2024年医嘱核对与处理制度（三篇）

第4页共4页2024年医嘱核对与处理制度(一)医嘱核查规定3.护士在接收医嘱后，应核查其是否符合诊疗常规及医嘱书写规范。对存在疑问的医嘱，需查明情况后再进行处理。4.新入院、转院病人以及手术病人的医嘱，以及变更医嘱(包括整理医嘱)必须在每个班次进行核查。5.每日需进行一次全面的医嘱核查，核查过程应由两名或以上人员进行。需核对医嘱单、电脑内医嘱及医嘱执行单的准确性及一致性，确认无遗漏执行或签名。核查后在医嘱核查记录本上记录并签名。6.护士发现的问题应立即更正，并及时向护士长反馈。7.护士长每周参与一次全面的医嘱核查，并在记录本上签名。(二)医嘱执行规定1.医嘱必须由本医疗机构持有医师资格证、执业证并具有处方权的医师开具，方可执行。2.医嘱需明确写在医嘱单或电脑上。执行医嘱时，需严格执行三查七对制度。3.各类长期和临时医嘱需按要求及时执行，并准确填写执行时间。4.执行医嘱前需确认医嘱书写正确，有医生签名。确认无误后在护士执行栏内签名执行。对有疑问的医嘱，需与负责医生确认无误后再执行。缺少医生签名的医嘱视为无效，需医生补签后执行。5.输血、过敏试验等医嘱需双人核对，两名护士在执行栏内签名执行。毒麻药品需双人核对，护士签名执行，并在毒麻药登记本上双人签字。6.过敏试验结果需注明在医嘱内，阳性用红笔标注(阳性)，阴性用蓝笔标注(阴性)。7.临时备用医嘱已执行需签名，未用或作废时需在医嘱栏内注明取消并用红笔签名。8.口头医嘱在医生未书面下达前无效。紧急情况下，医生的口头医嘱，护士需复述，医生确认无误后执行。抢救结束后，护士需在补录医嘱后注明执行时间和执行人姓名，保留药瓶以备核对。医嘱核查规定1.下达和执行医嘱的人员必须为本院注册的执业医师和护士，其他人员不得进行。2.医嘱需清晰明确，每项医嘱应只包含一个内容。更改或取消医嘱需用红笔注明并签名。临时医嘱需向护士明确说明。3.医师开具医嘱后需复查。护士发现医嘱违反规定时，应立即向开具医嘱的医师提出，必要时向科室负责人或医疗服务管理人员报告。4.除紧急情况外，口头医嘱需护士复述，医生确认无误后执行，随后需补记医嘱。5.护士需每日进行班次核对，由护士长或主班护士进行每日总核对。6.手术后和分娩后需停止术前和产前医嘱，重新开具并转抄执行单。临时医嘱需交接清楚并在交接记录上注明。7.在医师未下达医嘱时：1)护士不得擅自进行对症处理。2)发现患者病情危急，护士应立即通知医师。3)紧急情况下，护士应先进行必要的急救措施。8.通过医院信息系统下达的医嘱，需有严格的授权机制和执行时间记录。患者十大安全目标：1.严格执行患者身份识别的查对制度。2.确保用药安全。3.建立有效沟通机制，确保医嘱正确执行。4.建立临床实验室“危急值”报告制度。5.严格防止手术患者、手术部位及术式错误。6.严格执行手卫生，符合感染控制要求。7.预防和减少患者跌倒事件。8.预防和减少患者压疮发生。9.鼓励主动报告医疗安全事件。10.鼓励患者参与医疗安全。2024年医嘱核对与处理制度（二）一、医嘱核查制度1.8版修订查对医嘱是护士执行医疗指示及护理工作前、中、后不可或缺的关键步骤，直接影响患者安全及护理、治疗效果，是核心的护理制度之一。为确保患者安全，规避护理风险，特制定本规定。1.查对医嘱环境需保持安全、安静，尽量减少干扰因素。2.执行查对者必须保持专注，秉持严肃认真的态度。3.护士站接收医嘱后，处理者需确认医嘱符合诊疗常规及医嘱书写标准。对存疑的医嘱，需查明情况后再做处理。4.护士需在每班进行医嘱核对，每日由护士长或主班护士进行一次总体查对。核对过程需由两人以上共同进行，以确保医嘱单、执行单的准确性和一致性，同时检查是否有遗漏执行或签名的情况。核对后在医嘱查对记录本上记录并签名。5.护士发现的问题应立即更正，并及时向护士长反馈。6.护士长每周参与一次总体查对医嘱工作，并在记录上签名。二、医嘱下达与处理规定1.下达及执行医嘱的人员必须为本院注册的执业医师和注册护士，其他人员无权下达或执行医嘱。2.医嘱需明确写在医嘱单上，要求层次清晰，内容明确。医师开具医嘱后，需复查一遍。每项医嘱应只包含一个内容。禁止未经查看患者情况就开具医嘱的行为。如需更改或撤销，需用红笔注明取消并签名。临时医嘱需向护士明确说明。