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2015肺癌诊疗规范共识与争议浅析AAHAISMIA美国临床肿瘤学会（ASCO）美国国家综合癌症网（NCCN）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规范肺癌临床诊疗指南共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式。在尽可能实现R0切除的前提下，VATS肺叶切除术也是可行的争议一：NCCN指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进行系统淋巴结采样；IASLC则具体规定最少清扫6组淋巴结，其中3站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期）包括解剖性肺段切除和肺楔形切增加局部复发的风险仅为ⅠA期，直径不超过2~3cm的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT图像表现为以GGO为主临床试验CALBG140503和JCOG0802/WJOG4607L亚肺叶切除共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗（SBRT）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议立体定向放疗（SBRT）作为根治Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗，目前存在较大争议，共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地位。完全切除的ⅠA期患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗争议三：但对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前还存在争议中国&ASCO指南：完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。ESMO：IB>4cm可考虑性辅助化疗。NCCN：IB期含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径>4cm、楔形切除等。ESMO：由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无显著差异，目前一致支持选择辅助化疗；NCCN则支持对合适的患者进行新辅助化疗：新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗同为以顺铂为基础的两药方案争议新辅助化疗的地位，目前还存在争议

目前的主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期非小细胞肺癌患者术后的辅助用药的范畴，需要前瞻性随机研究的结果共识四：对于可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌如（T3N1，T1-2N2），目前首选的治疗方式是手术切除，术后行辅助化疗。争议四：目前术后放疗目前还存在争议，不做常规推荐。可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌ESMO和NCCN指南推荐：ⅢA（N2）期可考虑术后放疗。早期的一份系统回顾及荟萃未能证明术后辅助放疗的地位；N2患者是否获益不确定最近的包括7465例患者的SEER观察性研究：术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5%肺癌辅助放疗（ART）临床试验共识五：包括影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的非小细胞肺癌。大部分的T4和N3的非小细胞肺癌。首选治疗方式是同步放化疗：放疗剂量不得少于60Gy，每次2.0Gy；身体状态不佳不能耐受同步放化疗的患者，可考虑进行序贯放化疗不可切除Ⅲ期疾病的放疗争议五：同步或序贯放化疗中所选择的化疗方案常规推荐使用以顺铂为基础的两药联合方案化疗；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。没有研究提示何种含铂两药方案更好同步放化疗或序贯放化疗之前的诱导化疗以及之后的巩固化疗卡铂/顺铂共识六：EGFR-TKI推荐作为EGFR敏感突变患者的一线治疗，而不推荐作EGFR野生型或状态不明患者的一线治疗化疗前发现EGFR突变则首选TKI作为一线治疗药物，若在化疗进行过程中发现EGFR突变，则在中断或完成化疗后继续TKI治疗晚期非小细胞肺癌争议六：目前关于TKI耐药后的后续治疗还缺乏大样本的Ⅲ期前瞻性临床随机实验的数据，没有形成广泛的共识。共识七：克唑替尼适用于携带有间变淋巴瘤激酶（ALK）重排的患者化疗前发现ALK基因重排，首选克唑替尼作为一线治疗药物化疗中或在化疗结束后发现ALK基因重排可在中断或完成化疗方案后继续克唑替尼治疗争议七：NCCN指南提出对于克唑替尼不耐受的患者可换用ceritinib，这并没有在其他指南中被提及FDA最近批准ceritinib用于ALK阳性但克唑替尼治疗后进展或不能耐受的患者。共识八：对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0~2之间的晚期非小细胞肺癌患者首选含铂的两药联合方案化疗PS评分为2的患者可以考虑化疗PS评分3~4只能考虑最佳支持治疗争议八：对于鳞癌患者，可选择的治疗药物是局限的ASCO：奈达铂+多西他赛比较顺铂+多西他赛治疗晚期/复发肺鳞癌Ⅲ随机临床研究结果（WJOG5208L）：ND组有明显更长的OS（P=0.037）ND方案将被考虑作为晚期/复发鳞癌一种新的标准治疗方案继续维持是指在一线治疗4~6个周期后，至少使用一种一线治疗方案中的药物，而没有疾病进展。维持治疗需考虑组织学类型、对铂类化疗的敏感程度、一线治疗后残留的毒性作用、PS评分及患者的意愿维持治疗共识九：对非鳞癌、PS0~1分的患者指南都推荐在经过4周期含铂方案化疗后，继续以培美曲塞维持。争议九：NCCN指南指出贝伐珠单抗可持续应用至PD或不可耐受的毒性。非鳞癌患者4~6周期贝伐珠单抗/力比泰/卡铂或顺铂化疗后继续力比泰/贝伐珠单抗。对于鳞癌患者在含铂双药方案化疗4~6周期后继续健择单药维持治疗共识十：目前认为可选择的二线治疗方案包括力比泰（仅限非鳞癌）或多西他赛。对于EGFR基因突变状态不明或野生型、PS0~2的患者，厄洛替尼是一种可选方案争议十：对于靶向治疗后再次发生疾病进展的患者目前并没有完全统一的二线治疗方案。二线治疗EGFR敏感突变：1.疾病进展，但没有表现出明显的症状：继续使用厄洛替尼或阿法替尼治疗；2.疾病进展并有伴随症状：1.单发病灶：局部治疗+厄洛替尼/阿法替尼2.多发病灶：化疗+厄洛替尼/阿法替尼NCCN建议ALK阳性：1.疾病进展，但没有表现出明显的症状：继续使用克唑替尼或ceritinib治疗；2.疾病进展并有伴随症状：1.单发病灶：局部治疗+克唑替尼或eritinib2.多发病灶：为化疗+克唑替尼或ceritinib非鳞型的非小细胞肺癌：一线治疗失败后且PS评分为0~2，继续在以下药物中选用一线治疗未采用的药物：如培美曲塞、厄洛替尼、吉西他滨新版NCCN指南中将一种VEGFR2单抗Ramucirumab联合多西他赛作为一线治疗失败后的可选方案（2A）若PS评分3~4则不宜考虑化疗，多选择厄洛替尼或最佳支持治疗肺鳞癌患者：在一线治疗失败后且PS评分为0~2，则可继续在以下药物中选用一线治疗未采用的药物：多西他赛、厄洛替尼、吉西他滨在新版指南中Ramucirumab联合多西他赛的方案可作为肺鳞癌的二线治疗方案（2A）若PS评分3~4则不宜考虑化疗，多选择厄洛替尼或最佳支持治疗我国的指南，ESMO及ASCO的指南指出EGFR基因突变状态不明或野生型、PS0~3的患者，既往未接受EGFRTKIs治疗，可应用厄洛替尼治疗。同时ASCO的指南认为没有充分证据支持三线使用细胞毒药物治疗；患者应考虑参与临床研究、试验性治疗或最佳支持治疗三线治疗共识十一：先确定分子靶点再进行相应的靶向治疗争议十一：但不同的指南在选择不同的检测筛查人群时，并不尽相同ESMO：所有晚期非鳞NSCLC患者EGFRACSO：除外明确诊断为鳞癌EGFRNCCN：拟接受一线EGFR-TKI治疗的NSCLC分子检测更易