087.咳嗽与咳痰的诊断与治疗

咳嗽与咳痰的诊断与治疗演讲人2024-08-09目录01.概念03.病因、临床表现05.治疗02.发生机制04.发热的问诊要点06.发热的急诊处理引起咳嗽的疾病你能想起几种？概念01概念1.咳嗽（cough）是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。2.咳痰（expectoration）痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。通过咳嗽将气管、支气管分泌物/异物或肺泡内的渗出液排出口腔。同时，咳嗽也有不利的一面：使呼吸道内感染扩散；剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、甚至诱发自发性气胸。发生机制02发生机制咳嗽动作：深吸气后，声门关闭，借以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音发生机制咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等感受区延髓咳嗽中枢运动神经：喉下神经、膈神经、延髓神经咽肌、膈肌和其他呼吸肌运动咳嗽动作咳痰是一种病态现象。发生机制呼吸道发生炎症粘膜充血、水肿，粘液分泌增多，毛细血管通透性增加，浆液渗出含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的渗出物与粘液、吸入的尘埃和某些组织破坏物等混合而成痰呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体病因03病因呼吸道疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素其他因素所致慢性咳嗽1、呼吸道疾病

鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽，肺泡内有分泌物、渗出物或漏出物等进入小支气管即可引起咳嗽和咳痰，化学刺激物刺激分布于肺的纤维末梢亦可引起咳嗽，如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管结核及各种物理（包括异物）化学、过敏因素刺激气管、支气管可引起咳嗽和（或）咳痰，肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因病因2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸、胸腔穿刺病因3、心血管疾病：二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭

肺淤血或肺水肿肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物咳嗽右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞病因4、中枢神经因素：

大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射。如皮肤受冷刺激或三叉神经分布的鼻粘膜及舌咽神经支配的咽峡部粘膜受刺激，可反射性引起咳嗽。

脑炎膜炎时也可出现咳嗽。

人们还可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。病因5、其他因素：服用血管紧张素转换酶抑制剂胃食管反流病鼻后滴流综合征习惯性咳嗽心理性咳嗽（癔症）病因问诊要点04咳嗽是一种反射性防御动作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液称为咳痰。咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素及某些药物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。对于咳嗽和咳痰的病人问诊时需注意询问咳嗽的性质、咳嗽的时间与规律、咳嗽与咳痰的特点、伴随症状及相关既往其他病史和诊疗经过。问诊要点发病性别与年龄起病急缓及病程长短咳嗽发生时间咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽伴随症状问诊要点1、发病性别与年龄儿童呛咳的主要原因--异物吸入或支气管淋巴结肿大青壮年—肺结核、支气管扩张、哮喘；青年女性—支气管结核、支气管腺瘤；老年人：慢性支气管炎、肺气肿、心力衰竭、肺癌及其他肿瘤问诊要点2、起病急缓及病程长短急性咳嗽：时间＜3周亚急性咳嗽：持续3-8周慢性咳嗽：时间＞8周问诊要点急性慢性急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、肺水肿、气胸、胸膜炎等慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌等亚急性感染后咳嗽、上气道咳嗽综合症和咳嗽变异性哮喘等普通感冒、急慢性鼻窦炎、变应性鼻炎等通过鼻分泌物后流和（或）炎症刺激引起的咳嗽。2、起病急缓及病程长短问诊要点2、起病急缓及病程长短突发性咳嗽：吸入刺激性气体或异物淋巴结或肿瘤压迫气管/分叉发作性咳嗽：百日咳、支气管内膜结核、咳嗽变异性哮喘

长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核问诊要点3、咳嗽发生时间晨起咳嗽：慢性支气管炎、支扩等；夜间咳嗽：左心功能不全、哮喘等；进食时咳嗽：食管气管瘘；体位改变时咳嗽：支扩、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤、胸腔积液等；问诊要点4、咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少常见于：急性或慢性咽喉炎、喉癌、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、急性支气管炎初期、胸膜疾病、原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄；湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰常见于：慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎肺脓肿、空洞型肺结核；、

5、咳嗽的音色：咳嗽的声音的特点咳嗽声嘶：声带肿胀/麻痹、肿瘤压迫喉返神经；鸡鸣样咳嗽：连续阵发性巨咳伴有高调吸气回声；百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；

