自考-社区护理学-第9章 社区慢性病患者的护理与管理

第九章社区慢性病患者的护理与管理

第一节慢性病概述

一、慢性病的概念及分类

(-)慢性病的概念及特点

1.慢性病的概念

慢性非传染性疾病(NCD)简称慢性病：是发病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生

物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的一类疾病的概括性总称。

WHO将慢性病定义为病情持续时间长,发展缓慢的疾病。

我国国家卫生服务调查强调判断是否患有慢性病的依据

(1)必须有医生明确的诊断。

(2)调查之前半年内患有经过医务人员明确诊断的各类慢性疾病,包括慢性传染性疾病(如结核等)

和慢性非传染性疾病(如冠心病、高血压等)。

(3)半年以前经医生诊断有慢性病，并在调查之前半年内时有发作，以及采取了治疗措施，如服药、

理疗。

(4)一直在治疗以控制慢性病的发作等。

2.慢性病的特点

(1)病因复杂、起病隐匿：常由遗传、年龄、不良的生活方式以及生态环境等多种因素共同作用、

交互影响所致。发病早期一般无明显症状,患者常在体检或某些症状急性发作、反复迁延并逐渐加重时就

医才被确诊。

(2)病程迁延、并发症多:慢性病的病理改变是一个长期的过程，病情逐渐发展，反复发作，容易

造成多器官功能受损，发生多种并发症。需要通过长期甚至是终身的治疗、护理及康复才能完成。

(3)可防可控、不可治愈：慢性病病因复杂或不明,治疗及预后也较为复杂与多样化，病理过程不

可逆转，很难治愈，一般是终身患病。但通过对环境、生活方式等可改变因素的干预能够预防或减缓其发

病。

(4)长期康复、负担沉重：可致患者身体出现不同程度的功能障碍,使其日常生活能力降低甚至生

活不能自理。患者可能需要长期用药或康复治疗与护理，给个人、家庭及社会造成沉重的负担。

(二)慢性病的分类

可按国际疾病系统进行分类、按疾病起病情况及慢性病对患者产生影响的程度进行分类。

1.按疾病系统分类

(1)精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦虑、抑郁、强迫)等。

(2)呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病(COPD)等。

(3)循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗死、肺心病等。

(4)消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化等。

(5)内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏等。

(6)肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等。

(7)恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等。

2.按疾病起病情况分类

(1)急发性：起病突然,但病理变化已经有相当长时间，如脑卒中、心肌梗死等。

(2)渐发性：发病缓慢,出现临床症状后经过或长或短的一段时间才能确诊的疾病，如帕金森病、

风湿性关节炎等。

3.按慢性病对患者产生影响的程度分类

(1)致命性慢性病：包括胰腺癌、乳腺癌转移、恶性黑色素瘤、肺癌、肝癌、后天免疫不全综合征、

骨髓衰竭、肌萎缩侧索硬化等。

(2)可能威胁生命的慢性病：血友病、镰状细胞贫血、脑卒中、心肌梗死、肺气肿，慢性乙醇中毒、

老年痴呆、胰岛素依赖型成人糖尿病、硬皮病等。

（3）非致命性慢性病：痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石、季发性过敏、帕金森病、风湿性关节

