视力调查问卷表

GEGROUPsystemofficeroom【GEIHUA16H-GEIHUAGEIHUA8Q8-GEIHUA1688】GEGROUPsystemofficeroom【GEIHUA16H-GEIHUAGEIHUA8Q8-GEIHUA1688】视力调查问卷表幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别幼儿目前的裸眼视力：右眼左眼（如知道请填写）

幼儿视力情况：□正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？a.1岁b.3岁c.5岁以上d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？a.1年b.半年c.3个月d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?

a幼儿园体检通知b定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？

a从不?b偶尔

c经常?d总是

6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？a从不?b偶尔

c经常

d总是

7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？a从不

b偶尔

c经常

d总是

8您经常给孩子吃油炸食品吗？

a从不

b偶尔?c经常?d总是

9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不

b偶尔?c经常

d总是

10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜?b过强

c偏暗

d暗

11孩子在家看电视的距离是多少a>4米

b3-4米?c2-3米?d<2米

12.孩子平时看电视电脑的时间？a<1小时

b1-2小时?c2-3小时

d>3小时

13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a<1小时

b1-2小时?c2-3小时

d>3小时

14.孩子每天睡眠几小时？a<6小时

b6-8小时

c8-10小时?d>10小时

15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？a从不

b偶尔

c经常?d总是

16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？a从不

b偶尔

c经常

d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？

a.关系不大b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？

a.半寸b.一寸c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？

a.教室的光线b.家里的光线c.电脑、电视接触时间d.紫外线e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？

a遗传和环境因素都有关?b环境因素?c遗传因素?d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？

a可以防治

b可防不能治

c不知道

d不能防治

22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？

a不应该?b到医院检查再说

c不知道

d应该配眼镜.23.您为孩子报的业余学习班是a体育类

b书画类

c棋类

d琴类e手工活动

f文化类

g其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？a.经常b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？

a父母都有?b母亲或父亲有

c亲属有

d都没有

27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？

a.有必要b.没必要c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？

a.配镜b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)c.暂时先观察d.近视治疗产品e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？

a.平价眼镜超市b.一般眼镜店c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？

a.效果明显b.效果不明显c.没有效果32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？

a.有b.没有c.不清楚d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？

a.了解b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？

a.1.0b.0.8c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8岁前b.12岁前c.不清楚d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？

a.戴镜