感知与认知功能评定（康复评定课件）

感觉功能评定——概述1感觉定义2感觉分类34节段性支配感觉传导10床男,

25

岁。因车祸致右臂部肿痛、活动受限

3

d收治住院。查体见右臂畸形,

中段可及骨擦感及异常活动,

前臂背侧及虎口区皮肤感觉减退(麻木)

,

右腕不能背伸呈垂腕畸形。15床患者，李xx，男，36岁，十米高台坠落后双下肢不能活动十小时，CT检查示：L1椎体爆裂性骨折，脊髓损伤。在骨科行椎管减压、钢针内固定术。术后2周余因双下肢运动、感觉障碍，转来康复科。先看病例。。。。感觉障碍1感觉定义内外环境的变化或刺激感受器感觉器官神经冲动神经传导通路感觉人脑对直接作用于感受器的客观事物的个别属性的反应1感觉定义﹡内外环境的刺激﹡感受器、感觉器官﹡神经结构以上三环节缺一不可感觉类型感受器名称感觉类型感受器名称视觉视杆和视锥细胞关节位置和运动觉神经末梢听觉螺旋器内毛细胞肌肉长度肌梭内神经末梢嗅觉嗅神经元肌肉张力腱梭内神经末梢味觉味感受细胞动脉血压神经末梢旋转加速度壶腹嵴毛细胞肺扩张神经末梢直线加速度椭圆囊和球囊毛细胞头部血液温度下丘脑某些神经元触－压觉神经末梢动脉氧分压神经末梢热觉神经末梢脑脊液pH值延髓腹外侧面感受器冷觉神经末梢血浆葡萄糖下丘脑某些细胞痛觉游离神经末梢血浆渗透压下丘脑前部某些细胞人体主要感觉类型和相应感受器2感觉分类躯体感觉深感觉浅感觉复合感觉特殊感觉视觉 听觉嗅觉 味觉平衡觉内脏感觉心血管腺体腹腔内脏2感觉分类——躯体感觉浅感觉深感觉复合感觉由脊神经和颅神经在皮肤黏膜的分支传导的浅层感觉由脊神经和颅神经在肌肉、肌腱、关节的分支传导的深层感觉由大脑皮层顶叶对深浅感觉综合分析后形成的复合感觉►触觉►痛觉►温度觉►位置觉►运动觉►震动觉►两点辨别觉►定位觉►实体觉►图形觉►重量识别觉►材质识别觉3感觉传导内外环境刺激大脑皮质感觉发出 信息指令 整合传出神经脑干脊髓效应器中枢神经系统脊髓脑干运动感受器

传入神经上行传导通

路下行传导通路神经传导通路3感觉传导感受器脊神经节周围突 中枢突交叉第二级神经元大脑皮质相应功能区第三级神经元内囊后肢一般由三级神经元组成第二级神经元轴突多发生交叉交叉以下损伤，同侧感觉障碍交叉以上损伤，对侧感觉障碍Ascending(Sensory)

Pathways3感觉传导深感觉传导通路（意识、非意识）意识性非意识性痛-温度和粗略触觉传导通路（头面部、躯干）视觉传导通路（自学）听觉传导通路（自学）平衡觉传导通路（自学）嗅觉传导通路

（自学）3感觉传导薄束核楔束核丘脑中央辐射背侧丘脑腹后外侧核T4脊神经节内侧丘系延髓楔束薄束脊髓小脑后束脊髓小脑前束胸核脊神经节——深感觉传导通路

意识性：传至大脑皮质引起躯干四肢的意识性感觉非意识性：传至小脑，调节肌张力和协调功能维持肢体的姿势和平衡3感觉传导脊神经节脊髓灰质后角脊髓丘脑侧束

脊髓丘脑前束脊髓丘系背侧丘脑腹后外侧核——痛、温觉和粗触觉传导通路丘脑中央辐射三叉神经脊束三叉丘系2 三叉神经脊束核丘脑中央辐射3 丘脑腹后内侧核头面部2 三叉神经脑桥核1 三叉神经节四肢、躯干3感觉传导传导路深感觉传导路浅感觉传导路第1级神经元位置脊神经节脊神经节第2级神经元位置薄束核、楔束核脊髓后角第3级神经元位置背侧丘脑背侧丘脑纤维交叉位置脑干延髓脊髓深浅感觉传导途径对照3感觉传导交叉（先交叉后上行）交叉T5T4

（延髓）深浅感觉传导途径比较4节段性支配感觉功能评定—感觉障碍分类我手和脚发麻我整个手臂麻木我背上有蚂蚁在爬的感觉我右半边身体没有知觉我全身上下东痛西痛。。。感觉障碍1感觉障碍分类2按性质分类3目录按部位分类1感觉障碍分类感觉障碍分类按部位分按性质分抑制性症状刺激性症状皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围神经型感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常感觉错位疼痛感觉缺失感觉减退2按性质分类我这里没有感觉了！！——意识清楚的情况下对刺激不能感知感觉缺失感觉减退触觉缺失痛觉缺失温度觉缺失深感觉缺失分离性感觉障碍一、抑制性症状2按性质分类这里木呼呼，要使劲掐才有感觉——感觉刺激阈升高，只有较强的刺激才能感知。感觉缺失感觉减退一、抑制性症状hypoesthesia2按性质分我疼得受不了了！！感觉过敏

——轻微刺激引起强烈感觉感觉倒错感觉过度感觉异常感觉错位疼痛二、刺激性症状hyperesthesia2按性质分热的！！冷的！！感觉过敏感觉倒错——对外界刺激产生与正常人不同性质的或相反的异常感觉感觉过度感觉异常感觉错位疼痛二、刺激性症状dysesthesia2按性质分见于丘脑和周围神经损伤——感觉的刺激阈增高，有5个特点：①潜伏期长;②感受性降低，兴奋阈增高③刺激呈暴发性④扩散性⑤后作用表现感觉倒错感觉过度感觉异常感觉错位疼痛二、刺激性症状感觉过敏hyperpathia2按性质分针刺感、蚁走感、放电感、束带！！感觉过度感觉异常