金属音咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌/淋巴肿大/食管；癌直接压迫气管；声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹及全身衰竭、呼吸肌无力、胸腹部手术麻醉过程中；单声咳：干性胸膜炎、大叶性肺炎；问诊要点问诊要点1、咳嗽伴咳痰2、咳嗽伴发热3、咳嗽伴胸痛4、咳嗽伴咯血5、咳嗽伴呼吸困难6、咳嗽伴哮鸣音伴随症状1、咳嗽伴咳痰痰量：增多常见于：支气管扩张、肺脓肿和支气管胸膜瘘且排痰与体位有关；静置后分层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死物质无痰或少痰详见干性咳嗽问诊要点1、咳嗽伴咳痰痰的性质：粘液性痰：急、慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎早期，肺结核等；

浆液性痰：肺水肿；脓性痰：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘；血性痰：肺结核、肺癌、支扩等；问诊要点恶臭痰：厌氧菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎的特征粉红色泡沫样痰：肺水肿的特征黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌感染砖红色胶冻样痰：肺炎克雷伯菌感染痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：真菌感染稀薄浆液性痰中含粉皮样物：包虫病大量浆液泡沫痰：肺泡癌可能问诊要点问诊要点2、咳嗽伴发热伴高热：急性上、下呼吸道感染、肺脓肿、支扩并感染、脓胸；伴低热：肺结核、肺癌、胸部外伤、胸膜炎问诊要点肺炎肺癌其他气胸肺栓塞胸膜炎3、咳嗽伴胸痛问诊要点4、咳嗽伴咯血大咯血：支气管扩张、肺结核（尤其是空洞型）、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄、子宫内膜异位症等；小量咯血：口鼻出血、急性咽炎、急性喉炎、急性支气管炎、肺炎、肺结核、急性左心衰等；问诊要点5、咳嗽伴呼吸困难

喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿及气管或支气管异物等；问诊要点6、咳嗽伴有哮鸣音支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等；支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞局限性分布的吸气性哮鸣音；问诊要点7.杵状指常见于支气管扩张症、肺脓肿、肺癌、脓胸、特发性肺纤维化等。8.呕吐小儿百日咳、气管内异物、肺结核等。9.反流相关症状包括胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等，提示胃食管反流性咳嗽的可能。若存在进食相关性咳嗽则可能性更大。10.鼻炎相关症状如喷嚏、鼻痒、鼻塞、流涕、清喉、咽后壁黏液附着感、鼻后滴流感，提示上气道综合征。11.声嘶见于声带炎症、喉炎、喉结核、喉癌或纵隔肿块压迫、侵及喉返神经治疗05治疗治疗原则：对因治疗对症治疗抗感染、抗病毒、抗结核、抗过敏、强心、放化疗、手术等；祛痰、止咳治疗祛痰药稀释痰液（氯化铵、吐根）溶解痰液裂解粘蛋白（羧甲司坦）断裂酸性蛋白纤维（氨溴索）酶制剂（糜蛋白酶）表面活性剂（泰罗沙伯）促排剂（标桃、桉柠蒎）治疗镇咳药中枢性（延髓）可待因、喷托维林外周性局部麻醉（苯佐那酯）消除气道炎症（莫吉司坦）解除支气管痉挛（苯丙哌林）镇咳（甘草流浸膏）咳嗽是一种反射性防御动作，但是也有不利的一面，借助咳嗽排出痰液称为咳痰。咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素及某些药物及心理因素等也可引起咳嗽和（或）咳痰。对于咳嗽和咳痰的病人问诊时需注意询问咳嗽的性质、咳嗽的时间与规律、咳嗽与咳痰的特点、伴随症状及相关既往其他病史和诊疗经过。[病例介绍]男性，50岁，因“咳嗽、咳痰1周”来院就诊。作为接诊医生，你会怎样进行问诊?[问诊要点]1.咳嗽与咳癌的诱因问诊时应注意询问咳嗽咳痰前有无受凉、淋雨、醉酒、接触冷空气、运动等诱因。如受凉、淋雨、醉酒等易诱发肺炎;如接触过敏原、烟雾、冷空气、运动等诱发，提示哮喘的可能。2.咳嗽的特点问诊应注意咳嗽出现及持续的时间与规律、咳嗽的性质、咳嗽的音调、伴随症状及缓解的办法等。[问诊要点]3.咳痰的性状、颜色、气味与咳痰量4.诊疗经过是否进行过胸部影像学检查，是否进行过血常规、痰细菌学、支气管镜等检查;是否使用过抗生素、止咳化痰药等治疗，效果如何。5.和咳嗽、咳癌相关的既往病史问诊时应询问与咳嗽、咳痰可能相关的病史。诊断流程06诊断流程一、急性咳嗽