急性肺栓塞诊断与治疗指南 13I

急性肺栓塞诊断与治疗指南第一页，共46页。急性肺栓塞美国公认三大致死性心血管疾病之一●发病率静脉血栓栓塞症(VTE):

肺栓塞(PTE)

和深静脉血栓形成(DVT)

的组合住院患者PTE美国1979-1999年—0.4%PTE

急性病死率为7-11%最新研究表明，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓

形成患者约数百万人。第二页，共46页。急性肺栓塞●美国致死性和非致死症状性VTE

发生例数每年超过

90万；●其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE

包括

37.64万例DVT

和23.71万例PTE;●在致死性病例中，约60%的患者被漏诊，只有7%的患

者得到及时与正确的诊断和治疗.第三页，共46页。急性肺栓塞●症状体征无特异性●医师的对此病的意识性不强●缺乏规范化的诊疗流程●缺乏必要的诊疗设施临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治

疗，特别是溶栓和抗凝治疗不规范等问题第四页，共46页。◆基本概念◆易患因素◆诊断策略

溶栓指征

如何抗凝抗凝多长时间◆腔静脉滤器植入指征2008ESC指南European

Heart

J,2008,29:

2276-2315第五页，共46页。ESC2008

急性肺栓塞指南与2000指南区别◆新版指南更实用，临床可操作性强。◆取消200o版临床分型，强调危险分层，根据不同危险

患者采取相应治疗策略。◆诊断策略更加清晰。EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276-2315第六页，共46页。基本概念◆肺

栓

塞

(pulmonary

embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统

为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、

羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指来

源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺动脉病变基础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺小动脉，

并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。第七页，共46页。基本概念◆深静脉血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT):

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管

腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症(venous

thrombolism,VTE):PTE和DVT

是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.第八页，共46页。静脉栓塞疾病：3种临床类型第九页，共46页。基

本

概

念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞发生后引

起肺组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血

液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般

不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。第十页，共46页。易患因素

患者相关环境相关强易患因素

(OR>10)骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素

(OR<2)卧床>3天久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张中等易患因素

(OR2-9)膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向静脉血栓栓塞易患因素易患因素

患者相关环境相关第十一页，共46页。√√

√2000年ESC急性肺栓塞临床分型◆大面积肺栓塞(massive

PTE):临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<9ommHg

或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心

律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。◆非大面积肺栓塞(non-massive

PTE):不符合以上大面积

肺栓塞标准的肺栓塞。◆次大面积肺栓塞(submassive

PTE):非大面积肺栓塞患

者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。第十二页，共46页。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：◆急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和

血栓量的多少不呈平行关系。◆急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期(住院或发病

后30天)死亡危险程度密切相关。第十三页，共46页。a:低血压定义：收缩压<gommHg

或血压降低>4ommHg

达15分钟以上，除外

新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。第十四页，共46页。休克低血压a超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现

螺旋CT示右心扩大BNP

或NT-proBNP

升高右心导管术示右心室压力增大

心脏肌钙蛋白T或I阳

性临床特征右心室功能不全心肌损伤标志物2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床表现

(休克或低血压)右心室功能不全心肌损伤高危

十

a

a

溶栓或栓子切除术(>15%)

中危

十

十

(3%-15%)

十

住院治疗一

十低危

(<1%)

早期出院或院外治疗a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。第十五页，共46页。2008年急性肺栓塞危险分层危险分层指标

推荐治疗早期死亡风险非

高

危或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1第十六页，共46页。可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)是否具备立即进行肺动脉增强CT检查否是超声心动图右心负荷

增强CT检

查不增加

增

加

阳性

阴性具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗缺乏其他检查

考虑溶栓或血栓切除寻找其他病因寻找其他病因低度或中度可能D

一二聚体阴性

阳性不

洁

疗

增

强CT无肺栓塞有肺检塞不治疗治疗诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克)评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)高度可能增强CT无肺栓塞

有肺栓基不治疗或进一步寻找其他原因可疑非高危急性肺栓塞诊断流程治疗第十七页，共46页。Revised

Geneva

score64PointsWells

score65VariablePointsVariable…………Predisposing

factorsPredisposing

factorsAge

>65

years+1PreviousDVT

orPE+3PreviousDVT

orPE+1.5Surgeryorfracturewithin

1

month+2Recentsurgery

or

immobilization+1.5Activemalignancy+2Cancer+1SymptomsSymptomsUnilateral

lower

limbpain+3Haemoptysis+2Haemoptysis+1Clinical

signsCinical

signsHeartrateHeartrate75-94beats/min+3>100

beats/min+1.5≥95

beats/min+5Painon

lower

limb

deepvein

at+4Cinical

signsof

DVT+3palpationandunilateraloedemaClinical

judgementAlternativedagnosis

less

likelythan

PE+3Clinical

probabilityTotalClinical

probability

(3

levels)TotalLow0-3Low0-1Intermediate4-10Intemediate2-6High≥11High≥7Clinical

probability(2

levels)PEunuikely0-4PE

likely>4第十八页，共46页。Table

7ClinicalpredictionrulesforPE:theWells

score

and

the

revised

Geneva

score……

…预后评估Riskcategories

(30-day

all-cause

mortality,%):class

I,

<65points

(0%);class

II,66-85points(1%);classIII,86-105

points

(3.1%);

