血透室院感考核标准表

PAGEPAGE2血透室院感考核标准科室考核人员日期项目标准分值检查内容组织

及制度由科主任、护士长等相关人员组成的院感管理小组，履行岗位职责。10现场提问一人回答不全扣5分;查看资料，一处不合格-3分；有医院感染紧急情况的处理预案，定期演练。有记录。查看资料，一处不合格-3分设定感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。询问二名护士是否知晓相关预案，查看资料，一处不合格-3分建立健全消毒隔离制度、传染病患者隔离制度与具体措施。查看相关制度是否完善，一处不合格-3分有透析器复用制度和操作流程，并严格执行。现场查看透析器的服用操作与制度是否相符，一处不合格-3分科室

管理科室每月组织1次业务学习，有记录，有签字10询问医护人员学习知晓程度，检查记录，一处不符合要求-5分每周进行一次科室质控，记录详实，有原因分析和整改措施，每月一讲评质控记录详实，每项质控问题落实到个人，有原因分析和整改措施，按时点评，一处不符合要求-5分环境

要求布局和流程符合医院感染控制要求，标识明确。10现场查看标识是否清晰、明确，一处不合格-3分采用非触摸式洗手设备，各洗手池无油渍，每日一清；地面每日二清，保证清洁无污垢。现场查看洗手设备是否功能完好，洗手池、地面是否清洁、无污渍，一处不合格-3分每日进行有效的空气消毒。患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面用含氯消毒剂进行擦洗消毒。询问一名护士空气与物品消毒的方法，一处不合格-3分消毒隔离透析液或透析粉符合国家标准。40现场查看，一处不合格-3分各种透析器材：1）符合国家标准，按要求存放、提取、使用后做好登记。2）使用前认真检查，无过期、破损现象。现场查看各种透析器材是否符合标准；查看资料，一处不合格-3分严格执行预冲规程及遵守无菌技术操作原则。复用透析器预冲后消毒液残余量测试合格。现场询问、查看一名护士操作是否符合要求，一处不合格-3分透析机：每班次透析治疗结束后，护士常规行机器内、外部消毒。并记录。

配液装置：每次配液完毕即刻冲洗配液罐内部和外部擦拭。按厂家指导结合实际监测结果定期消毒，有记录。现场查看护理人员上机、撤机等操作是否符合规范；查看各类资料，一处不合格-3分确认机器消毒程序结束，运转正常。查对透析器标签与病人信息一致。现场查看，一处不合格-3分上下机操作程序符合规程，遵守消毒隔离制度，严格执行无菌操作技术，严格执行手卫生要求。现场查看一名护士操作是否符合无菌操作原则；查看1名护士洗手操作是否符合规范要求，一处不合格-3分HBV和HCV（+）病人登记制度，传染病患者分区分机透析，采取相应的隔离、消毒措施。现场查看，询问二名护士隔离方法及消毒措施，一处不合格-3分感染患者使用专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员应相对固定。现场查看感染患者所用一切物品和设备的管理，一处不合格-3分HIV

阳性患者到指定医院透析或转腹膜透析。急诊患者应专机透析。现场查看，一处不合格-10分新透析患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒感染等相关病原学检查。对长期透析的患者应至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1

次。现场查看资料，一处不合格-3分严格掌握复用指征，抗感染接头一人一更换。现场查看，查看资料，一处不合格-3分已消毒的透析器贴上标签，放在环境温度在4-30℃的柜内，每日进行已消毒透析器质量检查。现场查看环境是否适宜，标签是否清晰，一处不合格-3分各种消毒液标记清晰、浓度符合要求，存放不超过1周。浸泡液每日更换，盛放容器每周彻底清洗并灭菌1次。碘酒、酒精每日更换，密封瓶每四天灭菌1次（2次/周），密封瓶应严密封闭。询问一名护士消毒液的配置方法及更换时间，一处不合格-3分按时做好空气消毒。氧气湿化瓶消毒、存放符合要求。体温计、止血带一用一消毒。询问一名护士空气消毒方法及其他物品消毒方法，一处不合格-3分下机桶专人专用，使用后及时按要求清洁，无血迹现场查看，一处不合格-3分对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养及透析液的检测。查找感染源，采取控制措施。有记录。现场查看资料，一处不合格-3分肝素液现配并有标识。询问一名护士肝素液的配置，现场查看配置好的肝素液是否符合要求，一处不合格-3分废物处理透析用的废弃物品分类处理，废液排入污水处理系统。5询问一名护士垃圾分类处理的方法，一处不合格-3分报告院感事件报告5查看资料，如未按要求上报-20分传染病报告职业防护工作人员进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。操作时注意消毒隔离，加强个人防护。5现场查看工作人员着装是否符合规范，一处不合格-3分复用人员操作时穿隔离衣、袖套、戴口罩、帽子、手套、防护面罩或眼镜、换鞋。现场查看复用人员的防护措施是否符合要求，一处不合格-3分应在血液透析治疗区域内，配备足够的个人防护用品，如手套等。现场查看个人防护用品配备是否充足，一处不合格-3分监测要求空气、物体表面和医护人员手的监测：每月一次，结果符合要求。10现场查看资料，一处不合格-3分消毒剂监测：生物监测：灭菌剂每月一次。化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度监测每日一次；记录结果并保存。现场查看资料，一处不合格-3分紫外线监测：日常监测：灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。强度监测：半年一次，新灯管≥90μw/cm²，使用中灯管≥70μw/cm²。现场查看资料，一处不合格-3分透析用水和透析液：细菌培养每月1次，要求细菌数＜200cfu/ml；透析液的内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次，结果符合要求。现场查看资料，一处不合格-3分透析用水化学污染物检测每年至少一次，符合要求。结果保存。现场查看资料，一处不合格-3分对血液净化工作人员应每年一次乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。现场查看资料，一处不合格-3分重点项目下呼吸道、手术部位、导尿管相关