炎、慢性支气管炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。

二、慢性病的危险因素及影响

（一）慢性病的危险因素

L生物遗传因素：

慢性病可发生于任何年龄。年龄越大,发生慢性病的概率也越大。

许多慢性病，都有家族聚集倾向（如高血压、糖尿病、乳腺癌、消化性溃疡、精神分裂症），这可能

与遗传因素或家庭共同的生活习惯有关。

遗传基因是慢性病致病的内因，具有遗传基因缺陷者,在不利的环境因素作用下易得慢性病，可能出

现其发病年龄提前或病情加重。

2.不良的生活方式和行为习惯

不合理的膳食结构：膳食中含能量、脂肪、胆固醇、盐过多，而蔬菜、水果及粗粮过少等；不良的饮

食习惯:偏食、挑食、暴饮暴食、进食不规律、长期食用烟熏和腌制的鱼肉与咸菜等。

锻炼和日常活动：久坐不动、以车代步、体育锻炼过少和日常活动（如步行、上楼梯、做家务等）减

少。

日常行为：吸烟、过量饮酒、饮浓茶和浓咖啡等。

世界卫生组织指出，通过生活方式的调整可预防80%的心脑血管病和2型糖尿病，55%的高血压，以及

40%的肿瘤。

3.精神心理因素：

工作生活压力：会导致紧张、恐惧、失眠，甚至精神失常。长期处于精神压力下，可使血压升高、血

中胆固醇增加，还会降低机体的免疫功能，增加慢性病发病的可能。

人际关系：不协调、各种挫折等导致的长期消极情绪,可引发抑郁症，也是肿瘤、心血管病发病的重

要心理因素，重大生活事件等则常是急性心肌梗死、出血性脑卒中的诱发因素。

4.环境因素：

自然环境：空气污染、噪声污染、水源土壤污染等，都与恶性肿瘤或肺部疾病等慢性病的发生密切相

关。

社会环境：社会经济发展水平、社会组织健全程度、教育普及程度、居民居住条件、医疗保健服务体

系等都会直接或间接地影响慢性病的发生，影响人群的健康水平。

（二）慢性病的流行病学特点

1.慢性病发病率高、死亡率高

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示

2012年全国

18岁及以上成人高血压患病率为25.2%,糖尿病患病率为9.7%,与2002年相比，患病率呈上升趋势。

40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%。

全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%«

2013年全国肿瘤登记结果分析

我国癌症发病率为235/10万，肺癌和乳腺癌分别位居男性、女性发病首位。

十年来我国癌症发病率呈上升趋在未来20年里，40岁以上人群中慢性病患者的人数将增长2〜3倍。

2.危险因素流行日益严重

流行病学调查发现，吸烟、过量饮酒、身体活动不足、工作生活压力大和高盐、高脂等不健康饮食是

慢性病发生、发展的主要危险因素，成为直接的慢性病危险因素或中间危险因素。

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示，2012年我国吸烟人数超过3亿，15岁以上人

群吸烟率为28.1%,非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%,每年归因吸烟和二手烟的死亡人数超过100

万。

全国18岁及以上成人的人均年乙醇摄入量为3升,饮酒者中有害饮酒率为9.3%o

成人经常锻炼率仅为18.7%,

3.医疗费用居高不下

《中国疾病预防控制工作进展(2015年)》报告显示

近年来，由于慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%,

而一半慢性病负担发生在65岁以下人群。

4.医疗服务需求显著增加

我国人均预期寿命已从建国初期的35岁提高到76.3岁

我国健康预期寿命只有67岁，人们有九年时间与疾病相伴,3/4的老年人“带病生存”。

因而对卫生服务的需求明显增加。

(三)慢性病社区管理的意义

1.控制疾病发展、提高治疗效果:社区慢性病管理，可以有针对性地改善患者的生活方式，可改变慢

性病发生的危险因素，从根本上延缓慢性病的发展，提高慢性病的治疗效果。

2.降低医疗费用、增强居民健康:在社区开展个体、家庭及社区群体慢性病健康管理，可针对全体人

群和不同疾病程度的人群，预防和控制一组慢性病的共同危险因素，是一项投资小、产出大、效益高的防

治措施。

3.发挥社区优势、合理利用资源：社区居民相对稳定,机构熟悉居民情况，机构具有相对完备的设施

和人力资源，且服务价格低廉。便于和居民进行充分的沟通，持续追踪。同时，分级诊疗也达到合理利用

卫生资源的目的。

三、慢性病患者社区管理模式

(一)慢性病患者管理原则和策略

中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)提出的基本原则和管理策略主要包括以下几个方面:

L慢性病患者管理原则

(1)坚持统筹协调：统筹各方资源,健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合

防治机制，营造有利于慢性病防治的社会环境。

(2)坚持共建共享：倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生

活方式。推动人人参与、人人尽力、人人享有。

(3)坚持预防为主：强化慢性病早期筛查和早期发现,推动由疾病治疗向健康管理转变。为居民提

供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

(4)坚持分类指导：根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标

和策略，实施有效防控措施。

2.慢性病患者管理策略

(1)加强健康教育，提升全民健康素质：主要包括开展慢性病防治全民教育和倡导健康文明的生活

方式。

(2)实施早诊早治，降低高危人群发病风险：主要包括促进慢性病早期发现和开展个性化健康干预。

(3)强化规范诊疗，提高治疗效果：主要包括落实分级诊疗制度利提高诊疗服务质量。

(4)促进医防协同，实现全流程健康管理：主要包括加强慢性病防治机构和队伍能力建设、构建慢

性病防治结合工作机制和建立健康管理长效工作机制。

(5)完善保障政策，切实减轻群众就医负担：主要包括完善医保与救助政策和保障药品生产供应。

(6)控制危险因素，营造健康支持性环境：主要包括建设健康的生产生活环境、完善政策环境和推

动慢性病综合防控示范区创新发展。

(7)统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展：主要包括动员社会力量开展防治服务、促进医养融