医嘱应按时执行，开写、执行和取消医嘱均需签名并注明时间。3.手术后和分娩后需停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。4.护士执行医嘱时，严格遵守三查十对制度。5.各类长期和临时医嘱需按要求及时执行，并准确填写执行时间。执行医嘱时需确认医嘱书写正确，有医生签名。确认无误后在护士执行栏内签名执行。对有疑问的医嘱，应及时与负责医生沟通确认无误后执行。若发现医嘱违反法律法规、规章制度或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医师提出，必要时向该医师所在科室负责人或医疗卫生机构医疗服务管理人员报告。6.输血、试敏等医嘱需双人核对后在护士执行栏内签名执行。毒麻药品需双人核对后由护士在执行栏内签名，并在毒麻药登记本上签名确认。7.执行需做过敏试验的医嘱时，应在医嘱括号内注明阳性或阴性结果，阳性用红笔，阴性用蓝笔。8.临时备用医嘱已执行的需签名，未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消。9.未经书面医嘱，医生的口头医嘱无效。在医生未下达书面医嘱前，护士一般不执行口头医嘱。10.抢救或手术中，医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生确认药物无误后执行。抢救结束后，护士应在补开的医嘱后注明执行时间和执行人姓名，保留空药瓶以备核对。11.需下一班执行的临时医嘱，需交接清楚，并在交接记录中注明。12.若医师未下达医嘱：①护士通常不应对患者进行对症处理。②护士在执行过程中发现患者病情危急，应立即通知医师。③在紧急情况下，为抢救垂危患者生命，应先实施必要的紧急救护措施。2024年医嘱核对与处理制度（三）一、医嘱核查制度1.8版修订查对医嘱是护士执行医疗指示及护理工作前、中、后不可或缺的关键步骤，直接影响患者安全及护理、治疗效果，是核心的护理制度之一。为确保患者安全，规避护理风险，特制定本规定。1.查对医嘱环境需保持安全、安静，尽量减少干扰因素。2.执行查对者必须保持专注，秉持严肃认真的态度。3.护士站接收医嘱后，处理者需确认医嘱符合诊疗常规及医嘱书写标准。对存疑的医嘱，需查明情况后再做处理。4.护士需在每班进行医嘱核对，每日由护士长或主班护士进行一次总体查对。核对过程需由两人以上共同进行，以确保医嘱单、执行单的准确性和一致性，同时检查是否有遗漏执行或签名的情况。核对后在医嘱查对记录本上记录并签名。5.护士发现的问题应立即更正，并及时向护士长反馈。6.护士长每周参与一次总体查对医嘱工作，并在记录本上签名确认。二、医嘱下达与处理规定1.下达和执行医嘱的人员必须为本院注册的执业医师和注册护士，其他人员无权下达或执行医嘱。2.医嘱需明确写在医嘱单上，要求层次清晰，内容明确。医师开具医嘱后，需复查一遍。每项医嘱应只包含一个内容。禁止未经查看患者情况就开具医嘱的行为。如需更改或撤销，需用红笔注明取消并签名。临时医嘱需向护士详细说明。医嘱应按时执行，开写、执行和取消医嘱均需签名并注明时间。3.手术后和分娩后需停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。4.护士执行医嘱时，严格遵守三查十对制度。5.各类长期和临时医嘱需按要求及时执行，并准确填写执行时间。执行医嘱时需确认医嘱书写正确，有医生签名。确认无误后在护士执行栏内签名执行。对有疑问的医嘱，应及时与负责医生沟通确认无误后执行。如发现医嘱违反法律法规、规章制度或诊疗技术规范，应及时向开具医嘱的医师提出，必要时向其所在科室负责人或医疗机构医疗服务管理部门报告。6.输血、试敏等医嘱需双人核对后在护士执行栏内签名执行。毒麻药品需双人核对后由护士在执行栏内签名，并在毒麻药登记本上签名确认。7.执行需做过敏试验的医嘱时，应在医嘱括号内注明阳性或阴性结果，阳性用红笔，阴性用蓝笔。8.临时备用医嘱已执行的需签名，未用或作废时应在医嘱栏内用红笔注明取消。9.未经书面医嘱，医生的口头医嘱无效。在医生未下达书面医嘱前，护士一般不执行口头医嘱。10.抢救或手术中，医生下达的口头医嘱，护士需复