妇产科医师晋升正（副）主任医师职称瘦型的多囊卵巢综合征病例分析

妇产科医师晋升正（副）主任医师职称瘦型的多囊卵巢综合征病例分析问患者，22岁，最近1年月经紊乱，有时1个多月一次，最近3个月一次。她身高163厘米，体重86斤，体重指数：16.18。性激素检查：FSH：6.42mIU/ml，LH：18.21mIU/ml，E2：83pg/ml，P：0.05ng/ml，T1.01ng/ml（0.11～0.57），PRL：29.99ng/ml，甲功：正常，B超：子宫内膜0.8cm。我怀疑患者是消瘦引起的月经紊乱，她在高中时期月经周期基本正常，那时的体质指数是正常的，睾酮高青春期也可以出现，不知道我判断的对不对？答鹿特丹标准：三项里面选二项，①稀发排卵、无排卵、排卵障碍；②高雄激素表现或高雄激素血症；③超声示卵巢多囊样改变。2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》：把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必需条件，其余两项选一项，同时还需要排除其他排卵障碍的疾病（如高催乳素血症，低促性腺激素性闭经，卵巢储备功能低下导致的月经紊乱，甲状腺功能异常等）及其它高雄激素疾病（如Cushing库欣综合征，卵泡膜细胞增生症，先天性肾上腺皮质增生，分泌雄激素的肿瘤等），才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，多囊卵巢综合征的诊断是排除性诊断。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本，多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，此时虽然不能以此来诊断为PCOS，但需要仔细查体及完善相关检查，排除PCOS。体重过轻对月经的影响：性激素来源于胆固醇，我国成人正常BMI为18.5～23.9之间。脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。一般来说，体重越高，初潮年龄越早。当体重过轻，脂肪含量过少时，机体分泌神经内分泌调节因子，通过机体协调，把仅存的能量用于心脑等重要脏器的新陈代谢的需要，同时机体就要关闭一些功能，其中就把性腺轴功能关闭了，也就是说当我们脂肪太少、能量缺乏时，生命的维持是最重要的，而生育的问题此时就不重要了。体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的影响是：黄体功能不足、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。分析病例：患者虽然体重过轻，是可以导致月经紊乱甚至发生低促性腺激素性闭经，但是如果考虑完全是由于体重过轻所致，其早卵泡期性激素化验应该为LH＜FSH，但是患者性激素检查：LH＞FSH，泌乳素轻微升高（在PCOS中有10%～30%可以伴有轻度泌乳素升高），且有高雄激素血症，所以综合考虑目前为多囊卵巢综合征。但是患者月经紊乱，不只是由于PCOS所致，还有体重的原因，所以治疗需要同时兼顾。其实诊断与否并不重要，重要的是治疗方案是否正确，患者不管是不是多囊卵巢综合征，目前治疗方案都是一样的。治疗方案：改善生活方式，逐渐增加体重、营养饮食，必要时营养科同时给予管理。患者月经稀发，排除器质性病变后，可以每月使用微粒化黄体酮或地屈孕酮治疗，如果有高雄激素临床表现，也可以使用复方短效口