合发展和推动互联网创新成果应用。

(8)增强科技支撑，促进监测评价和研发创新：主要包括完善监测评估体系、推动科技成果转化和

适宜技术应用。

（二）慢性病患者社区管理的任务与模式

1.慢性病患者社区管理的任务

主要包括健康调查、健康评价和健康干预三方面内容o

（1）健康调查：收集影响社区居民健康的信息和资料。

（2）健康评价：根据所收集的健康信息和资料,评估、分析社区居民健康状况及影响社区居民健康

的危险因素。

（3）健康干预：针对社区居民的健康状况和危险因素,制订合理的健康改善计划并按计划实施干预,

以达到控制危险因素、促进健康的目的。

2.慢性病患者社区管理的模式

慢性病患者社区管理主要是团队方式：由全科医师、社区护士、公共卫生医师、康复技师等专业人员

与患者、照护者、家属及志愿者等非专业人员组成。

社区慢性病管理的模式：主要有知己健康管理模式、家庭护理流程化管理模式、家庭访视关键流程加

重点干预模式、社区家庭康复协作网护理模式、以家庭为单位的自我管理模式、社区远程康复服务模式、

家庭签约医生制的社区康复服务模式等。

（三）慢性病社区管理流程

第一步：对社区人群进行筛查；

第二步：筛查结果对人群进行分类；

第三步：针对各类人群进行健康教育等日常管理，包括随访等，最后进行效果评价。

具体慢性病社区管理流程图见图9一1。

社区评估-------->不能确诊者

病

新

情

确

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稳

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者

年

度

评

健康教育估

分蜴管理

图%1慢性病社区管理流程图

第二节常见慢性病患者社区护理与管理

一、高血压患者的社区护理与管理

概述：高血压是常见的心血管疾病

收缩压（SBP）40mmHg和（或）舒张压（DBP）290mmHg为特征的临床综合征。

分为原发性高血压和继发性高血压两类。

原发性高血压又称高血压病，以血压升高为主要临床表现，其病因尚未明确，占所有高血压患者的

90%以上，是社区居民中最常见的高血压类型；

继发性高血压又称症状性高血压，常见病因为肾疾病（慢性肾衰竭、肾血管性高血压等）、内分泌疾

病以及神经性疾病等。高血压是心脏病、脑卒中、肾病、糖尿病发病和死亡的最大的危险因素。

高血压现状：

WHO统计，全世界每5个成人中就有1例高血压患者

全球每年约700万人死亡与高血压有关，且80喘的死亡是由心血管疾病引起的。

2015年，WHO世界高血压患病率调查研究表明，我国18岁以上的成年人中，被诊断为高血压的男性、

女性分别为21.5%、16.8暇

我国高血压患者的总体知晓率、治疗率和控制率仍分别低于40%、35%和10%»

高血压患者又普遍存在着不长期规律服药、不坚持测量血压、不重视非药物治疗（饮食调节与运动）

等情况。

（-）原发性高血压的危险因素

原发性高血压的病因尚未明确，目前认为是可改变的环境因素和不可改变的遗传因素相互作用的结

果，遗传因素决定基础血压，而环境因素在原发性高血压发病中起到更重要的作用。

L与遗传有关的危险因素包括种族、家族史、年龄、性别等因素。

（1）种族：不同种族高血压的发病率有差别。

（2）家族史：高血压的发病以多基因遗传为主，有高血压家族史人群的发病率为无家族史人群的2

倍。

（3）年龄与性别：高血压发病的危险度随年龄增长而升高，且男性发病率高于女性.

2.与环境有关的危险因素

包括超重和肥胖、不良生活方式及饮食习惯、地理区域和社会心理因素等。

（1）超重和肥胖（腹型肥胖）：体重指数是与高血压相关的重要因素。近年来大量研究表明，体内

脂肪分布特别是腹部脂肪蓄积与心血管疾病具有更高的相关性，腰围作为腹部脂肪的评价指标在预测心血

管疾病的危险性方面具有更高的价值。

（2）不良生活方式及饮食习惯：吸烟、过量饮酒、身体活动不足等不良生活习惯及高盐高脂等不健

康饮食。

①高钠低钾的膳食结构与血压水平呈显著相关。

②长期大量饮酒是高血压的重要危险因素之一。

③吸烟是公认的心脑血管疾病发生的重要危险因素。香烟中的尼古丁可使血压一过性升高。

④缺少体力活动是造成超重和肥胖的重要原因之一。

（3）地理区域：在不同国家或同一个国家不同地理位置高血压的发病率不同，在许多发展中国家，

农村高血压发病率低于城市。

（4）社会心理因素：美国一项研究指出，持续暴露抑郁压力紧张者与从未暴露者相比，增加收缩压

1.8mmHg和舒张压1.5mmHg,但这种影响在男性中较明显。

（-）原发性高血压的诊断与评估

1.原发性高血压的易患人群

血压高值（收缩压130〜139mmHg或（和）舒张压85〜89mmHg）；

超重或肥胖，和（或）腹型肥胖（超重：28kg/mZ>BMI224kg/m2,肥胖：BMI>28kg/m2,腰围：男》

90cm（2.7尺），女多285cm（2.6尺））；

高血压家族史（一、二级亲属）；

长期高盐饮食;

长期过量饮酒（每日饮白酒2100ml）,年龄255岁。

2.原发性高血压的诊断标准

首次发现血压增高的患者，在去除可能引起血压升高的因素后，应在未服用抗高血压药物的情况下，

非同日测量3次血压为收缩压二：140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压290imnHg（12kPa）,可诊断为高血

