县域医防融合路径化管理系统需求说明

县域医防融合路径化管理系统需求说明一、项目概述1、项目背景慢性病发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我县慢性病发病人数快速上升，成为重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高等特点导致死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。本项目建设是卫生健康领域推进数字化改革的重要举措，也是按照《推进老年慢病数字健康新服务工作方案》开展慢病智慧管理工作的重要内容，旨在推动以人民健康为中心，以高血压、糖尿病患者为入口，集成医疗和公共卫生系统数据，建立两慢病筛查、评估、管理和数据联通，医患互动的医防融合数字化管理新模式。因此，项目的建设符合数字化改革的总体要求，也是国家和卫生与健康发展规划的战略需求。2、建设内容根据省制定的基层慢性病一体化服务规范，明确诊前、诊中、诊后医防融合的服务流程，相应改造信息系统，在HIS系统嵌入县域医防融合路径化管理系统，建立慢性病筛查、评估、管理和数据联通、医患互动的医防融合的数字化管理新模式。全面落实家庭医生慢病管理临床路径的同质化、诊间随访规范化。3、建设目标实现15家社区卫生服务中心、乡镇卫生院慢性病一体化门诊全部改造完成，县域医防融合路径化管理系统全域上线运行。实现县域内高血压、糖尿病患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标，即患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层机构转诊患者人数年增长率在10%以上。基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上。稳定期高血压、糖尿病等慢性病患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，患者并发症发病率有所下降。诊间随访比例不低于20%。二、采购清单1、数字化基层慢病医防融合管理系统序号系统功能模块子模块1AI慢病监管平台（监管端）首页数据概览2提质增效3任务量统计4工作量统计5数据大屏全区两慢病统计6分级分层7并发症情况8实时数据9站点分布地图10核心绩效指标11站点管理效果12随访情况13基础指标基础指标报表14基层就诊情况15两慢病管理情况16创新指标当量计算考核17高血压管理内容核查18高血压关键节点核查19糖尿病管理内容核查20糖尿病关键节点核查21配置机构配置22用户管理23AI慢病助手系统（医生PC端）系统首页今日任务24任务量统计25工作量统计26高血压年度统计27糖尿病年度统计28诊前管理基础信息29体征数据30疾病状态31生活方式32辅助检查33诊中管理随访列表34健康详情35体检提示36诊间辅助37检验检查38诊中随访39评估与辅助决策40健康指导41诊后管理诊疗追溯42预约提醒43门诊预约44信息同步45管理后台患者管理46随访管理47物理体检48设备采集49标签管理50数字家医（居民端）H5嵌入到各应用平台健康评估报告51问卷推送与填写52个性化健康内容53可穿戴设备管理54智能设备预约55家庭监测数据报告查看2、数字化慢病管理系统人民医院版本序号系统功能模块子模块功能点1数字化慢病管理系统人民医院版本患者管理患者标签标签分类详细标签标签管理疾病分类添加分类分类管理患者列表患者管理患者查询分组管理卡片展示患者概览干预路径全生命周期时间轴健康画像就诊记录体检记录检验检查问卷记录物联设备健康教育2健康干预干预列表新增干预路径查看干预路径调整干预路径3健康教育公共内容库公共图文库公共视频库公共音频库4转诊管理转入患者转诊记录查询接收患者转出患者新增转诊转诊记录查