C4/5术前C5/6术前C5/6术前诊断：颈椎病（神经根型）主诉：颈部及右上肢疼痛3个月。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现颈部及右上肢放射性疼痛，由肩部向右肘关节放射，症状呈间歇性发作，于劳累后疼痛加重，休息后可减轻，无头晕、头痛，无视物模糊，无行走不稳，在当地医院就诊诊断为“颈椎病”行外用膏药