三级医院复审设备、后勤三甲资料建立及监管

新一轮等级医院复审中后勤(hòuqín)、设备管理标准解读及达标要点孝感市中心医院总务科2016年3月余国兆共四十四页内容一、新一轮等级医院评审中后勤、设备管理的重要性二、后勤管理标准解读及文档创建三、后勤管理标准的达标要点(yàodiǎn)四、设备管理标准解读及文档创建五、设备管理标准的达标要点六、后勤、设备的监管与持续改进共四十四页一、后勤、设备(shèbèi)管理的重要性医疗(yīliáo)质量及安全的基础保障设备、设施是完成医院服务功能基本条件之一后勤、设备管理的好坏是提高医院运行效率的重要环节之一是全面质量管理需要后勤、设备在等级评审中标准共36款，占总条款数的6.2%，核心条款占6%共四十四页后勤、设备(shèbèi)条款占比共四十四页

等级医院评审中后勤、设备(shèbèi)标准达标要求

项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%后勤需达标条款15.310.23.4110.2设备需达标条款17.111.43.8110.2共四十四页二、后勤管理标准(biāozhǔn)解读及文档创建共四十四页1、等级(děngjí)医院评审标准中有关后勤的条款章节内容条款具体指标第一章

第四节应急管理5条5款34点1.4.3.1；1.4.3.2；1.4.4.11.4.4.2；1.4.5.1第二章

第八节

就诊环境管理3条3款32点

2．8．1．1；2．8．3．12．8．5．1；第六章

第三节第七节

医院的发展目标和中长期发展规划医风医德1条2款9点1条1款7点

6．3．3．1；6．3．3．2

6.7.3.1第八节后勤保障管理

6条12款68点6．8．1．1；6．8．2.1★6．8．2．2；6．8．3．16．8．3．2；6．8．3．36．8．4．1；6．8．4．26．8．4．3；6．8．8．16．8．9．1；6.8.10.1共计23款150点，其中带★为核心条款1款

共四十四页二、后勤(hòuqín)管理标准解读及文档创建31333234制度(zhìdù)体系建设人员管理后勤保障管理应急管理2、后勤等级医院评审标准涉及主要内容共四十四页二、后勤(hòuqín)管理标准解读及文档创建3、根据国家相关法律、法规要求建立有效的设施与环境安全管理体系，提高管理水平中华人民共和国安全生产法中华人民共和国食品安全法医院管理评价指南医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法无烟医疗机构标准（试行）关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定《卫生部办公厅关于做好医疗卫生机构防灾减灾工作的通知》卫生部关于印发《医疗卫生机构灾害事故防范(fángfàn)和应急处置指导意见》《医疗机构基础设施消防安全规范》的通知