既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg,也应该诊断为高血压。

确诊后按血压增高水平分为1、2、3级，详见表9一1。

表9—1血压水平的定义和分级（mmHg）

级别收缩压舒张压

正常血压V120£<80

高值血压120〜139和/或80〜89

高血压》140和/或290

1级高血压140—159和/或90〜99

2级高血压160〜179和/或100—109

3级高血压2180和/或2110

单纯收缩期高血压2140犯<90

摘自：《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》，若患者的收缩压与舒张压处于不同级别时,

以高级别为准。

3.心血管危险水平分层

（1）影响高血压预后的因素：影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及

并存临床情况,见表9—2。

表9-2简化危险分层项目内容

项目内容

高血压分级1、2、3级高血压

危险因素年龄、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖或腹型肥胖

靶器官损害左心室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酎轻度升高

临床情况脑血管病、心脏病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病

摘自：《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》

①低危：1级高血压，且无其他危险因素。

②中危：2级高血压，不伴有其他危险因素；或1〜2级高血压同时有1〜2个危险因素。

③高危：3级高血压，不伴有其他危险因素；或1〜2级高血压同时有3种或更多危险因素或兼患糖

尿病或靶器官损伤。

④很高危：3级高血压伴有至少1种危险因素或靶器官损害，危险分层标准详见表9-3

表9-3高血压患者心血管危险分层标准

高血压

去其他危险因素和病史

1级2级3级

无低危中危高危

1〜2个其他危险因素中危中危很高危

23个其他危险因素或靶器官损害了;1危高危很高危

临床并发症很高危很高危很高危

摘自：《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》

4.排除继发性高血压

5%〜10%的高血压患者为继发性高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能性，及时转上级医

院进一步检查确诊：

①发病年龄＜30岁；重度高血压（高血压3级以上）。

②降压效果差,血压不易控制。

③夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾疾病史。

④夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。

⑤血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作，或伴自发性低血钾。

⑥阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白或多汗等。

⑦下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmM以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。

⑧长期口服避孕药等。

（三）高血压患者的社区管理

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，高血压患者的社区管理流程主要包括以下5

个方面。

1.高血压筛查

要求对辖区内35岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压。健康成年人每年至少测量1次血

压。

对第一次发现收缩压2140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压290mmHg的居民预约其复查，非同日3

次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果。

对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

2.高血压患者随访评估

对原发性高血压患者，每年应提供至少4次面对面的随访。随访内容包括以下5个方面。

（1）评估是否存在危急情况：

①测量血压如收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg,

②患者有意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心、呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧等

症状；

③处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常者；

④一存在不能处理的其他疾病时。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率、计算体重指数（BMD。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括吸烟、饮酒、运动和摄盐等情况。

（5）了解患者服药情况。

3.分类干预

对血压控制满意（收缩压V140mmHg且舒张压V90mmHg）,无药物不良反应，无新发并发症或原有并

发症无加重的患者，预约进行下一次的随访时间。

对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其药物依从性，必要时增加药物剂

量、更换或增加不同种类的降压药物，2周内随访。

对连续两次出现高血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重

的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行有针对性的健康教育,指导患者出现异常时应立即就诊。

4.特殊人群高血压处理

包括：老年高血压、单纯性收缩期高血压、妊娠高血压等。应根据自身特点,选用合适的降压药，平

稳有效地控制血压，以预防心脑血管事件的发生。

5.健康体检

对原发性高血压患者、每年应进行1次全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括体温、脉搏、呼

吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、

听力和运动功能进行判断。

(四)高血压患者的健康指导

1.疾病知识指导：对患者和家属进行疾病知识指导，使其了解治疗方案，提高其配合度。

2.血压监测指导：

(1)监测时间：

①上午6〜10点和下午4〜8点,量这两个时间段的血压可以了解血压的高峰。特别是每日清晨睡醒

时。

一②服药后,在药物的降压作用达到高峰时测量。短效制剂一般在服药后2小时测量；中效药物一般在

服药后的2〜4小时测量；长效药物一般在服药后的3〜6小时测量。

③jfil压不稳定或更换治疗方案时，此时应连续测量2〜4周,掌握自身血压规律、了解新方案的疗效。

(2)操作规范：

通常使用水银柱血压计且以坐姿测量血压时，至少安静休息5〜10分钟，取坐位，袖带绑缚于上臂，

并放在桌子上。可测2次取平均值，2次血压之间间隔1分钟，并如实记录测量结果。

(3)降压目标:

