2024年医院医保新农合管理制度（二篇）

第3页共3页2024年医院医保新农合管理制度枣庄市新型农村合作医疗特定慢性病病种鉴定标准一、高血压病Ⅱ期及以上1、患者有高血压病史，未经药物治疗时血压≥160/____毫米汞柱；2、伴有靶器官损害的证据，如肾功能、眼底或心脏异常等。二、心脏病合并心功能不全(心功能Ⅱ-Ⅳ级)1、有心脏病病史，临床表现相符，并有二级及以上定点医疗机构的诊断记录；2、有心电图、心脏彩超等客观检查结果支持。三、糖尿病（药物控制无效）1、患者有糖尿病史，并由二级及以上定点医疗机构出具诊断证明；2、两次以上空腹血糖检测结果≥____毫摩尔/升。四、肝硬化失代偿期1、经二级及以上医疗机构确诊为肝硬化，表现为肝功能减退和门静脉高压症状；2、b超、CT、胃镜等检查结果提示肝硬化、脾肿大、腹水、胃底静脉曲张等。五、脑血管疾病恢复期1、有脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等病史；2、存在明显的功能障碍体征；3、CT、核磁共振等影像学证据支持。六、活动性肺结核1、枣庄市结核病防治中心确诊为活动性肺结核；2、痰结核菌阴性，胸部____线表现为活动性结核。七、皮肤病(银屑病和湿疹)(一)银屑病1、皮肤出现红斑、斑丘疹，覆盖银白色鳞屑，刮后可见红色薄膜或点状出血；2、有银屑病史，近期出现全身红斑、鳞屑或脓疱或关节痛；3、皮肤病理学检查结果支持。(二)湿疹1、皮损表现为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱或渗出糜烂，伴有结痂、肥厚、鳞屑、多形性、对称、边界不清、瘙痒；2、有病理学诊断依据。八、慢性肺源性心脏病1、有慢性支气管炎、肺气肿或其他肺胸疾病和肺血管疾病史；2、体征符合慢性支气管炎、肺气肿和右心功能不全，严重者可见肺动脉高压体征；3、____线胸片或CT报告、心电图、肺功能等客观检查结果。九、类风湿性关节炎1、临床表现为晨僵、关节肿胀、疼痛、关节畸形，且有血常规、血沉、类风湿因子检查及关节____线检查结果支持类风湿性关节炎病变；2、二级及以上医院出具的类风湿性关节炎诊断证明。十、甲状腺功能亢进1、出现疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏等临床表现。2024年医院医保新农合管理制度（二）鄢陵县公疗医院医保新农合政策考试题姓名分数1、医院在诊疗过程中，坚守原则，确保参保人员权益，严格遵循医疗保险规定，实行合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。严禁出现过度医疗，严禁滥用药物。2、医院工作人员需及时解答参保人员在就医过程中关于医疗保险的疑问，如无法解答，不得以任何借口推诿患者。3、参保人员在进行门诊挂号、住院登记及就诊时，乙方需仔细核验其医疗保险证件，确认证件与就诊者身份相符。4、参保患者住院期间，所在科室及护士长需对照《医疗保险手册》或《家属医疗证》核实住院人员身份。5、符合出院标准的参保人员，医院应及时办理出院手续。无故拖延导致的额外医疗费用由医保方承担，并计入年终考核。若参保人员拒绝出院，自通知出院之日起，停止记账，按相关规定处理。6、如医保方查实医院存在挂床住院、虚报费用、串换药品及诊疗项目等情形，将按费用额扣除结算款项，扣除质量保证金，暂停相关人员资格，并上报相关部门处理。情节严重者，甲方有权单独终止服务协议。7、乙方需严格遵守门诊慢性病管理规定，为参保人员提供规范的诊疗服务，不得滥用药品或诊疗项目。8、乙方提供的MRI、CT、彩色多谱勒等大型仪器检查阳性率应达到规定标准，相关申请单、报告单副本需保存以备核查。9、参保人员在门诊就医，每张处方药品种类不超过规定数量，药品剂量应遵循急诊、普通门诊、门诊慢性病的用药原则，特殊情况需经医保办批准，但总量不得超过规定上限。10、参保人员住院药品费用占总医疗费用比例应符合规定，二级(或相当二级)医院不得超过设定比例。11、参保人员出院时，仅允许携带与主要疾病治疗相关的口服药品（糖尿病患者携带胰岛素针剂除外）。出院带药量通常为一定剂量，药品种类不超过规定，特殊情况可适当增加，但总量不得超过规定上限。12、离休、重症慢性病、伤残病人、城镇居民需严格核对身份，核对无误后方可诊治。长期卧床无法亲自就诊的病人需有印章证明。处方金额超过一定额度需经院医保办审批，特殊情况需经市(区或县)医保办审批后取药，但总量不得超过规定上限。13、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录》，目录外用药比例医保不得超过规定，新农合不得超过规定比例。14、实行一日清单制度，确保清单及时发放并由患者或家属确认签字，以减少患者疑虑。15、出院病人需带药，需按照口服用药标准开具，医保病人口服药品一次处方量不超过规定日量；新农合一般不超过规定日量；重症慢性病不超过规定日量，药品种类不超过规定上限。16、新农合住院病人需在规定时间内将急诊证明交至住院处，出院时携带规定材料办理出院手续。17、对于基本医疗不予支付或部分支付的诊疗项目和药物，经治医生需告知病人或家属并取得其签字同意。18、白蛋白偏低的患者可视为输血治疗的适应症