共四十四页二、后勤管理标准解读(jiědú)及文档创建

4、后勤保障管理(guǎnlǐ)重点水电气、物资供应保障医疗废物管理建筑、环境管理膳食服务共四十四页二、后勤管理标准(biāozhǔn)解读及文档创建5、解读条款：6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足(mǎnzú)医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【Ｃ】1．有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。1、发电、配电、供电、供水、制冷工作制度、安全管理规定、操作规程、工作流程等2、后勤部组织结构图、人员配置情况3、后勤保障各岗位（电工、维修工、低压配电、电信维修、制冷工作人员等）的职责4、后勤部特种作业上岗要求及人员上岗操作证复印件（水电组、制冷组）、操作证复审、换证培训记录表2．水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。1、水、电、气等机房张贴规范的国家警示标识、操作规程、设备设施原理图、操作流程图2、值班制度、交接班制度、值班表、交接班记录。3、现场检查值班人员在岗情况。共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【Ｃ】3．有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。1、各班组日常巡查记录：水电组、空调组、环境巡查组巡查记录、管道巡查维护记录等。特殊巡查记录：发电机柜发电供电线路情况、电气接地电阻测试记录、重要科室、设备接地系统检查测试记录等2、定期定级维护保养记录：发电机保养、维护及空载试验情况记录、发电机保养、维护及带负荷试验情况记录、配电设备、热泵维修保养记录、中央空调年度检测计划、中央空调维修记录等【Ｃ】4．有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。1、后勤管理部故障报修、排查、处理制度及工作流程2、夜间、节假日故障联系维修方式、方法。（有公示或通知）共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【Ｃ】5．有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练1、突发事件总体应急预案、紧急事件评估及预案总则2、院内突发停电、停水、生活饮用水水质污染、中央空调故障、地震、手术室净化系统突发故障等应急预案及应急流程3、实际演练记录：演练方案、计划、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进【Ｂ】符合“Ｃ”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。1、节能降耗、减排工作计划、目标管理责任状2、具体措施与目标：节能会议记录、空调节能措施实施办法、水电组节能计划及措施、医院公共区域LED灯的分析报告3、医院各科室用电考核指标一览表4、医院xx年节能减排工作总结（含相关科室指标落实情况的数据分析及记录）共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．2．1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。1、xx年x月x日血库、ICU、923或924高压进线突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况2、突发停电应急演练效果评价、改进措施及落实情况3、突发停水演练效果评价、改进措施及落实情况4、后勤部对各班组检查记录【Ａ】2．后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。1、上级部门安全检查结果（安全无事故单位证明）2、后勤部XX年度工作总结（含实例、数据说明、管理措施及成效）3、现场查看后勤保障能否满足医院运行需要，了解有无安全事故发生。【Ａ】3．节能降耗工作有成效。1、节能成效工作汇报、总结：含定期统计对比分析、能耗呈下降趋势。2、表彰文件：节能减排获奖证书节水先进单位等共四十四页6、后勤管理文档创建(chuàngjiàn)具体方法

建立资料夹（根据标准内容归类）

资料夹名称条款负责人应急管理1.4.4.21.4.4.11.4.3.11.4.3.21.4.5.1共五条后勤保障管理6.8.1.1；6.8.2.1；6.8.2.26.8.8.1；6.8.4.2共四条医疗废物管理6.8.4.1；6.8.4.3共二条膳食服务管理6.8.3.1；6.8.3.2；6.8.3.3共二条医院环境管理2.8.1.1；2.8.3.1；2.8.5.1；6.8.9.1共四条医院发展建设6.3.3.1；6.3.3.2共二条

后勤管理部质量

安全管理文件夹特设危险品外包6.8.7.26.8.7.36.8.10.1共三条后勤(hòuqín)资料夹分类共四十四页以各条款标准为基础建立目录：逐一创建、逐一达标按照目录顺序归置相关支撑材料：有页码。支撑材料的提供要注意逻辑性，条理性、做到真实、直观、全面、完整(wánzhěng)、规范。6、后勤(hòuqín)管理文档创建具体方法

共四十四页三、后勤管理标准(biāozhǔn)的达标要点共四十四页制度体系(tǐxì)建立

依据法律法规(fǎguī)规章关键因素重要环节管理1、建立制度体系的要求：管理体系完善1共四十四页三、后勤管理标准的达标(dábiāo)要点依据相应法律法规制定(zhìdìng)管理办法及规定管理体系完善:包括制度、规定、职责、流程、操作规范、预案。涵盖所有关键因素及重要环节：运行安全保障、技术保障措施、服务及时性，风险评估与控制能力，注意共性与个性共四十四页4三、后勤(hòuqín)管理标准的达标要点2资质培训防护(fánghù)考核监管人员管理要求3应急管理要求执行、监管要求日常运行维护保养计划、执行记录自查记录监管记录改进成效各类预案风险评估演练计划演练脚本演练记录总结分析持续改进共四十四页四、设备管理指标(zhǐbiāo)解读及文档创建共四十四页四、设备(shèbèi)管理指标解读及文档创建章节内容条款具体指标第一章