——没有外界刺激而自发的感觉整个感觉错位

感觉通路的任何病灶刺激都可引发疼痛二、刺激性症状感觉过敏感觉倒错paresthesia2按性质分右边——刺激一侧，产生对侧肢体相应部位刺激感受，常见于右侧壳核及颈髓前外侧索损害感觉异常感觉错位疼痛二、刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度alloesthesia2按性质分——一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着对现有的或潜在的组织损伤所引起的情绪反应

整个感觉通路的任何病灶刺激都可引发疼痛感觉异常感觉错位疼痛二、刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度pain3按部位分皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型3按部位分皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型末梢型神经根型后根型3按部位分横贯型半切型同深无对浅无皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型交叉性感觉障碍分离性感觉障碍完全性感觉障碍3按部位分脑桥和中脑损害延髓背外侧部损Wallenberg综合征交叉性感觉障碍延髓旁正中部病变损伤内侧丘系分离性感觉障碍对侧肢体深感觉障碍，无痛、温度觉障碍皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型偏身感觉障碍3按部位分偏身感觉障碍丘脑痛感觉过敏或倒错丘脑痛皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型3按部位分“三偏征”偏身感觉障碍偏？、偏？皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型3按部位分皮质型内囊型丘脑型脑干型脊髓型周围型局限性感觉性癫痫复合感觉障碍感觉忽略考一考：感觉障碍类型——请对号入座感觉功能评定—躯体感觉检查1评定目的2评定流程34注意事项评定内容1评定目的★有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度★进行病变的定位诊断，并进一步寻找病因★在感觉反馈减少的情况下，测定其对运动和功能的影响★帮助提供保护措施，预防继发性损害★帮助制定感觉训练和治疗计划和方案2评定流程介绍沟通遮蔽双眼给予刺激观察询问结果记录★意识清醒查感觉★操作之前要沟通。★遮蔽双眼要牢记★由浅入深再复合，★从好到坏两比较★从上到下循节段★询问：感觉有没有？★痛痒麻震辩得清★结果及时入图表。2评定流程【适应证】中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。【禁忌证】

意识丧失者。3评定内容3评定内容lighttouch

sense►操作：嘱闭目，棉签轻触患者的皮肤，数所触次数►注意事项每次给予的刺激强度应一致但刺激的速度不能有一定规律按面、颈、上肢、躯干、下肢次序四肢与长轴平行，躯干与肋骨平行——浅感觉检查轻触觉痛觉温度觉3评定内容Pain

sense►操作：►针尖轻刺患者需要检查部位的皮肤，痛或不痛，与健侧比较，指出受刺激部位►注意事项►用力要均匀►麻木——从障碍向正常部位移行►过敏——从正常部位向障碍移行——浅感觉检查轻触觉痛觉温度觉3评定内容►用分别盛有冷水或热水的试管两支，交替随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为2～3sTemperature

sense——浅感觉检查轻触觉痛觉温度觉3评定内容►将其肢体放一定的位置，让患者说出所放的位置；►或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置——深感觉检查位置觉运动觉振动觉Position

sense3评定内容►轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动5°左右►让患者辨别移动的方向位置觉运动觉振动觉——深感觉检查Motion

sense3评定内容震动觉（vibration

sense）►振动的音叉放置骨骼突出处►让患者说出有否感觉振动或持续时间——深感觉检查位置觉运动觉振动觉3评定内容►用棉花签、手指等轻触患者皮肤►由患者指出刺激的部位——皮质复合觉检查皮肤定位觉两点辨别觉实体觉图形觉重量材质识别觉Skinlocalization

sense3评定内容区别一点还是两点刺激的感觉两点须同时刺激，用力相等twopoint

discrimination，TPD——皮质复合觉检查皮肤定位觉两点辨别觉实体觉图形觉重量材质识别觉3评定内容twopoint

discrimination，TPD皮肤定位觉两点辨别觉实体觉图形觉重量材质识别觉——皮质复合觉检查两点辨别觉正常值部位正常值范围口唇2—3mm指尖3一6mm手掌、足底15—20mm手背、足背30mm胫骨前缘40mm背部40一50mmTPD与功能的关系程度数值功能正常<6mm可做上表弦等精细工作尚可6-10m可持小器械（镊子等）差11-15mm可持大的器械（锹、锄）保护性仅有一点感觉持物有困难感觉缺失无任何感觉不能持物3评定内容——皮质复合觉检查皮肤定位觉两点辨别觉实体觉图形觉重量材质识别觉Graphic

sensestereognosis3评定内容——皮质复合觉检查皮肤定位觉两点辨别觉实体觉图形觉重量材质识别觉感觉评定记录方法结果记录感觉功能评定

（一）感觉评定所需的设备设备、物品大头针若干（一端尖利，一端钝）；棉签；4-5件常用物品如钥匙、汤勺、铅笔、硬币等；几块质地不同的布；音叉（128Hz）；一套形状大小相同，重量不同的物品；两支测试管及试管架；多功能叩诊锤等。（二）评定步骤1.向患者介绍检查目的、方法和要求，取得患者的合作。2.检查前进行检查示范。3.遮蔽双眼（或不让看到）。4.先检查健侧再检查患侧。目的是在判断患者理解力的同时，建立患者自身的正常标准用于与患侧进行比较。5.给予感觉刺激后观察患者的反应。患者不能口头表达时，可让其用另一侧肢体进行模仿。6.将检查结果记录在评定表中，或在节段性感觉支配的皮肤分布图中标示。浅感觉1．轻触觉

患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次轻划过，检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。2．痛觉