class

IV,106-125points(10.4%);class

V,

>125points

(24.4%).Low

risk

classes

I

and

II

(0-1%).第十九页，共46页。Age1yearMalesex

10Cancer

30Heartfailure

10Chroniclungdsease

10Heartate>110/min20Systolicbloodpressure<100mmHg30Respiratoryrate

≥30/mn

20Bodytemperature<36℃

20Disorientation,lethary,stupor,coma

60SaO₂<90%

20Table

I2

Routinelyavailablecinical

predictorsof

30-dayallcausemortalityinpatientswith

acute

PEYariable

Points治疗·改善血流动力学和呼吸支持0

液体扩容：可能加重右心功能不全0

血管活性药物血管收缩剂：多巴酚丁胺、多巴胺或肾上腺素

血管扩张剂：全身应用、吸入前列环素、内皮素拮抗剂第二十页，共46页。治疗●维持氧合机械通气中问题：胸腔正压—右心功能小潮气量通气(<6ml/kg)

慎重使用PEEP第二十一页，共46页。2008年溶栓建议◆心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，

溶栓治疗是一线治疗。◆高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。◆导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。◆对非高危(中危、低危)患者不推荐常规溶栓治疗。◆对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。◆低危患者不推荐溶栓治疗。第二十二页，共46页。溶栓治疗时间窗◆溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，

疗效越好。●

短期效果rtPA

100mg

,2小时静点：血管阻塞减轻12%,肺动脉压降低30%,心脏指数升高15%。第二十三页，共46页。溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h

维持12-24小时快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量1omin,继以4400IU/Kg/h

维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时我国尿激酶治疗用法为：UK20000IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA:1oomg静点2小时或o.6mg/Kg

静点15分钟(最大剂量5omg)我国推荐rt-PA用法：50~100

mg

持续静脉滴注2h第二十四页，共46页。绝对禁忌证◆任何时间出血性或不明原因的脑卒中◆6个月内缺血性脑卒中◆中枢神经系统损伤或肿瘤◆3周内大创伤、外科手术、头

部损伤◆近一月内胃肠道出血◆已知的活动性出血心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，

无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。相对禁忌证◆6个月内短暂性脑缺血发作◆口服抗凝药◆妊娠或分娩1周内◆不能压迫的血管穿刺◆创伤性心肺复苏◆难治性高血压(收缩压>18o

mmHg)◆晚期肝病◆感染性心内膜炎◆活动性消化性溃疡急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证第二十五页，共46页。抗凝治疗◆急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓

塞事件。◆急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致

死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。第二十六页，共46页。抗凝治疗◆怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治

疗

。◆高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。◆中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。◆常用的抗凝药物◆非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素◆口服抗凝药：华法林、利伐沙班(近期上市)。◆阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。第二十七页，共46页。抗凝治疗◆普通肝素应用指征◆血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者(因为目前一些比较普通肝素和

低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患

者

)

。◆肾功能不全患者(因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢)。◆高出血风险患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)。◆对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。◆磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果，且无需监测。第二十八页，共46页。抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg

(一般3000—5000U),

继之700～1000U/h或18U/kg/h

维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间

(APTT),APTT

至少要大于对照值的1.5倍

(通常是1.5倍～2.0倍)。第二十九页，共46页。根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”

方案APTT

肝素剂量的调节秒

控制倍数首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)

维持80IU/kg

静脉推入，然后增加4IU/(kg.h)40IU/kg

静脉推入，然后

增加2IU/(kg.h)维持原剂量将维持量减少2IU/(kg.h)停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~90

2.3~3.0>90

>3.0第三十页，共46页。剂量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg175U/kg5

mg(体重50

kg)

mg(体重50-100

kg)10

mg(体重10o

kg)药物Enoxaparin(克赛)Tinzaparin

(亭扎肝素)Fondaparinux

(磺达肝素)7.5间隔时间每12

h一

次

每天一次每天一次每天一次低分子量肝素和磺达肝类钠给药方案第三十一页，共46页。抗凝治疗◆肝素需与华法林重叠使用，直到INR

达标(2.0—3.0)

2天后再停用肝素。◆最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，

对于年轻(小于60岁)患者或者既往健康的院外患

者而言，起始剂量通常为1omg;而对于老年及住

院患者，起始剂量通常为5mg,

以后根据国际标准

化比值

(INR)

调整剂量，长期服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。第三十二页，共46页。抗凝治疗时程◆急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，

一般至少需要3

个月。◆如果急性肺栓塞(0.5%—5%患者)发展成慢性血栓栓塞

性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。◆如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力

负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。第三十三页，共46页。抗

凝

治

疗

时

程◆由暂时或可逆性诱发因素(服用雌激素、临时制动、创伤和手术)

导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。◆对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者(特发性静脉血栓)建议

抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。◆对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。◆对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌

症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。第三十四页，共46页。可疑患者体征、心电图、超声心动图、D-

二聚体、血气分析、心肌

酶高度可疑即可抗凝治疗

肺动脉增强CT或核素肺灌注危险分层(血压、右心负荷、心肌酶)高

危

中危

低危溶栓

抗凝

院外抗凝急性肺栓塞诊治流程第三十五页，共46页。下腔静脉滤器植入适应证◆肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者◆充分抗凝治疗后肺栓塞复发者◆高危患者的预防：①广泛、进行性静脉血栓形成；②行导管介入

治疗或肺动脉血栓剥脱术者；③严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT,

因此安

装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。第三十六页，共46页。Sn第三十七页，共46页。急

性

肺

栓

塞

典

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