乡镇卫生院病历管理制度

乡镇卫生院病历管理制度一、前言

为加强我院病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2.病历保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。电子病历应及时、准确录入，纸质病历应字迹清楚、整洁。

3.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。

4.病历保存责任：各临床科室负责本科室病历的收集、整理、归档和保存工作。医务科负责对全院病历保存工作进行监督、检查。

5.病历保存场所：设置专门的病历保存室，确保病历安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀。

6.病历保存要求：病历应按照规定顺序摆放，不得随意抽取、损毁、涂改、丢失。确需更改病历内容时，应按照规定程序进行，并由相关人员签字确认。

7.病历销毁：达到保存期限的病历，经审核无误后，可按照国家相关规定进行销毁。销毁过程应有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

8.病历保存的监督与检查：医务科定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存工作符合规定。

三、病历书写

1.病历书写规范

a.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，表述准确。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、治疗效果及转归等。

c.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、方言、土语等。

d.病历中的日期和时间应使用阿拉伯数字，精确到分钟。

2.病历书写要求

a.门（急）诊病历应在就诊当日完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。

b.病历应及时更新，记录患者病情变化、治疗过程及效果。

c.病历书写应由具有执业医师资格的人员负责，实习医生书写的病历需由带教老师审阅、修改并签字确认。

四、病历归档管理

1.病历归档原则

a.病历归档应遵循病历书写规范，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

b.病历归档应按照患者就诊顺序、病历类型进行分类，便于查阅和管理。

2.病历归档流程

a.门（急）诊病历在患者就诊结束后，由接诊医生负责整理、归档。

b.住院病历在患者出院后，由责任护士负责整理、归档。

c.病历归档后，由归档人员对病历进行编号、登记，并在病历归档登记簿上签字确认。

3.病历归档要求

a.病历归档应在规定时间内完成，确保病历安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀。

b.病历归档应采用不易褪色、耐磨损的装订材料，确保病历长期保存。

c.病历归档后，不得随意抽取、损毁、涂改、丢失。确需更改病历内容时，应按照规定程序进行，并由相关人员签字确认。

4.病历归档的监督与检查

a.医务科应定期对病历归档情况进行检查，发现问题及时整改。

b.对未按照规定归档的病历，应追究相关人员的责任，确保病历归档工作规范进行。

五、病历查阅管理

1.病历查阅原则

a.病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。

b.病历查阅仅限于医疗、教学、科研等活动，不得用于其他目的。

c.病历查阅应严格按照规定的程序进行，确保病历的完整性和安全性。

2.病历查阅权限

a.医务人员因医疗工作需要可查阅患者病历。

b.患者本人或法定代理人有权查阅和复制其病历。

c.其他人员查阅病历需经患者同意或相关部门审批。

3.病历查阅流程

a.医务人员查阅病历时，需通过医院病历管理系统进行，并记录查阅信息。

b.患者或法定代理人查阅病历，应向医务科提出书面申请，经批准后，由专人陪同查阅。

c.其他人员查阅病历，需提交书面申请，并经患者同意、医务科审批。

4.病历查阅要求

a.查阅病历时，应保持病历的整洁，不得随意涂改、折叠、损坏病历。

b.查阅病历应在规定区域内进行，不得携带病历离开规定区域。

c.查阅病历过程中，应确保患者隐私，不得泄露患者信息。

5.病历查阅监督与检查

a.医务科应定期对病历查阅情况进行监督与检查，确保病历查阅合规。

b.对违反病历查阅规定的行为，应追究相关人员的责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

c.加强病历查阅培训，提高医务人员对患者隐私保护意识，确保病历查阅工作规范进行。

六、病历复制管理

1.病历复制原则

a.病历复制应遵循患者隐私保护原则，确保复制行为合法合规。

b.病历复制仅限于医疗、保险理赔、法律诉讼等正当用途。

c.病历复制应保证复制内容的真实性和完整性，不得任意篡改或删减。

2.病历复制权限

a.患者本人或法定代理人有权申请复制病历。

b.医务人员因医疗、教学、科研等工作需要，可申请复制病历。

c.其他第三方机构或个人需复制病历，必须取得患者或法定代理人的书面同意。

3.病历复制流程

a.患者或法定代理人申请复制病历，应向医务科提交书面申请，并出示有效身份证件。

b.经医务科审批同意后，由专人负责提供病历复制服务。

c.复制病历时，应有专人在场监督，确保复制内容的准确无误。

4.病历复制要求

a.复制的病历应清晰、完整，内容与原病历保持一致。

b.复制病历需标注“复制件”字样，并注明复制日期、复制人员等信息。

c.复制病历应在规定范围内使用，不得用于其他非法用途。

5.病历复制监督与检查

a.医务科应定期对病历复制情况进行监督与检查，确保复制行为的合规性。

b.对违反病历复制规定的行为，应追究相关人员的责任，并根据情节严重程度给予相应处罚。

c.加强对病历复制工作的培训和宣传，提高医务人员及患者对病历复制管理的认识。

七、病历的封存和启封

1.病历封存原则

a.病历封存应遵循法律法规，确保病历在必要时能够得到有效保护。

b.病历封存主要用于争议病历、医疗事故或医疗纠纷等情况。

c.病历封存应保证病历的原始性、完整性，防止病历内容被篡改或损毁。

2.病历封存程序

a.发生医疗争议时，应立即将相关病历进行封存，由医务科负责实施。

b.封存病历需在患者或法定代理人、医务人员等在场的情况下进行，并制作封存记录，由相关人员签字确认。

c.封存病历应使用医院统一制作的封条，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息。

3.病历启封条件

a.病历启封需在医疗事故鉴定、法律诉讼等正当程序中，经相关部门审批同意后进行。

b.病历启封应在患者或法定代理人、医务人员等在场的情况下进行，并制作启封记录，由相关人员签字确认。

4.病历启封程序

a.启封病历应由医务科提出申请，经医院领导审批后，由专人负责实施。

b.启封病历时，应确保病历的完整性，对启封过程进行详细记录，并由相关人员签字确认。

八、病历质量管理

1.病历质量管理原则

a.病历质量管理应遵循客观、公正、持续改进的原则。

b.病历质量管理旨在提高病历质量，保障患者权益，提升医疗服务水平。

2.病历质量管理措施

a.制定病历质量标准和检查制度，定期开展病历质量检查。

b.对病历书写不规范、质量问题突出的医务人员进行培训和指导。