主要指针刺觉，患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻刺检查部位皮肤。感觉功能的评定方法浅感觉3．压觉

患者闭目，检查者用拇指用力挤压肌肉或肌腱请患者指出感觉。对瘫痪的患者，压觉检查常从有障碍部位到正常的部位。4.温度觉包括冷觉与温觉。患者闭目，冷觉用装有5—10℃的冷水试管，温觉用40一45℃的温水试管。交替接触患者皮肤，嘱患者说出冷或热的感觉。选用的试管口径要小，接触2—3秒为宜，检查时两侧部位要对称。感觉功能的评定方法深感觉检查1.关节觉

是指关节所处的位置（角度）和运动方向的感觉，包括位置觉和运动觉。（1）位置觉

患者闭目，检查者将患者手指、脚趾或一侧肢体被动摆在一个位置上，让患者说出肢体所处的位置，或用另一侧肢体模仿出相同的位置。（2）运动觉患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动5度左右，让患者辨别是否有运动及移动方向（向上、向下），如不明确可加大幅度或测试较大关节，让患者说出肢体运动的方向，或用对侧肢体进行模仿。患肢做4-5次位置的变化，记录准确回答的次数，将检查的次数做为分母，准确地说出或模仿出关节位置的次数做为分子记录(如上肢关节觉4/5)。感觉功能的评定方法2.震动觉

患者闭目，用每秒震动128或256次的音叉置于患者骨突部，请患者指出音叉有无震动和持续时间并作两侧、上下对比。检查时常选择的骨突部位：胸骨，锁骨，肩峰，鹰嘴，尺桡骨茎突，棘突，髂前上棘，股骨粗隆、腓骨小头，内外踝等。感觉功能的评定方法复合感觉大脑皮质(顶叶)对感觉刺激的综合、分析、统一与判断的能力，因此又称为皮层感觉。必须在深、浅感觉均正常时，检查才有意义。1.两点辨别觉患者闭目，用特制的两点辨别尺或双脚规或叩诊锤两尖端，两点分开至一定距离，同时轻触患者皮肤（沿所查区域长轴），两点的压力要一致。让患者回答感觉到的是“一点”或“两点”。若感到两点时，再缩小距离，直至两接触点被感觉为一点为止。测出两点间最小的距离。正常人全身各部位的数值不同，正常值：口唇为2-3mm；指尖为3-6mm；手掌、足底为15-20mm：手背、足背为30mm；胫骨前缘为40mm；背部为40-50mm。感觉功能的评定方法2.图形觉患者闭目，用铅笔或火柴棒在患者皮肤上写数字或画图形(如圆形、方形、三角形等)，询问患者能否感觉并辨认，也应双侧对照。感觉功能的评定方法3.实体觉患者闭目，将日常生活中熟悉的某物品放于患者手中(如火柴盒、刀子、铅笔、橡皮、手表等)。让患者抚摸辨认并说出该物的名称、大小及形状等。先测患侧。两手比较。感觉功能的评定方法4.定位觉患者闭目，检查者用手指或棉签轻触一处皮肤，请患者指出受触部位，然后测量并记录感觉部位与刺激部位的距离。正常误差手部小于3.5mm，躯干部小于1cm。5.重量识别觉给患者有一定重量差别的数种物品，用单手掂量后，比较、判断各物品的轻重。6.材质识别觉患者闭目，分别将棉、毛、丝、橡皮等不同质地的物质放入患者手中，让患者分辨。感觉功能的评定方法将检查的结果按感觉障碍的种类、障碍的程度和范围分别记录在身体感觉分布图上。感觉障碍的程度可按感觉减低、感觉消失、感觉过敏、感觉异常四类分别用虚线、实线、点线、曲线表示，还可根据感觉种类的不同使用不向颜色的笔，如触觉用黑笔，痛觉用蓝笔，温度觉用红笔，本体觉用黄笔等。感觉评定记录方法向受检者介绍检查目的和方法，以取得其充分合作。患者必须意识清晰，认知状况相对良好。注意调整患者的注意力。房间安静，温度适宜。患者保持放松，体位舒适，检查部位暴露。检查时受检者一般闭目，或用东西遮上，以避免主观或暗示作用。在两个测试之间，请患者睁眼，再告诉新的指令。以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激。感觉评定的注意事项疼痛的评定1疼痛的定义和分类目录三23疼痛评定的注意事项疼痛评定的目的和方法

痛感是躯体感觉、情绪、认知以及其他因素相关的一种主观感受。疼痛是一种不愉快的感觉和对实际或潜在的组织损伤刺激所引起的情绪反应。疼痛评定指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价受检者的疼痛强度及性质的方法。疼痛的定义

