2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（七篇）

第7页共7页2024年医疗核心制度自查报告及整改措施一、健全制度，强化责任为确保医院工作的有序进行，我们将进一步完善各项管理制度，并严格执行。具体包括：强化行政查房制度、业务查房制度、总值班制度、院长后勤查房制度及请示报告制度等。同时，临床科室需加强首诊医师负责制、住院医师24小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。以我院作为县政府招商引资项目民营医院为契机，我们将持续完善管理制度，推动医院规范化管理进程。二、加大监督检查力度，确保核心制度落实1.加强卫生监督检查，提升患者就医环境；2.医务科需深化质量查房和运行病历检查工作，注重实效，对发现的问题及时纠正，并对屡犯者采取经济处罚等措施；3.强化三基训练与考核，完善考核办法，严肃考核纪律，确保考核实效；4.健全病案质量管理制度及病历检查标准，制定奖惩办法，保障住院病历的及时归档和安全流转；5.加强医院感染的监控，严格执行各项管理制度，加大培训和宣传力度，提高医务人员对医院感染控制的认识；6.严格抗菌药物使用管理，根据卫生部相关通知精神，制定具体实施办法及奖惩制度，确保抗菌药物的合理使用。三、强化药事会职责，保障临床用药安全医院药事会需认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，确保临床用药、医用材料及检验试剂等质量合格、安全。同时，完善药品不良反应监测工作，规范药房建设，加强医疗用毒性药品、精神药品及麻醉药品的管理工作。四、关注患者心理需求，构建和谐医患关系医护人员需充分了解患者在医院内的复杂心理需求，如关怀、尊重、接纳等，并及时予以解决或满足。在接诊时，医护人员应着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己，建立信任感。同时，医护人员需及时与患者及家属沟通病情和治疗计划，满足他们的知情权，减少误解和医疗纠纷的发生。五、充分利用现有设备，提升诊疗水平医院将充分利用现有硬件设备，促进医疗水平的进一步提高。医技科室需加强设备的保养维修工作，确保正常运转和检查结果的准确可靠。对于新购置的医疗设备，将加强培训力度，督促医务人员及时学习和掌握新设备的性能和用途。我院自建院以来在医疗质量工作中取得了一定的成绩，但仍需继续努力。在未来的工作中，我们将以《盐津县卫生系统____年综治维目标管理责任书》之附件《盐津县____年医疗业务管理检查评分标准》为蓝本，认真对照自查自纠，持续质量改进。同时，与时俱进、开拓创新，加强医疗质量管理、保障医疗安全、提升医疗质量和服务品质，为当地人民群众的健康事业做出更大的贡献。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（二）本院已组织全体医护及其他相关工作人员深入学习了医疗核心制度，针对现存问题进行了深入剖析，并严格按照上级指示完成了相应的整改工作。现将整改情况汇报如下：一、关于值班与交接班制度的严格规范。针对部分科室在值班与交接班制度执行上存在的不严谨问题，本院已迅速采取行动，加强了对在院医师的教育与管理。所有临床医师均须严格按照排班表执行值班任务，且二线医师不得擅自离岗。在午间及夜晚时段，除必要的巡视病人及抢救工作外，医师需留守值班室。本院还为值班医师配备了内线电话，以确保与各科室、病区之间的顺畅沟通。针对“交接班本记录内容不全”的问题，本院已组织全体医护人员重新学习了《交接班制度》，并明确了“值班交接班记录”的详细内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况、病房病人数量变化、新入院及危重病人情况等，以及值班期间对特殊情况病人的处置措施及效果。二、关于三级医师查房制度的加强。针对三级医师查房制度执行不力的问题，本院已安排全体医护人员加强学习，并明确要求主治医师每日查房次数、新入院病人处理流程、住院医师查房频次及时间等。同时，对于危重、疑难等特殊病例，主治医师或科主任需及时组织临时查房，以确保病人得到及时有效的治疗。三、关于病历书写制度的严格规范。本院已根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》要求，成立了病例质量管理小组对病历质量进行全程监控，并对所有出科病历进行审核。医务部、护理部及门诊部每月将对各科住院及门诊病历进行抽查，以了解科室质量管理情况。对于病历书写不规范的情况，本院将严格按照规定进行处理，以确保病历书写质量。四、关于危重病人抢救制度的进一步落实。作为综合性医院，本院面临较大的二、三级护理压力。然而，本院已认真贯彻上级部门要求，结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习，并要求每位医护人员熟练掌握各项医疗核心制度，以确保在突发情况下能够迅速、有效地进行救治。五、关于手术安全核查工作的加强。针对手术安全核查方面的不足，本院已加大整改力度，完善了《手术病人核查制度》。在手术前、手术中及手术后各个环节均进行了严格的核对工作，以确保手术安全。