①普通患者血压降至140/90mmHg以下；

②年轻患者、糖尿病患者及肾病患者血压降至130/80mmHg以下；

③老年人收缩压降至150mmHg以下，如能承受，以进一步降至140/90mmHg以下。

尤其是老年高血压患者的血压值降至140/90mmHg以下，可促进患者保持正常的认知功能,从而提高

生命质量。

3.药物治疗的指导

五大类降压药，包括钙离子通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素n受体拮抗剂、噬嗪

类利尿药、B受体阻滞剂。

药物治疗指导的主要内容

(1)监测服药与血压的关系:指导患者及家属测量血压，并记录血压与服药的关系。

(2)强调长期药物治疗的重要性:用降压药使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保持血

压相对稳定，忌突然换药或忽服忽停，对无症状者更应强调。

(3)要求遵医嘱服药:要求患者必须遵医嘱定时定量服药，忌根据自己感觉来增减药物、忘记服药

或试着在下次吃药时补服上次忘记的药量。

(4)强调不能擅自突然停药:经治疗血压得到满意控制后，可逐渐减少剂量，甚至可考虑停药；但

如果突然停药，可出现停药综合征，冠心病患者突然停用B受体阻滞剂可诱发心绞痛、心肌梗死等。

4.饮食指导

2

①超重者应注意限制热量和脂类的摄入，控制体重,BMI＜24kg/m,男性腰围＜90cm,女性腰围＜85cm,

减少油脂性食物摄入，限制总能量；

②合理膳食，营养均衡,总脂肪占热量的比例＜30%,蛋类每周3〜4个，鱼类每周3次左右，少吃糖

类，新鲜蔬菜每日400〜500g,水果每日100g,适当增加膳食纤维摄入；

③降压食物有芹菜、胡萝卜、番茄、黄瓜、木耳、海带、香蕉等，降脂食物有山楂、平菇、大蒜、洋

葱、海带、绿豆等，防止心脑血管疾病有较好效果的食物有香菇、平菇、木耳、银耳等，禁忌食物有腌制

食品、蛤贝类、虾米、皮蛋、浓茶、咖啡及辛辣刺激性食品；

④减少食盐摄入,每人每日低于施，少食腌制品,烹调时尽可能使用量具，用代用盐、食醋等替代产

品；

⑤限制饮酒量尽量做到少饮酒或不饮酒，白酒＜50毫升/天(1两/天)，葡萄酒＜100毫升/天，啤酒

＜250毫升/天；

⑥戒烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟，辅助防止复吸。

5.运动指导

选择中等强度的运动方式，每周5〜7次，每次约30分钟，运动形式可根据喜好来选择，根据医嘱选

择适宜的运动方式。

6.直立性低血压的预防和处理指导

直立性低血压表现:乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服用首剂药物或加量时

应特别注意。

指导患者预防方法：

①避免长时间站立,尤其在服药后最初几小时；

②改变姿势,特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢;

③服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；

④如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；

⑤避免用过热的水洗澡，更不宜大量饮酒。

7.患者自我管理

认识高血压的危害，学会自测血压，坚持世界卫生组织提出的健康4大基石，16字真言(合理膳食、

适当运动、戒烟限酒、心理平衡)

二、糖尿病患者的社区护理与管理

概述：

糖尿病(DM)是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征，是一

种慢性、终身性疾病，

4种类型：包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病

(一)糖尿病的危险因素

目前普遍认为，糖尿病的发生主要与不可改变的遗传因素和可改变的环境因素等有关。

L与遗传有关的危险因素

包括遗传因素、年龄、先天的子宫内营养环境不良等。

(1)遗传：国内外报道普遍认为糖尿病有遗传倾向，其中2型糖尿病的遗传倾向更为明显。

(2)年龄：随着年龄增长，糖尿病的发病率逐渐增加。

(3)先天的子宫内营养环境不良：因子宫内营养不良所致低体重儿若在成年后发生肥胖，则其发生

糖尿病及胰岛素抵抗的机会增加。

2.与环境有关的危险因素

包括不合理膳食：饮食中高热量、高脂肪、高胆固醇、高蛋白、高糖、低纤维素的食物比例过高；超

重或肥胖；静坐生活方式,缺乏活动；吸烟与饮酒，不合理用药；血压高；心境不佳等。

(二)糖尿病的诊断与评估

1.糖尿病的诊断标准：我国目前采用国际上通用的WHO糖尿病专家委员会(1999)提出的诊断标准，

见表9-4。糖尿病诊断是基于空腹、任意时间或葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时血糖值。

表9—4糖尿病诊断标准

诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmol/L)

(1)糖尿病症状加随机血糖>11.1

(2)空腹血糖27.0

(3)0GTT2小时血糖>11.1

①糖尿病症状指多尿、多饮、多食和体重减轻;

②任意时间指不考虑上一次进餐时间及食物摄入量，一天内任何时间；

③空腹是指至少8小时内无任何热量摄入;

④空腹血浆葡萄糖正常为3.9〜6.Ommol/L(70〜108mg/dl)；

⑤任意时间血浆葡萄糖水平与葡萄糖耐量试验(OGTT)中2小时葡萄糖水平相同，均以》ll.lmmol/L

(200mg/dl)为诊断标准；

⑥对无糖尿病症状，仅1次血糖值达到糖尿病诊断标准者，必须在另一天复查以确定诊断。

2.糖调节受损的诊断标准

糖调节受损(IGR)是指诊断标准中划出的处于正常血糖与糖尿病血糖水平之间的状态，即血糖水平

己高出正常'，但尚未达到目前界定的糖尿病诊断水平，包括空腹血糖受损和（或）糖耐量受损。

糖调节受损的判断以空腹血糖和（或）口服葡萄糖试验（OGTT）2小时血糖为准。

3.基本临床表现及并发症

（1）代谢紊乱症候群：

可无明显症状，健康检查时发现高血糖；

典型的“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重减轻。

患者常伴有疲劳、乏力、皮肤瘙痒、易感染、伤口长时间不愈合、便秘、腹泻等症状。

（2）急性并发症：

1）低血糖：血糖W2.8mmol/L（50mg/dl）作为低血糖的诊断标准，而糖尿病患者血糖值W3.9mm者血

就属于低血糖范畴。

轻者表现为：肌肉颤抖（如手抖）、心悸、出汗、无力、饥饿感、紧张、焦虑、面色苍白、四肢冰凉

等。

严重：发生抽搐、昏迷甚至死亡。

2）糖尿病酮症酸中毒：

早期表现：糖尿病症状加重，随后出现极度口渴、呕吐伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味（丙

酮味）等症状。

后期出现严重失水、尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、血压下降、四肢厥冷、血糖高于16.7mmol/L、

