2024年医保管理工作制度范例（二篇）

第1页共1页2024年医保管理工作制度范例1、我院将严格按照与社保局签订的《协议》内容，执行基本医疗保险的各项政策与规定，确保政策的准确实施。2、为有效管理医保工作，我院已正式成立“医药费用管理领导小组”，并指派专人负责，以保障医保病人的就医住院需求得到满足。3、医保负责人将积极、准时地参与社保局组织的各类业务会议及培训活动，及时学习并掌握相关政策，同时向病人进行宣传解释工作。对于任何违反医疗保险管理的行为，将坚决、及时地予以纠正。4、在参保人员就医过程中，我院将严格进行身份核对与证件验证，以确保医保病人就医的真实性。5、为确保医保工作的顺利进行，我院已安排专人负责管理医保病人，并采用专用电脑进行记帐收费，以杜绝差错的发生。6、对于医保病人的入院与出院，我院将严格掌握指征与标准，避免小病大治或延长住院时间的情况发生，以保障国家财产不受损失。7、对于外伤病人，我院将要求医保办人员及时按照社保局的规定向社保局报告，以防止超范围或不符合报销条件的病人进行报销。8、我院将严格管理医保病人的诊疗项目，严禁将非医保人员的医疗费用记入基本医疗保险帐户内。9、对于所有医保住院病人，我院将严格按照医生处方进行记帐，对于自费药物和项目将事先向病人进行告知。同时，严禁出现开甲药拿乙药等不规范行为。2024年医保管理工作制度范例（二）根据社保局关于医疗保险管理与医疗管理的文件精神，结合本院实际情况，特此制定医院医疗保险工作的相关规定：一、严格病人身份核验1.参保人员就诊时，必须仔细核对医疗保险手册，确保就诊者身份与手册信息一致。2.若发现就诊者身份与手册不符，应明确告知其不得以医保手册上身份进行开药、诊疗，坚决防止冒用或借用医保身份的行为。3.对于车祸、斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等特定情况，患者不享受医保及合作医疗政策待遇。对无法明确外伤性质、原因者，不得直接使用医疗保险卡办理住院登记。门急诊医生需如实记录病史，严禁虚假记录。二、明确告知义务住院病人需在规定时间（____小时）内，将医疗卡及相关证件提交至住院收费室或急诊收费室，并转交病区。三、严格执行医保目录1.必须严格遵守《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不得超出医保限定支付范围进行用药、诊疗。2.提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施时，需事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。否则，因此引发的投诉等问题，由相关责任人自行处理。四、规范处方管理1.依据《处方管理办法》的相关规定，每张处方药品种类不得超过____种（西药和中成药可分别开具）。2.门诊配药量应合理控制，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日量。住院病人需在口服药物用完后方可开具第二瓶药，否则按医保超量处理。3.严格掌握用药适应症，出院带药需为治疗性药品，一般不超过____日量。五、严格审批流程对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的前提下，必须经医院审批同意后方可使用医保支付。否则，一律自费，并做好病人告知工作。六、规范病历书写参保病人的门诊及住院病历必须规范、客观、真实、准确、及时、完整地记录。对于意外伤害病人，需在门急诊病历和住院病程记录中如实记录伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药与检查医院医保目录内药品备药率需达到规定标准（西药____%、中成药____%），以控制自费药使用。住院病人需重复检查时，必须有明确的原因分析记录。八、严格出入院标准严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或将门诊治疗、检查病人作住院处理。住院病历内容必须规范完整，如因住院医嘱不全导致医保拒付款项，由科室、诊疗组及相关责任医生承担全部责任。九、规范收费与计费严格按照规定进行收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长需高度重视，确保及时计费并避免重复收费和出院当天补记材料费等不当行为。费用记帐必须与病历医嘱相符。因乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款项由科室、诊疗组及相关责任医生、护士承担。十、加强医保政策学习全体医生需通过各种渠道充分了解医疗保险相关政策。医院将定期对医保工作进行检查公示，并组织学习最新医保政策和文件。十一、保障医保系统正常运行妥善维护管理中心提