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文档简介
2024年心理治疗互助协议书范文模板
甲方(心理治疗师):_____________________
乙方(患者):_____________________
鉴于甲方是具有合法执业资格的心理咨询师,乙方希望接受甲方提供的心理咨询服务,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就心理治疗互助事宜达成如下协议:
第一条服务内容
1.1甲方为乙方提供心理治疗服务,包括但不限于心理咨询、心理评估、心理治疗计划制定等。
1.2甲方应根据乙方的需求和心理状况,制定个性化的心理治疗计划。
第二条服务时间
2.1双方约定,甲方为乙方提供的心理治疗服务时间为每周一次,每次时长为____分钟。
2.2服务时间的具体安排由双方协商确定,并在每次服务前进行确认。
第三条服务地点
3.1甲方提供心理治疗服务的地点为甲方的执业场所或双方约定的其他地点。
3.2如需变更服务地点,双方应提前____天通知对方。
第四条服务费用
4.1乙方应按照双方约定的标准支付心理治疗服务费用。
4.2服务费用的支付方式为:____。
4.3乙方逾期支付服务费用的,应按照每日____%的标准向甲方支付逾期付款违约金。
第五条保密义务
5.1甲方应严格遵守保密原则,对乙方的个人信息及咨询内容保密。
5.2乙方有权要求甲方对其个人信息及咨询内容保密。
第六条双方权利与义务
6.1甲方有权根据乙方的心理状况调整治疗计划。
6.2乙方有权了解治疗计划,并有权要求甲方解释治疗计划。
6.3甲方应保证其提供的心理治疗服务符合专业标准。
6.4乙方应积极配合甲方的治疗计划,并如实提供个人情况。
第七条协议的变更与解除
7.1双方协商一致,可以变更或解除本协议。
7.2一方违反本协议约定的,另一方有权解除本协议。
7.3解除协议的一方应提前____天书面通知对方。
第八条违约责任
8.1甲方违反本协议约定的,应承担违约责任。
8.2乙方违反本协议约定的,应承担违约责任。
第九条争议解决
9.1双方因履行本协议发生争议的,应通过友好协商解决。
9.2协商不成的,双方同意提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他
10.1本协议未尽事宜,双方可另行协商确定。
10.2本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方(签字):___________________
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