询转诊日志转诊记录查询5诊后管理门诊预约门诊预约记录6评估筛查问卷分类分类管理问卷库问卷管理配置题目问卷设置问卷预览填写记录问卷统计专项筛查专项列表专项内容专项统计基层协同筛查任务筛查列表7随访跟进随访模板模板管理随访列表随访计划管理随访计划详情随访频次设置8诊中机器人弹窗患者列表患者列表转诊接收快速建档患者详情患者画像执行路径全生命周期时间轴基础节点设置预警提示诊间辅助检验检查诊间随访干预评估报告打印健康处方打印未来风险辅助决策9患者端注册登录用户注册登录健康教育健康教育专区推送消息健康教育路径提醒随访提醒转诊提醒三、技术参数及要求1、数字化基层慢病医防融合管理系统1.1AI慢病监管平台（监管端）首页1.1.1.1数据概览两慢病管理签约情况、两慢病管理基层就诊情况、高血压规范管理率、高血压控制率、糖尿病规范率、糖尿病控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数等指标按不同管理权限进行月、季、年的统计，并可以自行导出。1.1.1.2提质增效HIS诊断两慢病未建档人群、HIS诊断两慢病未签约人群等相关数据的统计及明细。1.1.1.3任务量统计入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。1.1.1.4工作量统计完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数、活跃天数等相关数据统计及明细。数据大屏1.1.2.1全区两慢病统计患者总数、男女比例、各年龄段占比等数据。1.1.2.2分级分层高血压一级管理、高血压二级管理、高血压三级管理人数统计。 糖尿病常规管理、强化管理人数统计。 健康状态绿、黄、红三色人数统计。1.1.2.3并发症情况高血压：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作、心肌梗死史、冠状动脉血运重建、心绞痛、充血性心力衰竭、糖尿病肾病、肾功能受损、视网膜病变、外周血管疾病、足背动脉减弱、其他。 糖尿病：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变、心血管病、脑血管病、外周动脉疾病、下肢血管病变、其他。1.1.2.4实时数据诊前服务：自主体检设备。 诊中服务：评估报告。 诊后服务：智能穿戴设备、患者教育。1.1.2.5站点分布地图所属区域各个站点的分布图。1.1.2.6核心绩效指标高血压控制率、高血压管理率、高血压规范管理率。 糖尿病控制率、糖尿病管理率、糖尿病规范管理率。1.1.2.7站点管理效果分别统计高血压、糖尿病今年、去年的不吸烟、不饮酒、BMI正常、情绪良好、保持运动、减少摄盐相关数据统计并形成柱状图。1.1.2.8随访情况当年门诊随访、上门随访、电话随访、其他随访的变化曲线图及数值展示。基础指标1.1.3.1基础指标报表签约情况：65岁以上老人签约人数、两慢病签约人数、高血压签约人数、2型糖尿病患者签约人数、两慢病签约率、两慢病签约增长率。 两慢病管理情况：两慢病管理总人数、高血压管理人数、2型糖尿病患者管理人数、血压控制率、血糖控制率。 基层就诊情况：两慢病就诊人次、两慢病基层就诊人次、上级医院就诊人次、两慢病基层医生就诊率、两慢病基层签约医生就诊率、下转人次、上转人次。1.1.3.2基层就诊情况统计两慢病基层就诊人次、上级医院就诊人次、两慢病基层签约医生就诊率等数据，根据月、季、年进行分别进行图表的展示。1.1.3.3两慢病管理情况统计仅高血压管理人数、仅糖尿病管理人数、高血压合并糖尿病人数、血压控制率、血糖控制率等数据，根据月、季、年进行分别进行图表的展示。创新指标1.1.4.1当量计算考核全生命周期慢病管理服务数量（人次）（医生为单位）：全生命周期健康档案动态维护、慢病门诊规范人次、诊前数据采集、关键指标即时监测、年度个性化健康评估、分级诊疗上转服务、健康教育服务、规范化随访管理、年度体检管理。 