六、关于护理分级管理的进一步加强。本院已根据分级护理情况对患者进行了科学有效的评估，并加强了对一级护理患者的监测与护理工作。值班护士及管床护士需熟练掌握“一级护理九知道”内容以便更好地监测病人生命体征并做好基础护理工作。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（三）在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。在交接班制度中，交接班记录虽然及时，但内容缺乏重点。应要求交班记录内容突出重点，避免形式化，对无实质内容的交接班行为进行改正。在医疗新技术、新项目准入管理制度中，虽然新技术有卫生行政部门的批准和风险防范计划，但人员培养困难，技术进步缓慢。因此，需要加强人员培养，与医院领导沟通，争取支持，技术上追求卓越。在临床用血审核制度中，医师对输血指征掌握良好，但采血、送检、取血及输血过程存在问题，主要由患者家属完成，存在不可控因素。应尽量让护理人员完成输血全过程，包括送检和取血。在手术分级管理制度中，未定期对各手术医师进行考核评价，急危重症患者和合并症较多的患者的手术级别提升不足。应制定具体的手术分级制度，明确每位医师的手术范围，并定期进行考核评价，根据结果调整手术医师的手术权限。在病历书写制度中，医师完成病历基本及时，但病程打印和签名不及时，非主管医师签名问题突出，上级医师查房记录内容分析不足，病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏分析。因此，应强化科室病历质量管理小组的职责，提高专业学习，提升病历内涵，同时改进知情同意书的告知和签字规范。我们始终坚信，医疗安全至关重要，所有医务人员必须严格遵守医疗质量安全核心制度，保持警觉，以防止或减少医疗安全事故，推动我院的医疗质量实现新的跨越。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（四）在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。在交接班制度中，交接班记录虽然及时，但内容缺乏重点。应要求交班记录内容突出重点，避免形式化，对无实质内容的交接班行为进行改正。在医疗新技术、新项目准入管理制度中，虽然新技术有卫生行政部门的批准和风险防范计划，但人员培养困难，技术进步缓慢。因此，需要加强人员培养，与医院领导沟通，争取支持，技术上追求卓越。在临床用血审核制度中，医师对输血指征掌握良好，但采血、送检、取血及输血过程存在问题，主要由患者家属完成，存在不可控因素。应尽量让护理人员完成输血全过程，包括送检和取血。在手术分级管理制度中，未定期对各手术医师进行考核评价，急危重症患者和合并症较多的患者的手术级别提升不足。应制定具体的手术分级制度，明确每位医师的手术范围，并定期进行考核评价，根据结果调整手术医师的手术权限。在病历书写制度中，医师完成病历基本及时，但病程打印和签名不及时，非主管医师签名问题突出，上级医师查房记录内容分析不足，病程记录中对修改的医嘱和阳性化验结果缺乏分析。因此，应强化科室病历质量管理小组的职责，提高专业学习，提升病历内涵，同时改进知情同意书的告知和签字规范。我们始终坚信，医疗安全至关重要，所有医务人员必须严格遵守医疗质量安全核心制度，保持警觉，以防止或减少医疗安全事故，推动我院的医疗质量实现新的跨越。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（五）我院已组织全体医护人员及其他工作人员深入学习并贯彻执行医疗核心制度，针对存在的问题进行了全面梳理与反思，并依据上级指示迅速完成了整改工作。现将整改情况汇报如下：一、关于值班与交接班制度的严格规范。针对部分科室在执行值班与交接班制度时存在的松懈现象，我院立即加强了对在院医师的教育与管理工作，确保临床医师严格按照排班时间执行值班任务，并明确要求二线医师不得擅自离岗。同时，为值班医师配备了内线电话，以加强与其他科室、病区的沟通联系。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我院组织全体医护人员深入学习了《交接班制度》，并详细规定了“值班交接班记录”应包含的具体内容，如交班日期、时间、病区病人流动情况、病房病人数变化、新入院及危重病人情况等，以确保交接班信息的全面性与准确性。二、关于三级医师查房制度的加强执行。针对三级医师查房制度执行不力的问题，我院采取了一系列措施以提高医疗质量、确保医疗安全。我们要求主治医师每日至少查房一次，并在交班后立即进行；新入院病人由值班医师立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内提出指导性意见；对危重、疑难等特殊病例，经主治医师提出或直接向科主任提出后，科主任将安排临时查房；住院医师对所管患者实行24小时负责制，并实行早晚查房制度；主任、副主任医师则保证每周至少查房一次。三、关于病历书写制度的严格规范。我院依据《黑龙江省住院病历质量书写规范》的要求，成立了病例质量管理小组对病历质量进行全程监控与审核。同时，医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对比分析，以了解科室的质量管理工作情况。