营养病历书写和管理制度

营养病历书写和管理制度一、前言

为了加强营养病历书写与管理工作，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《营养病历书写和管理制度》。本制度旨在明确营养病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存与启封以及质量管理等方面的规定，为临床营养工作人员提供规范操作依据。

二、病历保存管理

1.营养病历应按照国家相关规定和标准进行保存，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.营养病历保存期限自患者出院之日起计算，至少保存30年。特殊病例（如罕见病、疑难病等）应根据实际情况适当延长保存期限。

3.营养病历保存应采用纸质和电子两种形式。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的环境中，避免阳光直射。电子病历应存储在专用服务器上，确保数据安全。

4.营养科室应设立专门的管理人员，负责营养病历的保存、归档、查阅、复制等工作，确保病历管理工作的顺利进行。

5.营养病历在保存期限内，不得随意销毁、涂改、丢失。如确需销毁，应按照国家相关规定和程序报批，经批准后方可实施。

6.营养科室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

7.跨科室、跨院区、跨地区查阅营养病历，应遵循相关法律法规和规定，确保患者隐私和病历安全。

8.营养病历的保存管理应符合国家相关法律法规、行业标准以及医院规章制度，不断完善和优化管理流程，提高病历管理水平。

三、病历书写

1.书写原则

（1）真实：营养病历书写应客观、真实地反映患者的营养状况、诊断、治疗及效果。

（2）准确：病历内容应准确无误，避免使用模糊不清的词语。

（3）及时：营养病历书写应在诊断、治疗及病情变化后尽快完成，不得拖延。

（4）规范：病历书写应遵循国家相关规定和医院规章制度，使用规范的医学名词和术语。

2.书写内容

（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

（2）主诉：患者本次就诊的主要症状和体征。

（3）现病史：患者本次发病的经过、营养状况、饮食状况等。

（4）既往史：患者以往的营养相关疾病、手术史等。

（5）家族史：患者家族中的营养相关疾病史。

（6）体格检查：身高、体重、体质指数、皮褶厚度等。

（7）营养评估：营养风险筛查、营养需求评估等。

（8）诊断：根据患者病情、检查结果等，明确营养诊断。

（9）治疗计划：制定营养治疗方案，包括营养支持方式、营养素摄入量等。

（10）治疗效果：记录患者治疗过程中的营养状况变化、并发症等。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）营养病历书写完成后，由责任营养师进行初步审核。

（2）科主任或指定的高级职称人员对病历进行终审，确保病历质量。

（3）审核合格的病历，由病历管理人员进行整理、编号、归档。

2.归档要求

（1）病历应按照患者住院号进行分类、排序。

（2）病历应保持整洁、完好，不得折叠、涂改、损坏。

（3）病历归档后，应定期进行检查，确保病历无遗漏、错乱。

3.归档方式

（1）纸质病历：按照住院号顺序，放置在专用病历柜中。

（2）电子病历：上传至医院病历管理系统，进行分类、归档。

4.病历借阅与归还

（1）借阅病历需经科主任或指定负责人批准，并办理借阅手续。

（2）借阅人员应爱护病历，不得涂改、损坏、丢失。

（3）借阅病历应在规定时间内归还，不得逾期。如有特殊原因，需申请延期。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）内部查阅：医院内部人员因工作需要查阅营养病历时，需向所在科室提出申请，经科主任或指定负责人批准后方可查阅。

（2）外部查阅：非医院内部人员需查阅营养病历时，应提供有效证件及书面申请，经医院相关部门审批后方可查阅。

2.查阅流程

（1）提出申请：查阅人员需向病历管理部门提出书面申请，填写《病历查阅申请表》。

（2）审批：病历管理部门对查阅申请进行审核，符合条件的申请报科主任或指定负责人审批。

（3）查阅：审批通过后，查阅人员应在规定的时间和地点查阅病历，遵守病历查阅规定。

3.查阅规定

（1）查阅人员需在规定时间内完成查阅，不得逾期。

（2）查阅过程中，不得涂改、损坏、丢失病历。

（3）查阅人员应爱护病历，保持病历整洁。

（4）不得私自携带病历离开查阅场所。

4.查阅记录

（1）病历管理部门应建立病历查阅记录，记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）查阅记录应保存至少5年，以备查证。

