诊疗思路和方法简介专家讲座

第十一章诊疗思绪与方法（介绍加自习）第一节病情资料综合处理

一、注意病情资料：完整性：系统性：准确性：客观性：

二、分析病情资料属性一致程度症状体征病理属性一致：证候单纯症状体征病理属性不一、矛盾：证候复杂

诊疗思路和方法简介专家讲座第1页第十一章诊疗思绪与方法（介绍加自习）第一节病情资料综合处理一、注意病情资料:完整性:系统性:准确性:客观性:二、分析病情资料属性一致程度症状体征病理属性一致:证候单纯症状体征病理属性不一、矛盾:证候复杂

诊疗思路和方法简介专家讲座第2页注意：找出比一致原因：有否多病同存“？症状、体征改变有否先后不一有否治疗干扰？三、客观认识顺逆从舍①任何病情资料都是本质反应，都可能为真。②所谓“假”，只是不合“常识”而已。③不能只知其常，不知其变，把不了解资料误认为假象。

诊疗思路和方法简介专家讲座第3页四、病情资料属性分类（一）必要性资料:诊疗某（病）证:该病必定见到，缺“它”不可，但仅有“它”不行。（如肺病见“咳嗽”）

（二）特征性资料:诊疗某（病）证:仅见于某种病证，见“它”即可诊疗，但无“它”也行。（如“便蛔”诊疗蛔虫病）

诊疗思路和方法简介专家讲座第4页（三）偶见性资料:可见可不见，诊疗价值不大，但有提示作用。（如少阳病“或渴”或“不渴”）

（四）普通性资料:既非不要也非特异，但“非特异性资料特异性组合”就有主要诊疗意义。（如“四大症”并见，既可诊疗阳明经证）

（五）否定性资料:对某病证诊疗含有“直接否定”意义。（如“不恶寒”即可否定“表证”诊疗）

诊疗思路和方法简介专家讲座第5页第二节诊疗思维普通方法一、惯用思维方法（一）类比法:（二）归纳法:（三）演绎法:（四）反证法:（五）含糊判断法:（六）其它方法:预测法试探法经验再现法（回想再现）逐一追索发（个个排除）诊疗思路和方法简介专家讲座第6页第三节主症诊疗思绪一、以主症为中心线索（要注意特征性症状关键作用）（一）主症诊疗意义（二）确定主症方法（三）围绕主症进行询查（四）围绕主症为依据诊病（五）围绕主症为依据辨证诊疗思路和方法简介专家讲座第7页第四节证候诊疗思绪一、“证”含义二、辨证普通方法::外感:卫气营血、六经（三阳证）（配合三焦辨证）先辨外感内伤→八纲分类→内伤:脏腑、六经（三阴证）、结合气血津液阴阳辨证针推:经络辨证

诊疗思路和方法简介专家讲座第8页三、辨证统一体系（一）辨病位:①空间病位（表、里、上、下、脏腑、经络、五体、五官等）②时间//层次病位（卫气营血、六经等）（二）辨病性:六淫、疫疠、七情、阴阳气血津液、痰、瘀、食、湿、虫、毒等。（三）证名组成:“必有病性，普通应有病位”诊疗思路和方法简介专家讲座第9页（四）辨证基本内容：辨病位辨病性辨病势阐病机定证名第五节疾病诊疗思绪（自习）一、病诊疗意义：①病、证不可取代（基本矛盾和当前主要矛盾不一样；癌为病！！，）②“欲治病者、必先识病之名”（一病有一病之主方）③“因病识证，如暗得明”（都有规律可循）诊疗思路和方法简介专家讲座第10页二、疾病诊疗路径:依据主症、病因病史、特异症状、特发人群等

三、疾病分类:病性、病状、病位、按科等四、疾病命名:本质属性式（肺痨）、形象寓意式（雀目）、特征组合式（乳痈）、附加条件式（时疫发斑）等诊疗思路和方法简介专家讲座第11页第十二章病历书写与要求概说一、变案沿革:诊籍25案伤寒九十论名医类案议病式卫生部:1953年统一将诊籍、病历、病案等统一定名“病案”。1982年《中医病历格式与要求》1991年《中医病案书写规范》（试行）年《中医病案规范》（试行）年《中医、中西医结合病历书写基本规范》（试行），又将“病案”定名为“病历”。二、病案意义:对病人对医生对医院对社会、对医教研:诊疗思路和方法简介专家讲座第12页第一节病历内容与要求一、中医病历书写通则（一）文字、格式、用语、及书写要求（二）病历书写人员资格要求（三）病历书写时限（四）病历阅改（五）其它（六）中医病案标题名称

诊疗思路和方法简介专家讲座第13页二、中医病历书写重点内容（一）主诉：1、由医生经过问诊、检验、分析后确定）2、是主要症状或体征（不是病名、证名）3、主诉时间要准确，并按先后排列。4、普通1—3个，要有明确部位、性质、程度）5.要用精练医学术语。（二）现病史：1、发病原因、诱因、缓急等2、之前检验治疗经过应准确3、“现在症”是诊疗依据，应围绕主诉结合“十问歌”书写清楚诊疗思路和方法简介专家讲座第14页（三）中医病、证诊疗：1、病名、证名应以《中医临床诊疗术语》为依据！！标准规范（不可随意命名，）