第四节应急管理1条1款7点1．4．5．1第二章

第八节

后勤保障管理1条2款14点6．8．7．2；6．8．7．3第六章

第九节医学装备管理8条16款89点6．9．1．1；6．9．2．16．9．2.2；6．9．3．16．9．3．2；6．9．4．16．9．4．2；6．9．4．36．9．4．4；6．9．5．16．9．6．1；6．9．6．2★6．9．6．3；6．9．7．16．9．8．1；6．9．8.2共计19款110点，其中带★为核心条款1款

1、等级(děngjí)医院评审标准中有关设备的条款共四十四页四、设备管理指标解读(jiědú)及文档创建A制度(zhìdù)建设B人员管理C医学装理D应急理2、设备等级医院评审标准涉及主要内容E质量与安全理共四十四页四、设备(shèbèi)管理指标解读及文档创建3、设备管理相关(xiāngguān)法律法规《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国反不正当竞争法》

《中华人民共和国合同法》

《中华人民共和国计量法》

《中华人民共和国进出口商品检验法》

《中华人民共和国招标投标法》（6）大型医用设备配置与使用管理办法高值医用耗材集中采购工作规范医疗器械监督管理条例医疗卫生机构医学装备管理办法(2011年)医疗卫生机构仪器设备管理办法医疗器械临床使用安全管理规范共四十四页四、设备(shèbèi)管理指标解读及文档创建

4、医学(yīxué)装备管理重点

设备配置管理装备保障管理特种、计量设备、危险品管理医用耗材、一次性耗材管理安全控制与风险管理共四十四页四、设备(shèbèi)管理指标解读及文档创建5、解读条款：6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备(zhuāngbèi)要始终保持在待用状态。（★）6、解读条款：6．8．7．3加强危险品管理共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【Ｃ】1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。1、全院急救类、生命支持类装备清单2、急救类、生命支持类医学装备应急预案及流程3、急救类、生命支持类装备故障时的紧急替代及调配流程及记录4、演练计划、脚本、演练记录、照片、总结、分析、持续改进2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。1、急救、生命支持系统仪器设备处于完好待用状态的制度与规范2、急救类、生命支持类设备日常维护记录本（科室）3、急救类、生命支持类设备监管记录（设备科）4、现场查看设备完好率（标识、日常检查记录）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管1、年度检测计划2、急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况监测记录本-设备科3、质量管理部监管记录共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）【Ａ】符合“Ｂ”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况监测总结（含数据统计）可视的标识管理

