中医病历管理制度

中医病历管理制度第一章总则为加强中医病历的管理，规范病历的书写、保存与使用，确保医疗质量与安全，根据国家相关法律法规和中医医疗机构的实际情况，特制定本制度。中医病历是记录患者病情、治疗过程及疗效的重要文件，具有重要的法律效力和医学价值。第二章目标本制度旨在通过规范化的病历管理，提高中医医疗服务的质量，保护患者的合法权益，确保病历信息的准确性、完整性和保密性。具体目标包括：1.确保病历书写符合国家和行业标准。2.提高病历的可追溯性，便于后续的医疗决策和科研工作。3.加强病历的保存和管理，防止信息丢失和泄露。4.促进医务人员对病历管理的重视，提升整体医疗服务水平。第三章适用范围本制度适用于本医院所有中医科室的医生、护士及相关医疗人员，涵盖所有与中医病历相关的工作流程和行为。第四章管理规范4.1病历书写规范1.书写要求：-病历应使用规范的医学术语，字迹工整清晰，内容完整。-病历书写应遵循时间顺序，记录患者的主诉、病史、体检、诊断、治疗方案及疗效评估。2.内容完整性：-每位患者病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及随访记录。-重要信息需及时记录，不得漏记、错记。3.签名与日期：-医生在病历上需签名并注明日期，保证责任可追溯。4.2病历保存管理1.保存方式：-纸质病历应存放在专门的档案室，电子病历应备份至医院信息管理系统中。-病历存档应遵循保密原则，确保无关人员不得随意查阅。2.保存期限：-中医病历应保存不少于五年，特殊病例需延长保存期限，遵循相关法律法规。3.定期检查：-每年对病历档案进行一次全面检查，确保信息的完整性和安全性。4.3病历使用规范1.查阅流程：-医务人员查阅病历需经科室负责人批准，并填写查阅登记表。-非医疗人员查阅病历需患者授权，并经院方批准。2.信息共享：-在符合患者隐私保护的前提下，病历信息可用于科研、教学等目的，但需经患者同意。3.病历转递：-病历转递需采取保密措施，确保信息不被泄露。转递时需填写转递记录单。第五章操作流程5.1病历书写流程1.患者就诊时，医生应及时、准确记录患者信息。2.诊疗过程中，医生需根据患者病情变化及时更新病历内容。3.病历书写完成后，医生需进行审核，确认信息无误后签名。5.2病历保存流程1.纸质病历需在诊疗结束后及时归档，电子病历需上传至信息系统。2.保存病历时，需标明患者姓名、就诊日期、病历编号等信息。3.定期对病历进行分类整理，确保查阅方便。5.3病历查阅流程1.医务人员需填写查阅登记表，说明查阅原因。2.科室负责人审核后，允许查阅，记录查阅时间及查阅人员信息。3.查阅完成后，需及时将病历归还，确保不被损坏。第六章监督机制6.1监督职责1.医院设立专门的病历管理小组，负责病历管理的监督与检查。2.各科室需指定病历管理责任人，负责本科室病历的管理工作。6.2检查与评估1.每半年对病历管理工作进行一次全面检查，评估病历书写、保存和使用的合规性与有效性。2.对发现的违规行为，及时进行整改，并进行相应的责任追究。6.3反馈机制1.医务人员可通过内部反馈渠道，提出病历管理方面的意见和建议。2.定期召开病历管理工作会议，汇总反馈信息，持续改进管理制度。第七章附则1.本制度由医院管理委员会负责解释。2.本制度自发布之日起实施，具体实施细则可根据实际情况进行调整。3.本制度将定期进行修订，以确保符合最新的法律法规和医院实际情况。结语中医病历管理制度的制定与实施，是提升中医医疗服务质量的重要保