疼痛在广义上分成三种：伤害性疼痛（Nociceptivepain）、炎症性疼痛（Inflammatorypain）神经病理性痛（Neuropathicpain）自发性疼痛（Spontaneouspain）针刺、灼烧、撕裂、刀割样疼痛；刺激诱发性疼痛（Stimulus-evokedpain）痛觉超敏（Allodynia）和痛觉过敏（Hyperalgesia）疼痛的分类疼痛在时程上分成四种急性疼痛（<30天）慢性疼痛（>6月）亚急性疼痛（30天-6月）再发性急性疼痛（间隔较长时间再度发作）疼痛的分类准确地判定疼痛特征，寻找疼痛与解剖结构之间的联系。确定疼痛对运动功能和日常生活活动能力的影响。为选择最恰当的治疗方法（包括药物）和部位提供依据。用定量的方法判断治疗效果，疼痛的程度和性质变化特点。疼痛评定的目的一般检查了解病史：诱因、部位、性质、程度、时间、变化、缓解因素、与体位的关系、既往史等。观察：接受和未接受检查时的表情、发音、行走步态、坐姿、行为表现等。查体：神经、肌肉、关节功能检查。其他检查：心理评定、影像学、生化、肌电。疼痛评定的方法目测类比（模拟）评分法（VAS）用纸笔的方式或评分尺供检查者使用。在纸上或尺上划10cm长的直线，按cm/mm分度，直线左端表示无痛，右端表示极痛，中间表示中度疼痛。让患者目测后在直线上用手指、笔画或移动评分上游标，在尺的直线上定出某一点，表示疼痛程度。便于前后对比。注意：显示清楚，教会患者，保存记录疼痛评定的方法目测类比（模拟）评分法（VAS）适应证：需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评价的患者。禁忌证：神智不清或感知直线和准确标定能力差或对描述词理解力差者不宜使用疼痛评定的方法压力测痛法给予一定外力作用于人体皮肤，听取受检者反应的方法称为压力测痛法。根据给予受试部位皮肤的压力强度及反应剧烈程度，以判断疼痛的性质与程度。测痛时，先以手按，找准痛点，将压力测痛计的探头平稳对准痛点，逐渐加力下压，直至引起疼痛。记下指针所指刻度（N或kg/cm2），定为痛阈。继续加压，记下受试者不能耐受时的压力刻度，定为耐痛阈。同时记录所测痛区的体表定位，以便对比。压力测痛主要适用于肌肉系统疼痛的评定。疼痛评定的方法压力测痛法适应证：需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者或骨骼肌疼痛者。禁忌证：皮肤感觉障碍或神智不清者。疼痛评定的方法人体表面积评分法此评测法又被称为45区人体评分法（BARS-45）。在临床上用于急慢性腰背痛、颈痛及四肢的疼痛，作为临床诊断、制定治疗计划及其疗效比较的方法。评分标准：涂盖一区（即便是局部）为1分，未涂处为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或不同符号表示疼痛强度，如无色、黄色、红色和黑色（或：－、○、□、△）分别表示无痛、轻度、中度和重度疼痛。最后计算疼痛占体表总面积的百分比。疼痛评定的方法疼痛问卷法应用特定的问卷方式判断疼痛程度及性质的方法。常用的是麦吉尔疼痛问卷。适应证与禁忌证

适应证：适用于需要对疼痛的程度及性质变化（如治疗前后的对比）进行评定的患者。禁忌证：神智不清或语言发音障碍者。疼痛评定的方法McGill/麦吉尔疼痛问卷（MPQ）四大部分：第一部分为疼痛定级指数，含感觉、情感、评估和杂项四大类，共20项，计78个表达疼痛的词；第二部分为现在疼痛强度，从无痛到极痛列出6个词（无痛、轻痛、中痛、重痛、剧痛、最痛）供选定；第三部分为选词总数，从另一侧面反映受检者对疼痛的表现；第四部分为疼痛情况和持续时间选词计三项9个词。四部分构成整体，以体现受检者实有疼痛及对疼痛的态度。疼痛评定的方法疼痛评定的方法McGill/麦吉尔疼痛问卷（MPQ）相信受检者的主诉。评定应在疼痛较稳定时进行，不要在剧烈疼痛时进行。评定环境的温度不可过冷、过热，以免对疼痛程度造成影响。最好采取一对一评定，避免第三者的干扰。注意受检者心理状态对疼痛的影响。检查者咨询受检者时避免诱导性语言，应根据受检者的主观感受进行评定。评定时应注意疼痛综合征问题和多种导致疼痛的疾病合并的问题（腰椎间盘突出症、肿瘤）。根据病变的性质和部位选择合理的影像检查（MRI、CT），对评价疼痛和合理选择治疗均有重要的临床价值。疼痛评定的注意事项失认症评定一失认症概念和特点二

失认症评定内容一、失认症概念和特点（一）失认症概念概念：是指由于大脑半球中某些部位的损害，致使患者对来自感觉通路中的一些信息丧失正确的分析和鉴别的一种临床症状。包括视觉、听觉、触觉和身体部位等认识能力缺失。☺为一种后天性感知觉功能障碍。一、失认症概念和特点（二）失认症流行病学特点偏瘫患者失认症的发病率在17%~58%之间，其中：单侧忽略占脑卒中左侧偏瘫患者的13％~81％；疾病失认的发生率在超急性期为32％，1周后即减少近一半（18％），发病后6个月很少发生（5%）。一、失认症概念和特点（三）失认症致病原因脑血管疾病脑肿瘤颅脑外伤颅内感染等一、失认症概念和特点（四）失认症分类1．视觉失认视空间失认、物品失认、相貌失认、颜色失认2．听觉失认失音乐症、声音辨认障碍3．触觉失认主要为实体感觉缺失，闭目用手触摸识别困难4．体像障碍躯体失认、Gerstman综合征、疾病失认、单侧忽略二、失认症评定内容（一）视觉失认指患者的视力无改变，但不能够通过视觉来辨认或辨认不清楚以前无任何困难就能辨认的事物患者对熟悉的场所，周围的事物，各种容貌，甚至他的亲人，有时对颜色的鉴别都变得困难病变部位一般在枕叶副纹区及纹周区，特别是优势大脑半球二、失认症评定内容1.视觉空间失认患者不能辨别方向，患者不懂得观察四周，不懂得用有效的注意来进行探测病变主要涉及右半球顶-颞交界处皮质特点：

①整个视觉感知有困难，患者不能把握每个细节所组成的整体。

②不能利用目光对空间做系统的探测。患者不再能够回忆熟悉环境中的地形图。（一）视觉失认二、失认症评定内容2.物品失认患者不能认识所清楚看到的普通物品，表现为：（1）将多种物品混放在一起，患者不能挑选出其中同样的物品。（2）将不同日常生活用品摆放在一起，患者不能选出相应的物品。（3）将多种物品混放在一起，患者不能根据物品的形态、材料、颜色、用途等进行分类。（一）视觉失认二、失认症评定内容3.相貌失认患者常表现为看到人时不能立即认出是什么人；严重病例连自己的亲人和密友也认不出；不能区别对象是男人还是女人；在镜子里不能从几个人的面孔里辨认出自己的面孔；最常见于右侧中央后回病变。（一）视觉失认二、失认症评定内容4.颜色失认：患者不能认出他过去能很完善地识别的颜色，临床表现有：