2、不可将病名与证名合并书写（如湿热痢疾者）

3、几个病并存，应按主要、急性、本科疾病在前，次要、慢性、它科疾病在后标准排列。（如哮喘、腰痛、痔疮等）4.当初不能确诊，应以：“XX（症状）待查”、“XX（病）待排”、“XX（病）？”等形式暂统计，一旦确诊及时更正。诊疗思路和方法简介专家讲座第15页第二节中医病历书写格式（见教材格式！！！）（住院大病历）项目以下：普通项目主诉现病史既往史个人史家族史诊疗思路和方法简介专家讲座第16页体格检验14项（含有中西结合性质）:生命体征:T、P、R、BP普通情况（中医）:神、色、形、态、声音、气味、舌象、脉象皮肤、黏膜、淋巴结、头面→颈项→胸部→腹部→神经系统、经络。专科检验辅助检验诊疗依据（聚集“四诊”资料，进行辨病、辨证分析）初步诊疗:中医诊疗:疾病诊疗《中医临床诊疗术语》证候诊疗实习医师（署名）经治医师（署名）诊疗思路和方法简介专家讲座第17页附:病例讨论病例一:孙XX，男68岁，退休。年1月121日，初诊。患者昨日气出现胸闷、胸痛，胸痛放射至左肩背，自行舌下含服“硝酸甘油”一粒后胸痛好转。今气胸闷又作，心慌，心胸憋闷疼痛，痛引左肩背，时发时止，痛如针刺，舌紫暗，边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。诊疗思路和方法简介专家讲座第18页病例一:辨证分析第一步:“四诊”摘要（确定“主诉”）第二步:辨病位（围绕“主症”进行辨证）第三步:辨病性第三步:辨病势第四步:阐病机第五步:判别诊疗第六步:定证名诊疗思路和方法简介专家讲座第19页病例二:高XX，男，15岁，学生。年12月6日初诊。患者一周前因感受风寒，出现恶寒发烧，鼻流清涕，轻微咳嗽等症，自服“速效感冒胶囊”治疗，但无显著好转。昨日因咳嗽加重伴高热而来就诊。现症见:咳嗽气喘，痰黄稠量多，胸痛，壮热汗出，口渴喜冷饮，小便短黄，大便干结，食欲欠佳。体检:神清，面赤，咽红，双侧喉核肿大，可闻及重度颗声；体温39℃，脉率98次/分，律齐。舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊疗思路和方法简介专家讲座第20页病例二:辨证分析第一步:“四诊”摘要（确定“主诉”）第二步:辨病位（围绕“主症”进行辨证）第三步:辨病性第三步:辨病势第四步:阐病机第五步:判别诊疗第六步:定证名诊疗思路和方法简介专家讲座第21页病例三:赵XX，32岁，小学教师。1980年8月21日初诊。重复发作腹泻7年，病感肛门重坠，大便稀溏，色棕黄或谈黄、腥臭，日解3～10次不等，曾重复服用各种中西药品如“土霉素”、“附子理中汤等治疗，未见显效。近3个月来，边次在5次/日左右，且感头晕，微热，体倦乏力，面色萎黄，神疲嗜卧，食少不香，食后腹胀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。试验室检验:大便细菌培养阴性。此次结肠镜检验:结肠黏膜光华，血管纹理清楚。诊疗思路和方法简介专家讲座第22页病例三:辨证分析第一步:“四诊”摘要（确定“主诉”）第二步:辨病位（围绕“主症”进行辨证）第三步:辨病性第三步:辨病势第四步:阐病机第五步:判别诊疗第六步:定证名诊疗思路和方法简介专家讲座第23页病例四:杨XX，女，58岁，年6月18日初诊。近两年常感眼睛干燥发涩，视物含糊，须常点眼药水；自感口干，进干食须饮水送下。头晕目眩，夜寐不安，阴道干涩不适。已诊疗为”原发性干燥综合征“，给予小剂量”强松“等治疗，效果不显。就诊时五心烦热，舌红少苔，脉细略数弦。诊疗思路和方法简介专家讲座第24页病例四:辨证分析第一步:“四诊”摘要（确定“主诉”）第二步:辨病位（围绕“主症”进行辨证）第三步:辨病性第三步:辨病势第四步:阐病机第五步:判别诊疗第六步:定证名诊疗思路和方法简介专家讲座第25页病例五:胡XX，女，54岁，1986年3月2日初诊。患者因“甲亢”于5各月前开始，用放射碘同位素治疗，经治疗3个月之后，“甲亢”症状基本消失，但相继出现尿少，全身浮肿，乏力嗜睡，头发稀疏脱落，腰膝酸软，怕冷喜暖，精神倦怠等症状。体格检验；面色暗淡无华，舌质胖嫩有齿痕，苔白，脉沉细而迟。诊疗思路和方法简介专家讲座第26页病例五:辨证分析第一步:“四诊”摘要（确定“主诉”）第二步:辨病位（围绕“主症”进行辨证）第三步:辨病性第三步:辨病势第四步:阐病机第五步:判别诊疗第六步:定证名诊疗思路和方法简介专家讲座第27页病例六:刘XX，男，退休工人。咳嗽气喘5年余，经治未见显著好转。近月来自觉心悸不安，就诊时，面色淡白，咳喘气短，