科室疑难病例讨论制度

科室疑难病例讨论制度一、前言

为加强我科疑难病例的讨论与管理，提高病例诊断与治疗水平，保障患者安全，根据我国相关法律法规及医院规章制度，特制定《科室疑难病例讨论制度》。本制度旨在明确病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存与启封、质量管理等方面的要求，以确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.疑难病例的病历资料应按照国家及医院规定进行保存，纸质病历需存放于专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

2.电子病历应存储在医院信息系统中，采取有效措施防止数据丢失、泄露、篡改等风险。

3.病历保存期限自患者出院之日起计算，不少于15年。对于特殊病例，如涉及医疗纠纷、重大医疗事故等，应根据法律法规及医院规定延长保存期限。

4.病历保存期间，科室应定期对病历进行检查，确保病历资料的完整性和可追溯性。如发现病历缺失、损坏等情况，应及时查明原因并采取相应措施予以补救。

5.科室应设立专门的病历管理人员，负责病历的保存、归档、查阅、复制等工作。病历管理人员应具备一定的专业素养，严格遵守本制度，确保病历资料的安全、规范管理。

6.病历管理人员应定期参加医院组织的培训，提高病历管理水平，确保病历管理工作的顺利进行。

7.科室应建立健全病历保存管理台账，详细记录病历的保存、查阅、复制等情况，以便于追溯和管理。

8.严禁任何无关人员私自接触、查阅、复制、篡改、销毁病历资料。违反规定者，将按照医院相关规定予以严肃处理。

三、病历书写

1.病历书写要求

a.疑难病例的病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

b.病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、转归等。

c.病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

d.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、俚语或缩写。

e.疑难病例讨论的相关内容应在病历中详细记录，包括讨论时间、地点、参与人员、讨论意见等。

2.病历书写责任

a.疑难病例的病历书写由主管医生负责，其他参与讨论的医生应提供相应意见。

b.主管医生应对病历内容的真实性、准确性负责，严禁虚构、篡改病历。

3.病历书写时效性

a.主管医生应在患者入院后24小时内完成初步病历书写。

b.疑难病例讨论后，应在讨论结束后的24小时内完成病历修改和补充。

四、病历归档管理

1.归档流程

a.患者出院后，主管医生应将病历整理齐全，交由病历管理人员进行归档。

b.病历管理人员应按照规定对病历进行编号、分类、排序，确保归档的病历资料完整、规范。

2.归档要求

a.纸质病历应按照规定顺序归档，包括住院病案首页、病程记录、检查报告、医嘱单等。

b.电子病历应通过医院信息系统进行归档，确保数据安全。

3.归档检查

a.病历管理人员在归档前应对病历进行仔细检查，确保病历资料齐全、无遗漏。

b.归档后的病历应定期进行抽查，发现问题及时整改。

4.归档保管

a.归档的病历应存放于专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。

b.电子病历应定期进行备份，以防数据丢失或损坏。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.只有获得授权的医务人员及相关部门人员方可查阅病历。

b.患者本人或其法定代理人有权查阅和复制病历资料，但需出示有效身份证明及授权委托书。

c.未经患者或其法定代理人同意，不得向无关人员泄露病历信息。

2.查阅流程

a.医务人员需查阅病历时，应向病历管理人员提出申请，说明查阅目的和范围。

b.病历管理人员审核查阅申请，符合条件的，予以办理查阅手续。

c.查阅病历应在指定的场所进行，不得携带病历离开指定区域。

3.查阅规定

a.查阅病历时，应保持病历资料的完整性和整洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

b.未经允许，不得拍照、复印病历内容。

c.查阅完毕，应及时归还病历，病历管理人员应检查病历的完整性。

4.查阅记录

a.病历管理人员应详细记录每次病历查阅的情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

b.查阅记录应归档保存，以备日后查询和追溯。

5.患者查阅

a.患者或其法定代理人要求查阅病历时，病历管理人员应核实身份，并指导其完成查阅流程。

b.对于患者查阅病历的请求，应及时响应，提供便利条件。

6.异常处理

a.如发现病历查阅过程中有违规行为，应立即制止，并报告上级部门处理。

b.若病历资料在查阅过程中出现缺失、损坏等情况，应立即查明原因，并采取相应措施予以补救。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.只有患者本人或其法定代理人、授权委托人以及法律规定的其他相关人员有权申请复制病历。

b.医务人员因工作需要复制病历，需经科室负责人批准。

c.任何未经授权的第三方不得复制病历资料。

2.复制申请

a.申请复制病历时，应向病历管理人员提交书面申请，并出示有效身份证明。

b.申请书中应明确复制病历的目的、范围及数量。

3.复制流程

a.病历管理人员收到复制申请后，应审核申请人的资格及相关证明材料。

b.审核通过后，病历管理人员负责办理病历复制手续，并确保复制内容的准确性。

c.复制病历应在指定的场所进行，由病历管理人员现场监督。

4.复制规定

a.复制的病历资料应与原件内容完全一致，不得进行任何形式的篡改。

b.复制病历资料时，应使用医院指定的设备和技术，确保复制质量。

c.复制的病历资料需加盖“病历复制件”字样的印章，以示区分。

5.复制记录

a.病历管理人员应详细记录每次病历复制的相关信息，包括申请人、申请时间、复制内容等。

b.复制记录应归档保存，以备日后查询和追溯。

6.复制费用

a.病历复制费用按照国家及医院相关规定执行，由申请人承担。

b.病历管理人员应向申请人明确告知复制费用，并在办理复制手续时收取。

7.异常处理

a.如发现病历复制过程中有违规行为，应立即制止，并报告上级部门处理。

b.若复制的病历资料出现错误，应及时更正，并对相关责任人进行追责。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷、重大医疗事故或法律诉讼等情况时，相关病历资料应予以封存。

b.封存病历应经科室负责人同意，并报医院相关管理部门备案。

2.封存流程

a.病历封存应由病历管理人员在监督下进行，确保封存过程的公正、透明。

b.封存时应使用专门的封存袋，并在封口处加盖骑缝章，注明封存日期、封存原因等。

c.封存病历资料应一式两份，一份交由患者或其法定代理人保管，另一份由医院保管。

3.启封条件

a.封存病历需在封存原因消除或经患者及其法定代理人同意的情况下方可启封。

b.启封病历应经科室负责人批准，并报医院相关管理部门备案。

4.启封流程

a.启封病历应由病历管理人员在监督下进行，确保启封过程的公正、透明。

b.启封时应记录启封日期、启封原因、启封人等信息，并在病历上注明“已启封”字样。

c.启封后的病历应继续按照相关规定进行管理和保存。

八、病历质量管理

1.质量要求

a.病历书写应规范、准确、完整，符合医疗质量和安全要求。

b.病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程和结果。

2.质量控制

a.科室应定期对病历质量进行自查，发现问题及时整改。

b.医院应组织病历质量专项检查，对病历质量管理情况进行评