1）颜色命名障碍：常见于中央后回病变，伴或不伴有右侧同向性偏盲。2）颜色认识障碍：多见于左侧颞-枕区病变，但右侧病变也可引起。（一）视觉失认二、失认症评定内容（二）听觉失认症评定1.让患者闭目分辨摇铃、电话铃、汽车喇叭声，不能者为阳性。2.让患者听到声音指出图上的发声体，不能者为阳性。二、失认症评定内容（三）触觉失认症评定1.在桌子放球、铅笔、硬币、钥匙、积木块、剪刀等物品，让患者闭目认真用手触摸其中的一件，然后放回桌面，再让患者睁眼辨认刚才触摸过的是哪一件物品，答不出者为阳性。2.让患者闭目用手触摸分辨粗砂纸、布料、绸缎、呢绒，不能分辨者为阳性。二、失认症评定内容（四）体像障碍评定1．躯体失认评定

让患者按治疗人员口令指向相应的身体部位，不能者为阳性。（1）模仿：让患者模仿医生“摸左手”、“触右肘”、“摸左膝”等活动

（2）回答：询问患者关于身体部位相互关系的问题

（3）绘人：给患者纸笔，让他绘一人二、失认症评定内容（四）体像障碍评定2．Gerstmann综合征评定

（1）左右失定向：1）辨认自身的左或右2）分辨他人身上的左右3）随机分辨。（2）手指失认

1）指出相同的手指2）按名称指出手指3）模仿检查者的手指运动二、失认症评定内容（四）体像障碍评定2．Gerstmann综合征评定

（3）失写检查：让患者写下医生口述的几个短句或书写在纸上的几个短句，不能为阳性。（4）失算检查：让患者进行心算，从１开始，每次加６，直到90，不能为阳性。

二、失认症评定内容3.疾病失认评定可通过询问患者有什么不舒服，有无瘫痪，为什么您的腿不能动等等进行评定。患者否认，并常捏造出腿不能动的“理由”等。

什么是失用症1定义2特征3分类1

定义定义：在无运动瘫痪、感觉丧失及共济失调的情况下，患者不能完成以前所能完成的有目的的技巧动作，又称运动不能。特别强调的是日常生活习得的运动障碍。举例：如患者手的运动、感觉、反射均无异常，让他表演刷牙动作时却不能，但晨起能自动地刷牙。1

定义

失用的具体内涵——对言语性刺激不能产生正确的有效动作；不能正确的模仿检查者的动作；对所看到的物品不能产生正确的应答性动作；在实际使用物品时存在障碍。失用是实施运动的高层次的障碍，患者在言语指令或视觉指令的要求下，其所做的习得性技巧动作有缺陷或不彻底。2

特征特征：自动性--随意性分离排除：麻痹、不随意运动、失调、肌紧张异常所致的运动障碍鉴别：感觉障碍、失语、失认等2特征描述性标准失用症是一种获得性障碍，专指脑损害者不能做已习得的有目的或熟练的技巧性动作。这种障碍虽然可见于日常生活情景中，但更常见于检查情境下，不能完成要求患者执行的简单或复杂的、有意义或无意义的，在自发性动作中可能完成，但检查时不能完成的动作。2特征排除性标准由于肌力减退、感觉缺失、震颤、肌张力障碍、舞蹈样动作、投掷样动作及痛性痉挛等所致的运动障碍；不理解及记住指令，不能合作及参加评定所表现出来的不符合要求的运动形式（障碍）；患者无明显的意识障碍及严重的痴呆。2特征运动功能的解剖生理基础运用功能是一种运动功能，较初级运动功能高一层次，只有在初级运动功能完善的基础上，才能实施运用层次的运动，形成有效动作。初级运动功能的障碍必然有实现运用功能的障碍，但并不视为失用，仅当初级运动功能正常，而较高层次的运动编程(programm)或计划性(planning)有障碍时才称之为失用。

2特征运动功能的解剖生理基础大脑皮质对自发性运动的控制起着关键性的作用。初级运动皮质受损时，导致运动实施结果的障碍。初级运动皮质在解剖与生理功能上与周围神经及其控制的肌肉运动相联系，其受损时引起临床上所谓的上运动神经元性瘫；高级运动皮质与周围神经及其支配的肌肉并无直接联系，与特殊运动形式的时间、空间的编程与计划性有关。3分类双侧性失用一侧性或分节性失用观念运动失用肢体运动失用观念失用构成失用穿着失用口、舌、脸失用一侧肢体失用交感性失用胼胝体失用步行失用Hecaen(1978)3疼痛评定方法病变部位非优势半球的顶叶：多见结构失用与穿衣失用优势半球顶叶缘上回：多为观念运动性失用和观念性失用。失用症评估方法1概念2临床未被识别原因3检查的动作类型45检查举例动作检查顺序1