尿酮体（+-+++）等，重者出现神志不清、昏迷。

（3）慢性并发症：

1）糖尿病微血管病变：是糖尿病的特异性并发症，可累及全身各组织器官,主要表现在视网膜、肾、

神经和心肌组织，其中以糖尿病肾病和视网膜病变尤为重要。

①糖尿病肾病：

是一个逐渐发展的过程，是1型糖尿病的主要死因。

2型糖尿病中，其严重性仅次于心、脑血管疾病。

早期一般无症状,尿常规检查正常或只有微量蛋白尿，经过合理治疗大多可以逆转；

晚期阶段:出现大量蛋白尿、全身水肿、高血压、贫血等症状时，病情已经不可逆转，最后逐渐发展

至肾衰竭。

②糖尿病性视网膜病变:多见于糖尿病病程超过10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。早期

往往没有任何症状，需要通过眼底检查才能发现。

2）糖尿病大血管病变:是糖尿病最严重而突出的并发症，主要表现为动脉粥样硬化。引起冠心病、

缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。

3）糖尿病神经病变:以多发性周围神经病变最为常见，常为对称性，下肢较上肢严重。

表现为肢端感觉异常'，呈袜套状分布,伴麻木、针刺、灼热感，继之出现肢体隐痛、刺痛或烧灼痛，

夜间及寒冷季节加重，后期累及运动神经可出现肌力减弱、肌萎缩和瘫痪。

4）糖尿病足:是指下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层

组织破坏。下肢血管病变的早期表现是足部皮肤干燥、汗少、肢体发凉、怕冷、下肢疼痛、间歇性跛行，

严重供血不足可致肢端坏疽。

5）其他：糖尿病患者还容易出现骨质疏松、牙周炎、皮肤感染、甲状腺功能亢进、性功能障碍等问

题。

（三）糖尿病患者的社区管理

1.糖尿病患者的社区管理内容：

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的要求，糖尿病患者的社区管理包括以下内容。

（1）糖尿病筛查:

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，

并接受医务人员的健康指导。

（2）糖尿病患者随访:对确诊的2型糖尿病患者，社区卫生服务机构每年提供4次免费空腹血糖检

测，至少进行4次面对面随访。

1）评估是否存在危急情况：

血糖216.7mmol/L或血糖血3.9mmol/L；收缩压》180mmHg和（或）舒张压dllOmniHg；

有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹

痛、有深大呼吸、皮肤潮红，持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；

体温超过39c或有其他的突发异常情况,如视力骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常，或存在不能处

理的其他疾病。

对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。

2）若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。

3）测量体重,计算体重指数（BMI）,检查足背动脉搏动。

4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5）了解患者服药情况。

（3）分类干预：

1）对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加

重的患者，预约下一次随访；

2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值》7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服