5.患者隐私保护

（1）查阅人员应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

（2）查阅病历过程中，如涉及患者隐私，查阅人员应严格保密。

6.异常情况处理

（1）如查阅过程中发现病历缺失、损坏等情况，查阅人员应立即报告病历管理部门。

（2）病历管理部门应及时处理异常情况，并追究相关人员责任。

7.查阅费用

（1）医院内部人员查阅病历，原则上免费。

（2）外部人员查阅病历，根据医院规定收取相应费用。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）合规性：病历复制应遵循国家相关法律法规和医院规章制度。

（2）必要性：仅在与患者治疗、法律诉讼、学术研究等必要情况下，方可复制病历。

（3）真实性：复制的病历内容必须真实、完整，不得任意篡改。

（4）保密性：复制病历过程中，应严格保护患者隐私，不得泄露患者信息。

2.复制申请

（1）申请主体：需复制病历的人员应向病历管理部门提出书面申请。

（2）申请材料：提交有效身份证件、书面申请及《病历复制申请表》。

（3）审批流程：病历管理部门对申请进行审核，符合条件的报科主任或指定负责人审批。

3.复制范围

（1）患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

（2）在法律诉讼、医疗事故鉴定、学术研究等情况下，相关机构和人员可申请复制病历。

4.复制规定

（1）病历管理部门负责病历的复制工作，确保复制质量。

（2）复制病历应使用专用设备，确保复制内容的清晰、准确。

（3）复制病历时，应在病历每一页标注“复制件”字样，并注明复制日期。

5.复制费用

（1）根据医院规定，复制病历可能收取一定费用。

（2）费用标准应公开透明，并在病历复制场所进行公示。

6.复制病历的使用

（1）复制病历仅限于申请时所声明的用途，不得用于其他目的。

（2）使用复制病历时，应遵守病历使用的相关法律法规和规定。

7.保密责任

（1）复制病历的人员应承担保密责任，不得泄露患者隐私。

（2）违反保密责任者，将依法追究法律责任。

8.复制病历的销毁

（1）复制病历在使用完毕后，应按照医院规定进行销毁。

（2）销毁过程应有病历管理部门监督，确保病历信息不被泄露。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗纠纷、医疗事故争议时，应依法封存相关病历。

（2）法律、法规规定的其他需要封存病历的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申请：相关当事人或部门向病历管理部门提出书面封存申请。

（2）审批：病历管理部门对封存申请进行审核，报科主任或指定负责人审批。

（3）封存：审批通过后，由病历管理部门负责封存病历，并在封存袋上注明封存日期、封存原因等。

3.封存管理

（1）封存病历应放置在专用保管场所，确保安全、保密。

（2）封存病历的保管期限，按照法律规定和医院规章制度执行。

（3）病历管理部门应建立封存病历的登记制度，记录封存、启封等信息。

4.启封条件

（1）封存病历在保管期限内，如无法律、法规规定的特殊原因，不得随意启封。

（2）封存病历需启封时，应重新办理启封审批手续。

5.启封流程

（1）提出启封申请：需启封病历的当事人或部门向病历管理部门提出书面申请。

（2）审批：病历管理部门对启封申请进行审核，符合条件的报科主任或指定负责人审批。

（3）启封：审批通过后，由病历管理部门负责启封，并在病历上注明启封日期、原因等。

八、病历质量管理

1.质量标准

（1）营养病历书写应规范、清晰、完整、真实。

（2）病历内容应包括患者基本信息、诊断、治疗、护理、检查、用药等全过程。

（3）病历应体现营养治疗的科学性、合理性、有效性。

2.质量控制

（1）设立病历质量控制小组，负责营养病历的质量监督与检查。

（2）定期对营养病历进行质量评估