概念失用症：由于脑损害导致习得性熟练动作与姿势障碍，故而失用症的检查主要是用手势检查来完成的；即要求被检查者用手势来回答问题而非用言语来回答，也用下肢、躯干及口面部的运动姿势或动作来回答问题以实现检查。有时患者并未觉察到自身的障碍，或低估了障碍的严重性，而事实上失用症可以是致残性的障碍。2临床中失用症未被识别的原因（1）脑卒中所导致的肢体失用常伴有惯用手的肌力减退，患者使用非惯用手去执行技巧性动作，导致将运用功能障碍简单地归因为非惯用手的先天不足，而非失用症表现;（2）即便使用惯用手做技巧性动作，也可由于患者的病觉失认，而对失用症表现出漠视，而致技巧性动作的缺陷未被患者及家属做为一种障碍诉说出来;（3）临床神经科大夫的知识与经验不足，从而不认为技巧性动作的障碍与错误是失用症的表现，并简单地归因为其他障碍。3失用症检查的动作类型不及物动作:检查患者肢体活动的各项动作，为不涉及外界物品的技巧性动作与手势。包括:①口面部，如闭眼、张口、伸舌、露齿、鼓腮;头部前俯、后仰、左旋、右旋、上肢的握拳、伸指、屈指；躯干前俯、后仰、左右侧斜;下肢伸腿、屈腿、伸趾、屈趾、小腿画圈等。刘胎德等称为基本动作。②表情动作。③象征性动作:如行军礼、挥手告别、拍手欢呼，以指划颊羞别人。但deRenz;认为，指鼻等动作属于及物动作。④描述性动作，用手描绘一个三角形、圆形及螺旋形阶梯。3失用症检查的动作类型及物性动作：令患者佯做使用物品与工具或真实使用物品与工具，观察动作是否正确:①表演性的及物动作：依言语与视觉性指令要求，患者假装梳头、刷牙、钉钉子、拧螺丝钉、封信封、倒水、开启挂锁;②实际操作性的及物动作：与上述表演性及物动作相同，只是患者可实际使用物品与工具。3肢体运动性失用无意义运用:只能依据视觉指令做模仿动作，如单手握拳，握拳后手指掌面朝下，示指与小指竖起，或拇指与示指做圆圈动作；再如双手各指在掌面或手背相交，或双手拇指、示指做成环相扣。失用症检查的动作类型4动作检查顺序检查患者的口面、肢体单一性动作及复杂性连续动作，基本步骤为:（1）先依言语指令要求被检查者执行动作；（2）如不能执行或有错，则由检查者示范动作作为视觉指令，要求患者模仿；（3）如仍不能执行或有错，则给予患者实物进行操作，并观察现实生活中的相关能力。4动作检查顺序VRS观察有关动作和行为：1）使用运动部位的身体2）让患者握拳，用手指做各种手势，伸舌等无意义动作3）让患者表演笑、怒、悲和表情有关的动作4）做行礼、拍手等习惯性动作5）做具体动作如投球、锤钉、吸饮料等6）连续动作：叼着烟，划火柴，点燃烟，抽烟7）画几何图形和绘画，用火柴棒和积木搭东西4动作检查顺序VRS4动作检查顺序VRS检查状况：1）日常生活动作和行为能主动自然进行，检查时却不能完成2）做口头指示动作3）做模仿动作4）指示拿取物品的动作，包括拿事物和空手拿动作4动作检查顺序VRS动作和行为分析：1）无应答反应或动作健忘2）动作迟缓而笨拙3）动作过程中反复同一类型的动作4）不能完成连续动作5）动作简单化而不完全6）出现其他动作（错误行为和行动）7）用道具代替部分身体（部分身体的客观化）5失用症检查举例VRS观念运动失用：

言语指示做动作（如敬礼、再见、过来、剪刀石头布等）做模仿动作（如用拇指和示指作成圈、用手指做狐）观念失用：

演示日常用品的使用操作（打电话、点烟、梳头、刷牙）5失用症检查举例VRS构成失用：描图、画图（时钟、房子、花、立体图形）用手指做对称动作穿衣失用：穿上衣、裤子肢体运动失用：旋内、旋外、按安钮口舌面失用：口头指示露牙、尖嘴、伸舌步行失用：脚离地困难，上下台阶可，平地行走不能失用症评估方法1穿着失用2构成失用3口、舌、脸运动性失用45步行失用6其他肢体运动性失用项1穿着失用定义：日常穿衣能力丧失，衣服上下、左右、表里与自己身体的空间关系把握障碍是以视觉空间失认为基础的一种失认。注意：一侧空间忽视及一侧身体忽视者伴有一侧穿衣忽视不称为失用，必须是双侧穿衣障碍病变部位：右顶叶，支配血管为大脑中动脉。评估方法：给娃娃穿衣或自己穿衣试验。2构成失用定义：将物体构件组合成一定形状的能力障碍，是以空间失认为基础的一种症状。类型：

1）物体构成障碍（描画、搭积木等）

2）身体构成障碍（模仿动作等）病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处，支配血管为大脑中动脉。评估方法：画空心十字试验、火柴棒拼图试验、砌积木试验、拼图案试验、几何图形临摹试验。2构成失用3口、舌、脸运动性失用定义：言语或模仿命令的口舌脸部的习惯性动作无法实行。若发生在舌肌，患者会张口但不能伸舌。评估方法：口头指示或示意模仿伸舌、鼓腮、张口等动作4肢体运动性失用定义：指原先熟练的动作呈笨拙化表现为不能洗脸、刷牙、梳头、划火柴、倒茶、用钥匙开门及与人打招呼等，有时并非完全不能，而是动作的笨拙。类型：