-----设备状态标识牌作用：提示信息：功能作用：仪器负责人：（设备名称(míngchēng)、编号、检查人、本次检查时间、下次检查时间、仪器负责人）共四十四页四、设备(shèbèi)管理指标解读及文档创建解读(jiědú)条款：6．9．6．2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）6、解读条款：6．8．7．3加强危险品管理共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．7．3加强危险品管理。【Ｃ】1．有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。（6类）1、*医院危险品管理规定2、核医学科安全防护及监测管理制度3、核医学科卫生防护和废物处理制度4、核医学科放射性核素订购、领取、保管、使用制度5、放射性药品不良反应紧急处理及报告制度6、核医学科安全管理制度7、放射药品管理制度8、核医学科放射性核素库管理制度9、放射源管理制度10、医疗用毒性药品管理制度11、易制毒化学药品管理规定12、医疗废物管理制度13、污水处理安全运行管理制度及工作流程14、氧房安全制度15、放射源工作人员岗位责任制16、核医学科技师职责17、中心氧房工作人员岗位职责18、药品验收保管人员职责19、污水处理员职责20、医疗垃圾管理人员职责2．作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取得相应资质。1、化学危险品安全知识岗位职责、培训课件、签到表2、化学危险品考核记录表3、工作人员上岗证4、放射源安全知识培训证书5、放射源使用考核汇总表共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．7．3加强危险品管理。3、有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符。1、放射源购进管理制度2、放射源购置流程及记录3、放射源处置流程及记录4、液氧出入中心氧房流程及记录5、危险品采购规定及危险化学品采购审批流程6、危险品出入库登记本7、危险品巡查记录表4．有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。1、突发性核事故与核辐射应急预案2、放射事故应急处理预案3、化学危险品事故应急处理预案4、中心供氧事故应急预案5、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案6、职业暴露应急预案7、氧气瓶的安全存放及使用宣教8、放射源安全使用宣教9、放射源安全使用宣教反馈表9、预案培训签到表8、放射源卡源放射事故应急演练模拟脚本及应急演练流程9、放射源卡源放射事故应急演练记录（附照片）10、放射源卡源放射事故演练总结11、其他演练资料共四十四页评审标准评审要点分类页码支撑材料自评结果6．8．7．3加强危险品管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。1、危险品标识管理2、设备危险品目录3、放射源存放制度4、放射源存放设施图片（放入保险柜中保存）5、化学危险品目录6、化学危险品存放设施图片7、院、科二级监管记录A2、定期进行巡查，专人负责，有相关记录。1、放射源巡查记录2、放射源监测表3、化学危险品巡查记录4、中心供氧房巡查记录【A】符合“B”，并主管部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。1、xx年1.2季度危险品巡查整改措施（内含放射源、氧房、化学危险品）2、xx年上半年放射源巡查总结3、xx年上半年中心供氧房安全巡查总结4、xx年上半年检验科危险物品监管及持续改进成效总结共四十四页四、设备管理指标(zhǐbiāo)解读及文档创建设备(shèbèi)资料夹分类资料夹名称条款负责人制度职责管理6.9.1.1；6.9.2.1；6.9.3.1培训考核管理6.9.5.1大型医用设备6.9.3.1；6.9.3.2医疗设备临床使用6.9.4.1；6.9.4.2急救装备生命支持类6.9.6.2；6.9.6.1；6.9.6.3特种设备、危险品管理6.8.7.2、6.8.7.3医疗器械耗材和管理6.9.7.1特殊设备技术安全管理6.9.4.3；6.9.4.4应急物资和设备储备1.4.5.1质量安全指标6.9.8.1；6.9.8.2设备科质量与安全管理文件夹共四十四页五、设备三甲指标(zhǐbiāo)的达标要点1、人员管理：技术队伍、资质、培训、考核、监管、设备使用人员培训、技术支持2、制度体系建立要求：依据相应法律法规制定管理办法及规定制度体系完善:包括制度、规定、职责、流程、操作(cāozuò)规范、各类预案涵盖所有关键因素及重要环节：如临床大型设备准入、设备耗材储存供应、临床使用、临床保障、风险评估与控制能力共四十四页五、设备管理指标(zhǐbiāo)的达标要点制度(zhìdù)体系建立3、执行及监管资料：各类巡检巡查计划、执行记录、自查、监管记录、成效等4、应急管理：预案、风险评估、演练方案、演练脚本、演练过程记录、总结、分析、持续改进5、质量与安全管理：院科两级共四十四页六、后勤、设备监管与持续(chíxù)改进标准(biāozhǔn)制定实施与监管组织管理持续改进共四十四页1、全面(quánmiàn)质量管理之后勤、行政职能部门质量管理体系组织管理共四十四页2、实施与建立院科两级监管体系：运行自查月考核反馈(fǎnkuì)整改追踪质量与安全管理考核标准：（院科两级）

满意度测评：提高后勤、行政职能部门的工作效能、执行力质量与安全检查反馈表：体现持续改进成效(chéngxiào)共四十四页3、持续改进(gǎijìn)：遵循PDCA循环原理

共四十四页4、后勤(hòuqín)、设备质量与安全管理文件夹

后勤、行政(xíngzhèng)职能科室质量与安全管理资料目录一、医院质量与安全管理1、*医院质量管理体系…………12、*医院质量与安全管理方案附件1*医院综合质量目标管理考核实施办法附件2*医院质量与安全管理指标3、行政、后勤职能部门首问责任制实施办法4、后勤、行政职能部门环节工作质量管理规定二、科室质量与安全管理1、科室质量与安全管理考核标准……………22、科室质量绩效管理制度3、“科室质量与安全管理小组