2024年医保管理工作制度范文（四篇）

第3页共3页2024年医保管理工作制度范文根据社保局关于医疗保险管理与医疗管理的文件精神，结合本院实际情况，特此制定医院医疗保险工作的相关规定：一、严格病人身份核验1.参保人员就诊时，必须仔细核对医疗保险手册，确保就诊者身份与手册信息一致。2.若发现就诊者身份与手册不符，应明确告知其不得以医保手册上身份进行开药、诊疗，坚决防止冒用或借用医保身份的行为。3.对于车祸、斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等特定情况，患者不享受医保及合作医疗政策待遇。对无法明确外伤性质、原因者，不得直接使用医疗保险卡办理住院登记。门急诊医生需如实记录病史，严禁虚假记录。二、明确告知义务住院病人需在规定时间（____小时）内，将医疗卡及相关证件提交至住院收费室或急诊收费室，并转交病区。三、严格执行医保目录1.必须严格遵守《四川省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不得超出医保限定支付范围进行用药、诊疗。2.提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施时，需事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。否则，因此引发的投诉等问题，由相关责任人自行处理。四、规范处方管理1.依据《处方管理办法》的相关规定，每张处方药品种类不得超过____种（西药和中成药可分别开具）。2.门诊配药量应合理控制，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日量。住院病人需在口服药物用完后方可开具第二瓶药，否则按医保超量处理。3.严格掌握用药适应症，出院带药需为治疗性药品，一般不超过____日量。五、严格审批流程对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的前提下，必须经医院审批同意后方可使用医保支付。否则，一律自费，并做好病人告知工作。六、规范病历书写参保病人的门诊及住院病历必须规范、客观、真实、准确、及时、完整地记录。对于意外伤害病人，需在门急诊病历和住院病程记录中如实记录伤害发生的时间、地点和原因。七、合理用药与检查医院医保目录内药品备药率需达到规定标准（西药____%、中成药____%），以控制自费药使用。住院病人需重复检查时，必须有明确的原因分析记录。八、严格出入院标准严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或将门诊治疗、检查病人作住院处理。住院病历内容必须规范完整，如因住院医嘱不全导致医保拒付款项，由科室、诊疗组及相关责任医生承担全部责任。九、规范收费与计费严格按照规定进行收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长需高度重视，确保及时计费并避免重复收费和出院当天补记材料费等不当行为。费用记帐必须与病历医嘱相符。因乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款项由科室、诊疗组及相关责任医生、护士承担。十、加强医保政策学习全体医生需通过各种渠道充分了解医疗保险相关政策。医院将定期对医保工作进行检查公示，并组织学习最新医保政策和文件。十一、保障医保系统正常运行妥善维护管理中心提供的终端软件；医保新政策出台后，按要求及时下载和修改程序以确保医保数据安全完整。为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者将依据职工奖惩条例进行处理并全额承担医保拒付款项。2024年医保管理工作制度范文（二）1、我院将严格按照与社保局签订的《协议》内容，执行基本医疗保险的各项政策与规定，确保政策的准确实施。2、为有效管理医保工作，我院已正式成立“医药费用管理领导小组”，并指派专人负责，以保障医保病人的就医住院需求得到满足。3、医保负责人将积极、准时地参与社保局组织的各类业务会议及培训活动，及时学习并掌握相关政策，同时向病人进行宣传解释工作。对于任何违反医疗保险管理的行为，将坚决、及时地予以纠正。4、在参保人员就医过程中，我院将严格进行身份核对与证件验证，以确保医保病人就医的真实性。5、为确保医保工作的顺利进行，我院已安排专人负责管理医保病人，并采用专用电脑进行记帐收费，以杜绝差错的发生。6、对于医保病人的入院与出院，我院将严格掌握指征与标准，避免小病大治或延长住院时间的情况发生，以保障国家财产不受损失。7、对于外伤病人，我院将要求医保办人员及时按照社保局的规定向社保局报告，以防止超范围或不符合报销条件的病人进行报销。8、我院将严格管理医保病人的诊疗项目，严禁将非医保人员的医疗费用记入基本医疗保险帐户内。9、对于所有医保住院病人，我院将严格按照医生处方进行记帐，对于自费药物和项目将事先向病人进行告知。同时，严禁出现开甲药拿乙药等不规范行为。2024年医保管理工作制度范文（三）一、机构管理1.成立院医保管理小组，由分管院长担任负责人，定期或不定期召开会议，深入探讨和研究医保工作的各项事宜。2.坚决贯彻执行上级部门关于医保的政策规定，确保政策在本院得到有效实施。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查，确保各项规定得到严格遵守。4.迅速查处违反医保制度的行为和个人，并做好相关记录，以便后续处理。二、医务管理1.中西药品处方书写需完整规范，包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等关键信息。2.药品使用需严格掌握适应症，确保用药安全有效。3.急诊处方应仅开具与急诊病情相关的药品，控制使用的抢救药品需明确注明病情并履行审批手续。4.住院用药必须严格遵守医保相关规定，使用需患者自理的药品时，必须填写自费项目认同书，并确保检查符合患者实际病情。5.