全生命周期慢病管理服务质量（医生为单位）：两慢病规范管理率、两慢病医防融合路径执行率、两慢病目标控制率。 医防融合综合评价指标（中心为单位）：基层就诊率、家庭医生续签率、医防融合度、患者有效活跃度。1.1.4.2高血压管理内容核查 姓名、电话、年龄、身份证、责任医生、管理机构、管理级别、合并症、并发症、最近就诊时间、最近随访时间、真实性核查、规范性核查、总体规范性判定、血压控制情况核查。1.1.4.3高血压关键节点核查医防融合基础数据、全生命周期门诊医防融合执行节点、医防融合路径化执行率、患者有效活跃次数。1.1.4.4糖尿病管理内容核查姓名、电话、年龄、身份证、责任医生、管理机构、管理级别、合并症、并发症、最近就诊时间、最近随访时间、足背动脉触摸情况、真实性核查、规范性核查、总体规范性判定、血压控制情况核查。1.1.4.5糖尿病关键节点核查医防融合基础数据、全生命周期门诊医防融合执行节点、医防融合路径化执行率、患者有效活跃次数。配置1.1.5.1机构配置辖区常住人口数、辖区两慢病人数、高血压患病率、糖尿病患病率、上级医院下转的患者人次数、向上级医院转诊人次数、高血压发病数量、糖尿病发病数量等配置。1.1.5.2用户管理用户权限、密码、所属关系等用户管理。1.2AI慢病助手系统（医生PC端）1.2.1系统首页1.2.1.1今日任务门诊待随访、预约提醒、随访待同步、体检待同步。1.2.1.2任务量统计入组情况、AI系统信息完善情况、体征、生活方式采集、物理体检表、检验检查、诊中随访、个人评估报告、健康教育、随访同步等相关数据统计及明细。1.2.1.3工作量统计完善信息、生活方式采集、物理体检表、门诊随访、电话随访、其他随访、个人评估报告、健康教育、公卫同步、接诊次数等相关数据统计及明细。1.2.1.4高血压年度统计高血压规范管理率、高血压控制率、高血压分级分层、高血压疾病风险分数。1.2.1.5糖尿病年度统计糖尿病规范管理率、糖尿病控制率、糖尿病分级分层、糖尿病疾病风险分数。1.2.2诊前管理1.2.2.1基础信息患者身份识别、完善信息。1.2.2.2体征数据身高、体重、血压、心率、腰围、体温等。1.2.2.3疾病状态无症状、头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷等，病史采集。1.2.2.4生活方式日吸烟量、日饮酒量、运动频次、摄盐状况、摄油情况、心理调整、遵医行为。1.2.2.5辅助检查血糖值、足背动脉搏动、服药依从性、药物不良反应等。1.2.3诊中管理1.2.3.1随访列表近期需要随访的待处理任务列表。1.2.3.2健康详情患者基础信息、全生命周期管理流程、疾病风险指数、待办任务、慢病监测指标、管理路径。1.2.3.3体检提示上次体检时间提醒。1.2.3.4诊间辅助诊前数据查看及录入。1.2.3.5检验检查既往90天内检验检查项目、检验检查结果及曲线汇总。未来90天内建议检查项目。1.2.3.6诊中随访根据患者随访时间智能提醒随访，自动抓取诊疗过程中的随访数据并生成随访表，数据来源可核对。1.2.3.7评估与辅助决策异常值提醒、诊断功能相关、风险评估、危险因素预警、分级诊疗建议、评估报告。1.2.3.8健康指导健康教育、健康处方。1.2.4诊后管理1.2.4.1诊疗追溯对医生接诊的患者及管理的患者分别记录诊前采集、就诊记录、检验检查、诊间随访、物理体检、健康处方、评估报告等内容记录追溯。1.2.4.2预约提醒对即将到期需要随访患者进行展示，通过电话预约患者前来就诊或者完成电话随访。1.2.4.3门诊预约生成预约过的患者清单。1.2.4.4信息同步同步随访记录到公卫系统。1.2.5管理后台1.2.5.1患者管理入组AI慢病助手系统的患者的基本信息查看及管理。