1）动力性失用：单个动作组合成连续动作能力障碍

2）触感知失用：触觉、被动位置觉、震动觉、痛觉正常，如手指运动时主动位置觉障碍，进而伴有触点定位、两点辨别位、立体位觉障碍病变部位：非优势侧顶、枕叶交界处。支配血管为大脑中动脉。评估方法：扣纽扣、系鞋带、穿引针线等精细动作。5步行失用患者不能发动迈步步行动作，但能越过障碍或上楼梯。如在患者前方置一障碍物（如砖头），他就会迈出第一步，并向前走，不易拐弯。病变部位：运动皮质回的下肢区。支配血管为大脑前动脉。评估方法：设置障碍试验。前方放一把椅子6其他VRS其他类型胼胝体失用：左前大动脉栓塞引起左手失用交感性失用：左半球损伤患者右手失用，且左手运动笨拙6其他VRS失用类型失用动作类型障碍特征出现部位肢体运动失用所有动作动作不灵活单侧观念运动失用言语提示的习惯性动作运动的表现障碍单双侧颜面观念失用物体的认知与动作不符双侧性日常用品使用形态模仿空间关系再现障碍单双侧性身体部位与衣服部位的组合障碍双侧性穿衣构成失用穿衣失用6其他VRSLiepmann经典理论Liepmann认为，正确地实施一个动作或姿势首先需要运动编程以实现动作的空间安排与时间顺序。编程过程主要取决于个体意识到的视觉描述的顺序，并需全部大脑皮质的协同以建构编程过程，左侧半球在此过程起着主导作用。而编程方式的障碍导致观念性失用。其次，要运行所编制的程序，需将该程序转化为恰当的神经支配并存贮于感觉运动中枢(sensomotorium，该中枢指中央前、后回，及额上、中、下回的后部)，并激起相应的运动表象。所编程序由于脑损害导致不能到达感觉运动中枢，而引起观念运动性失用。6其他VRSLiepmann经典理论当感觉运动中枢受损时，不能激起相应的运动表象而导致肢体动力性失用。而左侧半球控制左侧肢体的运动是将信息经胼胝体传送到右侧半球，左侧半球也经饼服体从右侧半球获得左侧肢体的感觉信息，当胼胝体受损时，所编程序不能到达右侧半球而导致左侧肢体的观念运动性失用。6其他VRS大脑半球内部与半球间连接通路模式图6其他VRS失用症的评估量表评估内容评估日期月日月日月日脸转向侧方头左、右屈曲耸肩身体旋转肘关节屈曲手掌向上握拳用手摸头膝关节屈伸6其他VRS失用症的评估量表（续）评估内容评估日期月日月日月日用脚尖划圆圈

伸出舌头

划火柴

沏茶

脱穿外衣

用手模仿构形

摆火柴图形

画几何图形搭积木6其他VRS记忆力评定一

记忆力评定一记忆力评定瞬时记忆评定（二选一）方法1：出示4张图形卡片，受检者看30s钟后将图卡收起或遮盖，立即要求受检者将图案默画出。图形不完整或各组成部分之间位置关系错误均属异常。一记忆力评定方法2：词语复述测验时先由检查者说出4个不相关的词，随后要求受检者立即复述。正常者能立即说出3-4各词。检查中重复5遍仍未答对者为异常，表明存在瞬时记忆障碍。排球兰花椅子挖掘机一记忆力评定短时记忆评定方法：同瞬时记忆检查，但是在呈现检查内容后停顿30s再要求患者回忆检查中的内容。Loewenstein认知评定-定向一

评分标准一评分标准A、定向如果被测试对象的理解能力有问题（如感觉性失语），则不能进行此项评定，如果被测试对象的理解力良好而只是表达困难，可以让其由评定员提供的多项选择中选择“是”或“不是”的回答。一评分标准1.地点定向（OP）方法：评定员就下列问题向被测试对象提问。（1）你现在是在什么地方？（2）我们现在在哪个城市里？（3）你住在哪里？你的准确住址是哪里？（4）来这里之前你在什么地方呆过？一评分标准对于语言或记忆障碍的病人可以使用多项选择。评定员提出3个选项供被测试对象选择，其中包含一个正确答案。评分：被测试对象每答对一个问题，得2分；如果在给予多项选择后才能答对，得1分。最低得分：1分（全部回答错误，或在给出多项选项后只答对一题）；最高得分：8分（无需给出任何选项，全部题目回答正确）。一评分标准2.时间定向（OT）方法：评定员就下列问题向被测试对象提问。（1）今天是星期几？现在是哪个月份？今年是哪一年？（2）现在是哪个季节？（3）现在几点钟了？（4）你住院多长时间了？（如果被测试对象未住院，评定员可以问：“你生病有多长时间了？”或者，“你不舒服有多长时间了？”）Loewenstein认知评定-动作应用一

动作应用一动作应用动作运用包括三组内容：动作模仿，使用物品和象征性动作评分：每次反应正确，得1分。最低得分：1分。最高得分：4分。注：动作模仿中的镜像关系主要是测试动作的运用，而不是身体左右侧的识别，因此，不论动作是镜像的还是对侧的，只要动作正确，都可以得满分。一动作应用1.动作模仿（P1）方法：评定员与被测试对象面对面相坐。评定员告诉被测试对象：“请模仿我的动作，就像在照镜子一样。”如果被测试对象不明白，评定员可以进一步配合动作解释：“如果我用左手做动作，请你用右手和我做同样的动作。”评定员做以下动作：（1）用一侧手的拇指和食指捏住同侧的耳垂。（2）连续动作：把手掌放在颈后，然后再放在对侧的肩上。（3）将一手的手背放在对侧的脸颊上（手指伸直）。（4）拇指先和中指对指，再和无名指对指，重复以上动作3次。一动作应用2.物品使用（P2）方法：评定员向被测试对象展示以下物品，每次一组：一把梳子；一把剪刀和一张纸；一个信封和一张纸；一支铅笔和一块橡皮。评定员对被测试对象说：“请示范如何使用这些物品。”用铅笔和橡皮时，评定员对被测试对象说：“请在纸上画一条直线，然后把它擦掉。”评分：每次示范正确，得1分。最低得分：1分，最高得分：4分。Loewenstein认知评定-思维操作一

思维操作一思维操作1、物品分类（CA）需要使用测试箱中的物品分类卡片（红色）。方法：评定员将印有以下物品的14张卡片随机地摊在桌面上：帆船，直升飞机，飞机，自行车，轮船，火车，小轿车，锤子，剪刀，针，螺丝刀，缝纫机，锄头，耙子。一思维操作然后评定员要求被测试对象：（1）请将卡片按物品的类型分组。（2）请给每组命名。当被测试对象完成第一次分组操作后，评定员会再提问：（1）还可能有另外一种分类方式吗？