门诊部、医务部还定期对门诊病历进行抽查。病案室则负责入库病历质量的检查与督促完善工作，并对各科病历缺陷进行登记。对于出科病案不符合规定的情况，我院将依据违规次数给予不同程度的处理，以狠抓病历书写规范、确保病历质量。四、关于危重病人抢救制度的进一步落实。作为综合性医院，我院二、三级护理比例较大。但我们始终认真贯彻上级部门的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行全院学习。我们要求每一位医护人员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最短时间内进行处理并实施救治，以确保救援工作的迅速开展。五、关于手术安全核查工作的加强。我院针对手术安全核查工作中存在的不足之处进行了严格把关与认真整改。我们加大了对《手术病人核查制度》的完善力度，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人信息、手术名称及术前用药等；术前由医师、护士、麻醉师再次核对病员信息、手术部位及麻醉方法等；术中用药则遵照临床用药查对制度执行；术后认真清点物品以确保手术安全。六、关于护理分级管理的进一步加强。我院根据分级护理情况对患者进行科学有效的评估，并针对不同级别的护理要求制定了相应的护理措施。对于一级护理患者，我们要求严密观察病情变化、定时测量体温等生命体征，并根据病情制定护理计划、做好护理记录。同时，我们要求值班护士、管床护士熟练掌握“一级护理九知道”内容以便更好地监测病人生命体征、做好基础护理工作。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（六）我院对全院医护及其他工作人员进行了医疗核心制度的深入学习，并针对存在的问题采取了积极措施，及时进行了整改。现将整改情况汇报如下：一、关于值班、交接班制度的整改针对部分科室值班、交接班制度执行不严的问题，我院迅速采取行动，加强了对在院医师的教育和管理。我们要求临床医师严格按照排班时间执行值班任务，二线医师必须坚守岗位，不得擅自离岗。同时，午间、夜晚除巡视病人及抢救病人外，需留守值班室。为便于联系，我院还为值班医师配备了内线电话。针对“交接班本记录内容不全”的问题，我们组织全体医护人员认真学习了《交接班制度》，并明确规定了“值班交接班记录”的内容，包括交班日期、时间、病区病人流动情况，以及新入院、危重、术后病人的数量和病情变化等，确保交接班信息的全面性和准确性。二、加强三级医师查房制度的执行为进一步提高医疗质量，确保医疗安全，我院针对三级医师查房制度执行不力的问题，加强了全体医护人员的学习和培训。我们明确了各级医师的查房频次和职责，要求主治医师每日查房至少一次，新入院病人值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。对于危重、疑难等特殊病例，我们要求主治医师或科主任及时安排临时查房，确保患者得到及时有效的治疗。同时，我们要求住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，确保患者病情变化得到及时监测和处理。三、严格规范病历书写制度我院根据《黑龙江省住院病历质量书写规范》的要求，对病历质量进行了全程监控和审核。我们成立了病例质量管理小组，对全部出科病历进行审核，并将审核结果上报医务科作为考核项目。同时，医务部、护理部每月对各科住院病历质量进行抽查，并与科室病历评价结果进行对照，以了解科室的质量管理工作。我们还加强了门诊病历的抽查工作，确保门诊病历的规范性和准确性。对于病历书写中存在的缺陷，我们进行了登记和通报批评，并采取了相应的处罚措施，以狠抓病历书写规范，提高病历质量。四、进一步落实危重病人抢救制度作为综合性医院，我院二、三级护理比例较大。针对这一特点，我们认真贯彻了上级部门对我院提出的要求，紧密结合《医疗核心制度》中存在的问题进行了全院学习。我们要求每一位组员熟练掌握各项医疗核心制度，对门急诊及住院患者发生的突发情况在最短时间内进行处理和救治，以确保救援工作的迅速开展。五、加强手术安全核查工作我院针对手术安全核查工作中存在的不足之处，严格把关，认真整改。我们加大了对《手术病人核查制度》的完善力度，要求手术前接病员时应根据手术通知单与病历资料一起查对病人信息、手术名称和术前用药等。术前医师、护士、麻醉师需再次核对病员信息、手术部位和麻醉方法等。术中用药需遵照临床用药查对制度执行，术后认真清点物品。这些措施有效保障了手术患者的安全。六、进一步加强护理分级管理我院加强了分级护理制度的管理方法和效果评估。我们根据患者的具体情况进行科学有效的评估，并制定相应的护理计划。对于一级护理患者，我们要求严密观察病情变化，定时巡视患者并测量体温、脉博、呼吸、血压等生命体征。同时，我们要求值班护士和管床护士熟练掌握“一级护理九知道”，以便更好地监测病人的生命体征和做好基础护理工作。这些措施有效提高了护理质量和患者满意度。2024年医疗核心制度自查报告及整改措施（七）在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