药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同种类的降糖药物，2周时随访；

3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症

加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况；

4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评估

进展。告诉患者出现异常时应立即就诊。

（4）健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。

内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹

部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

（四）社区糖尿病患者的健康指导

1.疾病知识指导:采用多种方法，如讲解、放录像、发放宣传资料等，让患者和家属了解糖尿病的病

因、临床表现、诊断与治疗方法，提高患者对治疗的依从性。

2.自我监测与检查指导:指导患者每3〜6个月复检糖化血红蛋白（HbAlc）,血脂异常者每1〜2个

月监测一次，如无异常每6〜12个月监测一次，体重每1〜3个月测一次，每年全面体检1〜2次。

3.药物治疗的指导:糖尿病患者药物治疗包括口服降糖药物治疗和胰岛素治疗。指导患者口服降糖药

及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效和不良反应；使用胰岛素的患者，应教会

患者或其家属正确的注射方法及注意事项。

4.饮食指导：

糖尿病饮食控制的总原则：

①控制总热量,均衡营养，食物组成以高糖类、低脂肪、适量蛋白质、高纤维为宜：

②定时定量，少量多餐；

③多饮水，戒烟限酒，切忌空腹饮酒（乙醇可刺激身体分泌胰岛素，容易引起低血糖），糖尿病非高

血压患者＜5g,糖尿病合并高血压患者V3g；

④严格限制各种甜食。

5.运动指导：

糖尿病患者运动指导的具体内容包括：

①运动前后均需评估血糖的控制情况,根据患者的具体情况决定运动方式、时间及运动量。

②尽量选择有氧运动，如散步、快走、慢跑、爬楼梯、气功、太极拳、保健操等。

③选择合适的运动时间，以饭后半小时或1小时为宜，空腹时不宜运动。

④合适的运动强度为活动时患者的心率达到个体60%的最大耗氧量,简易计算法为：心率=170—年龄。

一般每周运动3〜5次，每次运动30〜40分钟。

⑤运动过程要注意安全,选择合适的运动场地、穿合适的衣服和鞋子，随身携带易于吸收的含糖食物，

如糖块、甜果汁等。

⑥有下列情况的患者不宜运动:血糖＞14mmol/L、血糖不稳定或明显的低血糖症者；有糖尿病急性并

发症者，合并严重心、脑、眼、肾、足并发症者。

6.足部护理

（1）足部皮肤检查:每天检查足部皮肤，观察足部皮肤有无颜色改变、温度改变及足背动脉搏动情

况。如发现皮肤有破损、水疱等，应去医院处理，如有的月氐、鸡眼等，应在医护人员指导下处理。

（2）洗脚及修剪趾甲:坚持每天用温水洗脚并定期修剪趾甲。水温以不烫脚为宜，一般不超过40℃,

泡脚时间以10分钟左右为宜。

（3）选择鞋袜：袜子以浅色、吸汗、透气、弹性好及散热好的棉毛质地为佳，应选择轻巧柔软、透

气性好、前端宽大、圆头、有带或鞋样的鞋子，鞋底要平、厚，以合脚的棉质布鞋或真皮皮鞋为宜。

（4）防止足部损伤:不要赤脚走路，外出时不可穿拖鞋，冬天应注意足部保暖，但严禁用热水袋、

电热毯、烤灯或火炉等取暖谨防烫伤，每次穿鞋前注意检查鞋内有无异物等，避免发生冻伤、烫伤和一切

外伤。

（5）定期到专科门诊复查:一般糖尿病病程在5年以上的患者，至少应每年到医院检查足部血管、

神经，以便早期发现血管、神经病变，早期治疗。

7.低血糖的预防指导

低血糖是糖尿病治疗过程中常见的急性并发症，尤其是接受胰岛素或长效磺胭类药物治疗的患者、老

年患者及肾功能不全者，更易发生低血糖。

低血糖紧急处理包括：

①清醒的患者，应尽快补充糖分，如口服糖水、含糖饮料或吃一些糖果、饼干、面包等；

②意识不清的患者，则应将患者侧卧，并拨打急救电话，尽快送医院抢救，有条件者可先静脉推注50%

葡萄糖20〜40ml。切忌给患者喂水或饮水，以免引起窒息。

8.糖尿病患者心理调适指导

糖尿病患者心理调适指导的内容包括：

①提供糖尿病的相关知识指导,使患者及其家属能够正确认识糖尿病，协助其建立应对糖尿病的信心，

②认真倾听患者的叙述,给予其充分的理解与支持，及时肯定患者取得的进步；

③鼓励患者家属积极参与糖尿病控制,使患者感受到家人的支持与关心，

④教给患者一些心理调适的技巧，如宣泄、音乐疗法等。

（五）糖尿病中医适宜技术

L按摩:全足按摩的方法，重点推拿足部垂体、肾、肾上腺、胰腺、胃、十二指肠、脾等反射区和涌

泉、三阴交、太冲、足三里、承山等穴位，按摩力度应柔和、平稳，以患者微感疼痛但能耐受为宜，每次

操作20分钟，双足共40分钟。

2.艾灸

2型糖尿病伴乏力、抵抗力降低、下肢无力者可灸足三里:将艾条一端点燃，对准足三里，约距0.5〜

1寸左右，进行熏灸，每侧10〜15分钟。畏寒肢冷，或男子阳痿，抵抗力降低者可灸关元：艾条一端点燃，

对准关元穴，约距0.5〜1寸左右，每次10〜15分钟。

3.足浴

用中药活血怯风湿药足浴，将中药方加水煎熬，熬出的药水凉至38〜40℃,以浸没两足内外踝关节上

20cm为宜，每次30分钟，建议选择19：00〜21：00进行，防止糖尿病周围神经病变及下肢血管病变。

4.耳穴贴敷

取耳穴贴用镶子送至选取的耳穴，贴紧后加压，以患者局部有酸痛或发热感为度。每周敷贴2次，左

右耳交替，每次敷贴时间为2天，嘱患者每天晨起、睡前、午餐和晚餐前20分钟各1次用拇指、食指压

按5分钟，至局部发红或有酸痛感，按压时聚精会神，心无旁鹫。

5.养生运动方法

适合糖尿病患者练习的养生运动方法有太极拳、八段锦等。

第三节安宁疗护

一、安宁疗护概述

（-）概念

1.安宁疗护一词译自英文，香港译为“善终服务”，台湾地区译为“安宁照顾”