（2）请按新的分类方式给每组命名。一思维操作评分：1分：不能完成。2分：能完成部分物品的分类（可以是粗分或者是细分）。3分：能够完成两次物品的分类，但需要提示和或无法完成全部分类。4分：能够完成物品的分类，可以有或无提示，但不能用语言概括出分类标准。5分：能完成物品的分类，并能用语言描述出分类标准。如果被测试对象因语言问题无法得到最高分，评定员应该在评定表得分的旁边予以说明。一思维操作物品分类有组织图形分类一思维操作2、Riska无组织图形分类（RU）方法：此项测试需要使用测试箱中18块具有3种不同颜色（深褐色，浅褐色和奶油色）和3种不同形状（箭头，椭圆和1|4扇形）的塑料板块。所有板块随机地摆放在被测试对象面前。评定员说：“你觉得相似的物体分组。”被测试对象完成分组后，评定员问被测试对象：“为什么把这几个分成一组？”（或：“你是按什么原则分组的？”）当被测试对象描述完其分组标准后，评定员要求被测试对象：“现在，用另外一种方式分组。”注：为了保持和LOTCA整体评分标准一致，特将Riska图形分类第1版的评分标准加以缩减。一思维操作评分：1分：精确配对（颜色和形状相同的板块）和或收集（把板块排成一间房屋或一朵花的图案）。2分：按照一个不完整的标准分类（例如，漏了一些板块没分组，或将两个标准混淆在一起）。3分：按照一个标准对板块立体排列（例如，将椭圆形板块排成一行，将箭头板块排在其下方等）。4分：按照一个标准随机分类，能够从一个标准转化成另一个标准（例如，先按颜色，再按形状）。5分：能同时根据两个或以上的标准分类（例如，在一组中组合2种以上的形状和颜色）一思维操作3、Riska有组织图形分类（RS）方法：需要使用与测试第21页相同的塑料块。评定员在被测试对象的面前摆出一组：一个深褐色箭头，一个奶油色1|4扇形，一个浅褐色椭圆。然后对被测试对象说：“我分出了一个组，你现在开始分出和我这个相似的组，要尽量多分。”如果被测试对象能将全部数目的板块都分成组，评定员再问：“你分的组和我分的组有哪些相似的地方？”如果被测试对象能说出三种不同形状和三种不同颜色的标准，则测试结束。如果被测试对象说不出来，评定员再说：“你分的组在某些方面很像我分的组，但在某些方面又不像，试试让它们更像一点。”如果有些组未完成，评定员可以给被测试对象一点提示：“用完所有的板块。”一思维操作评分：1分：精确配对（颜色和形状相同的板块）和或收集（把板块排成一或一朵花的图案）。2分：按照一个不完整的标准分类（例如，漏了一些板块没分组，或将两个标准混淆在一起）。3分：按照一个标准分类4分：经过评定员提示后，第二次尝试后才能同时按照两个标准分类。5分：第一次尝试时就能同时根据两个标准分类。一思维操作4和5为图片排序需要使用测试箱中的图片排序故事卡片（A和B，均为紫色）。4图片排序A（PS1）方法：评定员按照下面顺序在被测试对象面前铺开5张卡片，连起来是一个小故事。2、4、1、3评定员要求被测试对象：（1）请将卡片按正确顺序排列（2）请描述故事情节。一思维操作评分：

1分：不能完成。

2分：只使用了部分卡片，但不符合整个顺序。

3分：能描述故事情节，但卡片排列不正确；或卡片排列正确，但无法描述故事情节。

4分：正确完成。一思维操作5、图片排列B（PS2）如果被测试对象在图片排序A中的测试得到4分，或因失语症无法描述故事，只能按正确顺序排列出卡片，则需要接受本项图片排序的测试。卡片按照下面的顺序铺开。

514263一思维操作一思维操作对被测试对象的要求以及评分方式和图片排序A测试中的方式一样。如果被测试对象因为语言问题不能得到满分，评定员应该在评定表上予以注明。如果被测试对象在图片排序A测试中得分低于4分，则不需要测试图片排序B（此项没有分）。一思维操作6、几何图形排序推理（GS）需要使用测试图册的第26和27页。方法：评定员给被测试对象看一套几何排序图形（测试图册第26页），并给测试对象一支铅笔。对他说：“在这一栏中，这些图形是按照一种特定的顺序排列的，请根据这个顺序接着画下去。”按照这个方法重复第二套排序几何图形的测试（测试图册第27页）。一思维操作第一套图形顺序的正确答案是：圆形，正方形。第二套图形顺序的正确答案是：四条水平线段，五条垂直线段。在第二套图形中，如果被测试对象无法理解图形排列的顺序而不能正确画下去（例如，被测试对象按照图形的开头接着画，或者接着其中某一部分的图形画），这时，评定员应该引导被测试对象：“还有没有另外一种可能的方法来延续这种图形的排列顺序？”一思维操作评分：1分：不能完成

2分：只完成第一套图形顺序的接续。

3分：经过几次尝试，能完成两套图形顺序的接续

4分：能正确地完成图形排序注：被测试对象需要画出至少两个以上符合排序的图形才能得3分。一思维操作7、问题（LQ）方法：评定员给被测试对象看列有以下问题的一页纸，然后和他一起阅读。每次一题。被测试对象可以按照自己的意愿采用口头或书写的形式作答。如果被测试对象有语言障碍，此项测试可能很困难。一思维操作问题：（1）张明是1930年出生，在哪一年他应（2）李达是1950年出生，他今年多大了？（3）小丽有5个苹果，小珊比小丽少3个，她们俩一共有几个苹果？（4）小南出生比小珍早，但比小莎晚。谁的年纪最大？谁在中间？谁最小？评分：每答对一