出院带药需严格按规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目应明确指征并完备审批手续，对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。三、药房管理1.严格按照药品采购供应制度进行药品采购工作。2.划价工作需准确无误，确保患者用药费用合理。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，并严禁串换药品或销售无医师签名处方的药品。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，严格把关挂号、收费等环节，确保按照市医保中心医疗费管理要求准确无误地输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心进行医药费结算和衔接工作，并按医保规定及时提供相关资料。3.新增医疗项目需及时以书面形式向市医保中心上报审批。4.严格执行医保中心的结报制度，严格控制各项相关指标，并正确执行医疗收费标准。5.对收费操作中发现的问题需及时处理并做好相关处理记录。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门需耐心接待、认真解释并不得推诿。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员需及时通知信息科进行处理。信息科工作人员将利用读卡程序检查卡的质量如有问题将及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时窗口工作人员也需及时通知信息科。信息科工作人员将负责查帐工作以确保结算准确无误。在查帐过程中如发现问题将及时向医保中心查询并处理。2024年医保管理工作制度范文（四）项工作任务中，需密切结合实际操作状况，提出合理化的见解与建议。3.全面负责全院的医保管理工作，确保医保管理中心、参保职工与医院等多方关系的和谐协调，致力于为医保患者打造一条顺畅无阻的绿色就医通道。4.严格依据医保相关政策文件精神，精准把握医保覆盖的病种范畴及用药限制，切实保障参保人员的基本医疗权益与享受高质量的医疗服务。5.强化医疗行为规范化管理，坚守医疗安全底线，维护医疗工作的有序进行。6.设立专门岗位，负责医保局域网络的维护与管理，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行。基本医疗保险管理规定1.严格核验就诊患者的身份信息与参保人员的一致性，确保病症、诊断、用药及费用等各环节的真实性与合理性。2.在门诊收费过程中，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并迅速通报医保管理部门。3.强化对非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及工伤、生育、交通事故等非医保原因就诊的患者，应及时上报医保管理部门。4.严格执行医保管理中心关于特定病种门诊的管理规定，依据科学的诊断标准进行客观诊断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。规范使用特定病种门诊病历处方，并做好详细记录。5.在提供超出医保范围的用药、治疗服务前，必须征得参保人员或其家属的明确同意。未经同意及签订协议，因此产生的任何损失与纠纷均由医护方负责。6.在医保目录内同类药品选择时，确保质量标准相同的前提下，优先选择疗效优良且价格相对较低的品种。7.坚定执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量。8.及时维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上报至医保管理中心。9.确保与银行日终对账的准时完成，及时向医保中心上传结算数据，高效结回统筹基金应支付的住院费用，保持申报的及时性与数据的准确性。10.保障医保网络系统的稳定运行与数据安全。基本医疗保险就医管理规定1.对前来就诊的患者，接诊医生需首先确认其是否为医保病人，并核对持卡人与就医者身份的一致性。严禁使用他人医保卡就医，并对违规行为进行耐心解释与劝阻。2.主动向患者介绍医保用药与自费药品的区别，倡导优先使用老药、常用药及甲类药，减轻患者经济负担。3.坚持医保用药与非医保用药分别开具处方的原则，严厉打击大处方、人情方等违规行为，确保用药的合理性与规范性。4.对于对处方用药有疑问的患者，应引导其查询医疗保险用药范围明细表，实现医疗服务的透明化。5.对持有《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的门诊患者，需严格按照审批病种对症用药，掌握药品适应症、用药范围及原则，坚持低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的理念。6.在提供非医保范围的医疗服务前，务必征得医保患者的同意，避免增加其个人负担。计算机系统管理员职责1.深入了解并管理全院医保网络系统与通讯线路的布局情况，掌握医保计算机设备的运行状态，具备解决一般故障的能力。对于重大系统故障，需及时联系相关部门并迅速解决，同时做好详细记录。2.负责医保系统软件的日常维护工作，定期对主机系统资源与数据库资源进行维护与管理，并采取有效措施预防病毒入侵。3.深入学习医保各项政策规定，熟练使用医保管理系统软件，定期对目录库进行检查与维护。4.对于新增或有疑问的药品与诊疗项目，需及时上传至系统并交由医保管理中心统一控制。5.定期向医保管理中心上传药品与诊疗项目库信息以便核对。6.对医保工作人员进行专业指导与安全培训，确保医保管理系统的安全运行。门诊刷卡工作人员职责（医保管理部分）1.仔细核对医保病人的IC卡信息，准确无误地输入病人基本信息。2.严禁私自篡改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等关键