定义（1990年，WHO）：是对那些患无法治愈疾病的患者提供积极的、功能整体性的护理服务，主要

是通过有效控制疼疝及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，达到姑息护理的目标，

即最大可能地提高患者及其家属的生活质量。

定义（2002年，WHO）:安宁疗护是一种通过早期识别、积极评估、控制疼痛和缓解其他痛苦症状，

如躯体、社会心理和精神的困扰，预防和缓解身心痛苦的支持性照护方法，目的是为了改善面临威胁生命

疾病的患者及其亲属的生活质量

2.安宁疗护的特点

（1）安宁疗护的主要目标是提高生活质量,同时也干预疾病进程。

（2）安宁疗护强调照护的对象包括患者及其家属。

（3）服务多由学科团队共同协作完成，主要是控制和缓解疼痛和其他症状（包括躯体、社会心理和

精神等全方位的照料），而且更重视预防。

（4）服务的方式是积极的,可以用于疾病过程早期，也可以和治愈性的医疗措施或其他延长生命的

措施联合运用。

（5）提高患者生活质量,让患者尽可能的过日常生活，真诚关心患者，对患者进行全方位的照顾。

（6）肯定生命的价值,将死亡视为一个自然的过程，既不刻意加速死亡，也不拖延死亡的到来。

（二）安宁疗护的服务对象

1.慢性及进行性心、肝、肾、肺和神经系统疾病终末期患者,

2.治疗无效的晚期癌症患者,

3.不能控制的终末期反复严重感染患者,

4.导致不可避免死亡的不能愈合的严重创伤患者,

5.救治无效的多器官功能衰竭患者,

6.严重晚期、死亡不可避免的精神病患者。

（三）安宁疗护的服务内容

1.评估患者及家属的需求：

对患者的病情、精神状态、疼痛和其他症状、治疗方式和不良反应、现有功能状态以及家属的需求等

进行持续动态的全面评估,制订照护计划，包括药物治疗、行为干预以及补充性干预等,并随疾病的进展

持续修改计划和目标。

2.身体方面的照护：

身体的舒适

疼痛和其他不适症状的管理

提升心理、社会和精神状态。

3.心理和精神方面的照护：

心理精神照护注重心理关怀和精神诊断相结合。尊重患者及家属的价值观、精神及选择，尊重他们的

照护目标。

4.社会和文化方面的照护：

提供社会文化方面的支持

灵性照顾一般是指心灵归属感，感受生命意义的完整性。

5.伦理法律方面的照护：

特别关注预前照顾计划和预前指示的实施；

预前指示又称预先指示,是指有决策能力的患者对将来丧失决策能力时希望得到的医疗护理形式事先

做出的一种安排和申明；

主要包括生前预嘱、伦理以及法律3个方面的照护。

6.患者临终及丧亲照护：

患者临终的照护应该与安宁疗护相结合

患者死后对其家属提供居丧照护和支持也是安宁疗护的一项重要内容。

二、生理心理护理

(-)患者的躯体症状护理

1.疼痛

(1)常见原因与治疗

1)疼痛原因：

由疾病本身引起，如恶性肿瘤、心力衰竭等；

由治疗和检查引起，如化疗药物静脉注射，

由与治疗无关的其他原因引起，如患者对死亡的恐惧可降低疼痛的阈值而引起疼痛加重的主观感受。

2)治疗：

非药物治疗:包括理疗、冰敷、热疗、按摩、针灸、催眠、放松训练和分散注意力，以及疼痛的介入

治疗等；

药物治疗：三阶梯治疗方案。第一阶梯是以阿司匹林为代表的非阿片类药物，第二阶梯是以可待因为

代表的弱阿片类药物，第三阶梯是以吗啡为代表的强阿片类药物。

WHO还推荐了止痛药应用的5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节。

(2)护理措施：

①疼痛评估。选用简单易懂且信度和效度较高的疼痛评定量表,可使评估更加准确和科学，疼痛程度

更加接近实际。

目前公认和常用的疼痛测评工具有视觉模拟评分、数字评分量表、文字描述评分量表、面部表情量表

等。

急性疼痛每2〜4小时评估一次，慢性疼痛、不严重或已得到较好控制的急性疼痛可每8小时评估一

次。

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无痛逐度鹿病中度疼痛重度疼痛

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无需有点痛轻破疼痛感痛明显疼痛产望剧熬痛

②用药效果观察/社区护士的作用是协助医生为患者缓解疼痛,并对疼痛治疗效果进行观察和记录，

密切注意患者是否有用药后的不良反应。应在用药24小时内对患者进行多次个性化疼痛评估，并记录止

痛效果，及时与医生讨论止痛效果，使临终患者的疼痛程度维持在满意水平。

③营养支持。社区护士应识别导致患者营养状态下降的相关因素,增加营养的摄取以适应新陈代谢需

要。

④保证睡眠。社区护士要注意患者有无难以入睡和难以维持正常的睡眠状态(常醒或早醒、昼夜颠倒

的睡眠情况)等情况，必要时使用镇痛药物，保证患者的睡眠。

⑤心理护理。对于疼痛的心理护理一般采用认知一行为疗法,如疼痛加剧时指导患者进行缓慢的深呼

吸、全身肌肉放松、听音乐，采取暗示疗法、鼓励法、与患者共同讨论感兴趣的问题等方法以分散患者的

注意力，转换思维方式。

2.恶心与呕吐

(1)常见原因和治疗：

1)原因：

恶心一般由化疗药物引起。

消化道梗阻、电解质紊乱也可出现恶心呕吐症状，

不明原因的恶性呕吐或者是喷射性呕吐需排除肿瘤脑转移;

某些部位的放疗也可导致恶性呕吐;

服用阿片类止痛药也可发生恶心呕吐。

2)治疗：

由于服用阿片类止痛药导致的恶心呕吐，在初次使用阿片类止痛药的第1周内，应同时服用甲氧氯普

1(胃复安)等止吐药，直到症状消失。

由消化道梗阻和电解质紊乱引起的恶心呕吐，对症治疗后症状即可缓解。

其他原因引起的轻度的恶心呕吐可以服用甲氧氯普胺、氯丙嗪或者氟哌咤醇；对于重度恶心呕吐应按

时服用止吐药，必要时可用恩丹西酮或格拉西酮。

(2)护理措施：

①评估患者恶心、呕吐的程度，记录呕吐次数、呕吐物的性质、颜色和量。

②找出引发患者恶心、呕吐的原因,协助医师明确病因，正确执行治疗相关的护理措施。

③留置鼻胃管患者,做好鼻腔、口腔护理，定时冲洗鼻胃管，保证引流通畅，观察并记录每曰引流液

的颜色、形状和量。

④胃的充盈程度和患者的呕吐程度有关,建议患者食用清淡易消化的高营养食物，并且遵循少食多餐

原则，最好每天吃5%餐，患者还应该多喝温水。而对于那些恶心、呕吐明显的患者，可以暂时禁食。

⑤严重呕吐可导致电解质失衡和脱水,记录每日液体出入量，准确记录液体丢失，监测血电解质变化

情况，以及时调整补液的速度和量。

⑥终末期患者虚弱卧床,应嘱其头偏一侧，以免呕吐时发生吸入性肺炎，观察