健康评估课件-健康资料的类型与内容

健康资料的类型与来源内容健康资料的类型健康资料的来源学习目标13知识目标：掌握健康资料的类型，了解健康资料的来源。情感目标：培养严谨的职业素养2能力目标：能对健康资料进行分类案例情景

李女士，26岁。头痛、胸痛1天。患者于1天前淋雨受凉后，出现头痛、右侧胸痛，呼吸时加重，伴头晕，四肢无力。检查结果示：T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇发绀。血常规WBC14×109/L,X线示右肺片状均匀模糊阴影。情景分析：以上健康资料中哪些是主观资料？哪些是客观资料？概述

健康资料是指反映被评估者躯体健康状况、心理状况、社会状况的各种资料。健康资料不仅是护理评估和形成护理诊断的基础，而且还为制订和实施护理计划及评价提供依据。健康资料不仅包括病人的身体健康状况，还包括心理、社会健康状况。既有主观资料，也有客观资料。一、健康资料的类型

健康评估所采集的健康资料可以是病人或相关人员的主观描述，也可以是身体评估、诊断性检查的结果等。一、健康资料的类型

健康资料涉及各个方面，内容庞杂，健康资料可按健康资料获得的方法与来源，或按健康资料涉及的时间进行分类。一、健康资料的类型按资料获得的方法与来源分类主观资料客观资料（一）主观资料与客观资料1.主观资料是评估者通过询问被评估者或知情者获得的被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验、对社会关系的感受等。其中被评估者患病后对机体生理功能异常的主观感受或自身体验，如腹痛、头晕、皮肤瘙痒等，称为症状。（一）主观资料与客观资料

被评估者的症状是主观资料的重要组成部分，也是形成护理诊断的重要依据。主观资料还可为收集客观资料提供重要的线索。（一）主观资料与客观资料2.客观资料是评估者通过对被评估者体格检查（身体评估）、查阅诊断性检查结果等获得的被评估者的健康资料。（一）主观资料与客观资料

通过体格检查获得的患者患病后机体的体表形态或内部结构的改变，如高血压、心脏杂音、黄疸、肝大等，称为体征。客观资料可证实或补充所获得的主观资料，也是形成护理诊断的重要依据。黄疸（一）主观资料与客观资料健康评估过程中，主观资料与客观资料相互支持，主观资料可以指导客观资料的采集，而客观资料则可进一步证实或补充所获得的主观资料。

对于完整、全面的健康评估来说，主观资料和客观资料同等重要，因为两者都是产生护理诊断依据的重要来源。一、健康资料的类型按资料涉及的时间分类目前资料既往资料（二）目前资料与既往资料被评估者此次患病之前发生的有关健康问题的资料，包括既往史、过敏史等。2.既往资料被评估者目前健康状况的资料，包括病人的主诉、现病史等。1.目前资料二、健康资料的来源主要来源来自被评估者，除婴幼儿、意识障碍或精神异常者外，以被评估者提供给的资料最可靠。次要来源包括知情人、事件目击者、其他卫生保健人员、目前或以往的健康记录。资料的来源情景分析

主观资料头痛、胸痛1天。1天前淋雨受凉后，出现头痛、右侧胸痛，呼吸时加重，伴头晕，四肢无力。

客观资料T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇发绀。血常规WBC14×109/L,X线示右肺片状均匀模糊阴影。

课堂小结2024/10/8健康资料的内容内容健康史身体评估结果诊断性检查结果学习目标13掌握身体评估的概念了解诊断性检查的内容2熟悉健康资料的内容案例情景

李女士，26岁。头痛、胸痛1天。患者于1天前淋雨受凉后，出现头痛、右侧胸痛，呼吸时加重，伴头晕，四肢无力。检查结果示：T39.8℃,P120次/分,R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，口唇发绀。血常规WBC14×109/L,X线示右肺片状均匀模糊阴影。情景分析：以上健康资料包括哪些内容？概述

健康资料是指反映被评估者躯体健康状况、心理状况、社会状况的各种资料。健康资料不仅是护理评估和形成护理诊断的基础，而且还为制订和实施护理计划及评价提供依据。健康资料内容包括健康史、身体评估结果、诊断性检查结果。一、健康史

健康史是关于病人目前及既往的健康状况、影响健康状况的相关因素，以及对自身健康状况的认识与反应等主观和客观资料。与医疗病史不同的是，护士更关注病人对其健康状况以及因病所致生活方式改变等的反应。二、身体评估结果

身体评估是指护士通过自己的感官或借助听诊器、血压计等简单检查工具，对病人进行细致观察和系统评估，寻找机体正常或异常征象的评估方法。身体评估具有很强的技能型，包括一般状态评估、头颈部评估、胸部评估、腹部评估等内容。三、诊断性检查结果

诊断性检查包括实验室检查、心电图检查、影像学检查、肺功能检查等。三、诊断性检查结果诊断性检查结果对健康评估提供很大的帮助，为建立准确的护理诊断提供重要的依据，有时还能对器官的功能做出判断。有些诊断性检查也可以成为有效的治疗手段。三、诊断性检查结果

要详细记录所做各项诊断性检查，尤其是与疾病密切相关的检查。如为外院检查，应注明检查时间及“院外”字样。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。如果未做门诊检查，可记录为“缺如”。情景分析健康史李女士，26岁。头痛、胸痛1天。患者1天前淋雨受凉后，出现头痛、右侧胸痛，呼吸时加重，伴头