临床抗凝药物实验室检测解读

临床抗凝药物实验室检测解读凝血过程血液凝固是由凝血因子按一定顺序相继激活而生成的凝血酶，最终使可溶性纤维蛋白原转为不可溶纤维蛋白的过程。凝血检查项目临床上常见的凝血检查包括凝血酶原时间（PT）、患者凝血酶原时间与正常凝血酶原时间经过矫正后的国际标准化比值（INR）、活化部分凝血酶时间测定（APTT）、全血活化凝固时间（ACT）、凝血酶时间测定（TT）、纤维蛋白原（FIB）、抗Xa活性测定。其中PT及INR反映外源性凝血系统，超过正常对照值3秒以上即为异常。APTT反映内源性凝血系统，超过正常对照值10秒以上即为异常，ACT和APTT非常相似，ACT相当于全血版本的APTT，ACT主要反映内源性+共同通路的凝血活性，也能反映外源性凝血通路活性；TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间，超过正常对照值3秒以上即为延长；FIB：主要反映纤维蛋白原的含量；抗Xa活性检测的目的通过测定血浆中肝素-抗凝血酶Ⅲ（AT）复合物对Xa的抑制程度判断肝素的抗凝效果，并非检测体内的Xa浓度，也不是肝素浓度，而是基于肝素催化AT抑制Xa因子的能力来检测肝素抗凝效果，用于肝素药物剂量的调整，防止用药过量或不足。实验方法（显色底物法）：向待测血浆标本中加入足量Xa，标本中的肝素-AT复合物结合并抑制部分Xa活性，剩余Xa与发光底物特异性结合释放出对硝基苯胺（PNA），通过测定这部分剩余Xa因子活性来计算药物实际抗凝效果，PNA在405nm波长处有最大吸收峰，PNA的显色深浅与肝素的浓度/活性成反比。抗凝药物的监测按照作用机制不同，抗凝药物可分为4大类：维生素K拮抗剂、间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂。1.维生素K拮抗剂华法林可通过抑制维生素K的环氧化物还原酶，从而使肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X障碍来发挥抗凝作用，常用PT/INR进行监测。华法林的剂量-效应关系在不同个体中差异很大，且其治疗窗较窄，出血风险高，必须密切监测。使用华法林后，应使PT/INR达到2.0~3.0为宜。2.间接凝血酶抑制剂肝素类药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。肝素主要通过辅助AT，放大AT的抗凝活性，从而使AT抑制IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa的活性，同时肝素辅因子II也可以辅助作用于IIa和Xa因子。而AT是肝素抗凝过程的必需物质，当AT活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所有在肝素的治疗监测中，需要提前了解AT的水平。若活性<60%需及时补充血浆或抗凝血酶制剂，或更换其他种类的抗凝药。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，其正常范围因仪器、试剂的不同会有所不同，故需根据各实验室的正常范围为准。但APTT对低分子肝素及磺达肝癸钠不敏感，不能监测其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到患者APTT基线值的1.5~2.5倍为宜。全血活化凝固时间（ACT）仅用于监测高剂量肝素时的抗凝效果，且与APTT的相关性较差。抗Xa因子活性测定已成为肝素类药物监测的有效手段，也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。一般情况下，使用治疗剂量的普通肝素，可选择抗Xa活性测定和APTT法监测，目前APTT为首选方法，但抗Xa活性检测效果更好；体外循环(透析等）使用大剂量肝素时，推荐ACT监测，《2021版血液净化标准操作规程》中建议从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制ACT为正常值的1.5~2倍。体外肺膜氧合（ECMO）等使用小剂量肝素时，推荐抗Xa活性检测和APTT监测，但抗Xa活性检测更为推荐；使用低分子肝素时，推荐抗Xa活性监测。3.口服直接凝血酶抑制剂代表药物为达比加群，口服直接凝血酶抑制剂推荐使用TT进行定性评估。TT对达比加群非常敏感，低剂量的达比加群也可使TT明显延长。TT正常可排除高水平的达比加群。APTT随着达比加群浓度的增加以非线性方式延长，所以APTT延长也无法判断「治疗强度适中或治疗过度」。金标准是定量检测达比加群血浆浓度，方法包括LC-MS/MS法及蝮蛇毒发色试验（ECA）等，持续应用达比加群时，检测达比加群血药浓度谷值时的DTT>200ng/mL，或ECT检测高于正常上限3倍，或APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高。4.静脉直接凝血酶抑制剂阿加曲班、比伐卢定为静脉给药途径的直接凝血酶抑制剂，急性期使用阿加曲班或比伐卢定，需监测APTT，基础值的1.5~2.5倍，阿加曲班半衰期45min，主要在肝脏代谢，比伐卢定半衰期25min，主要在肾脏代谢，肝肾功能异常患者要关注药物清除率。肝素给药过敏或出现血小板减少症（HIT）及肝素抵抗的患者可考虑选用阿加曲班、比伐卢定。5.直接Xa因子抑制剂代表药物利伐沙班其选择性地阻断Xa因子的活性位点，且不需要辅因子（例如AT）以发挥活性，用于预防非瓣膜性房颤的卒中和血栓性疾病。影响因素少，抗凝效果不次于华法林，而出血风险低于华法林，直接Xa因子抑制剂推荐使用PT进行定性评估，PT可随直接Xa抑制剂的血浆浓度升高而延长，但PT对较低浓度的直接Xa抑制剂不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa抑制剂的存在。由于国际标准化比值（INR）及国际敏感指数（ISI）是基于机体对维生素K拮抗剂的敏感性，因此对接受直接Xa抑制剂治疗的患者，不应用INR表示PT。对于已知采用直