1.2.5.2随访管理 待随访、已随访等随访管理明细。1.2.5.3物理体检 已完成的物理体检的查看及同步。1.2.5.4设备采集 设备的绑定及解绑。1.2.5.5标签管理 通过个性化标签，可对患者进行个性化分类管理。1.3数字家医（居民端）1.3.1H5嵌入到各应用平台1.3.1.1健康评估报告 健康评估报告和趋势分析阅读管理。1.3.1.2问卷推送与填写 健康问卷/调研/满意度评价等填写反馈。1.3.1.3个性化健康内容 提供个性化的相关健康教育。1.3.1.4可穿戴设备管理 血糖/血压/等居家健康监测设备管理。1.3.1.5智能设备预约 可预约穿戴设备的申请。1.3.1.6家庭监测数据报告查看 自助完成家庭监测设备绑定和报告查看。2、数字化慢病管理系统人民医院版本2.1患者管理2.1.1患者标签2.1.1.1标签分类支持设置标签分类，对同类型的标签进行分组管理。2.1.1.2详细标签在每个标签分类下添加详细标签，支持定义标签名称、标签颜色。2.1.1.3标签管理支持对标签分类、详细标签进行删除操作。2.1.2疾病分类2.1.2.1添加分类支持自定义疾病分类名称，一个疾病分类可以关联多个ICD诊断。2.1.2.2分类管理对疾病分类进行排序、编辑、删除。2.1.3患者列表2.1.3.1患者管理支持手动添加患者以及对当前患者信息进行编辑、删除。支持录入患者基础信息、社会信息、医疗信息等。可以添加患者标签及疾病分类标签。2.1.3.2患者查询按照姓名、身份证号、手机号、疾病分类、患者标签、创建时间等维度查询患者。2.1.3.3分组管理 设置分组，将患者加入分组后按照分组进行查看和管理。2.1.3.4卡片展示按照卡片样式展示患者，可以在列表模式、卡片模式两种展示方式之间做切换。2.1.4患者概览2.1.4.1干预路径展示患者当前的干预路径，可以查看和执行干预路径内的管理项目，并且可以为患者添加干预路径。2.1.4.2全生命周期时间轴按照时间维度展示患者历史执行过的所有路径化管理项目。2.1.4.3健康画像疾病风险：对患者目前疾病情况进行整体评估等级，如高血压一二三级，以及对疾病风险的预测的风险因素说明。慢病检测指标：展示生命体征、医院检测关键指标以及家庭监测的历史曲线。标准管理路径：展示两慢病的标准管理路径以及对每个步骤节点的说明。2.1.4.4就诊记录展示患者在本院及医共体内的全部门诊就诊记录。2.1.4.5体检记录展示患者在本院及医共体内的全部体检记录。2.1.4.6检验检查展示患者在本院及医共体内的全部检验和检查项目及报告结果，并且支持手动录入。2.1.4.7问卷记录展示患者做过的评估问卷。2.1.4.8物联设备支持绑定智能物联设备，绑定后可以查看物联设备的监测数据。2.1.4.9健康教育展示患者阅读过的健康教育内容。2.2健康干预2.2.1干预列表2.2.1.1新增干预路径选择患者和干预模板生成干预路径，支持设置干预开始时间。2.2.1.2查看干预路径支持按照干预开始时间、患者信息、干预模板、干预状态查询干预路径。2.2.1.3调整干预路径可以新增、查看、编辑、删除干预路径内的管理周期和管理项目。2.3健康教育2.3.1公共内容库2.3.1.1公共图文库提供基础高血压、糖尿病公共文章库各50篇。2.3.1.2公共视频库提供基础高血压、糖尿病公共视频库各50篇。2.3.1.3公共音频库提供基础高血压、糖尿病公共音频库各50篇。2.4转诊管理2.4.1转入患者2.4.1.1转诊记录查询向本科室转诊的转诊记录，支持按照患者信息、转诊状态、转出医院、转出科室、转出医生、转诊类型、转诊时间查询，可以查看转诊申请单详情。2.4.1.2接收患者向本科室转诊的转诊记录可以接收，接收患者如未建档支持快速建档，接收患者后可以查看患者详情，一键新增干预路径。2.4.2转出患者2.4.2.1新增转诊选择患者创建转诊申请单，填写转诊原因、转入医院、转入科室等信息后提交转诊，生成转诊记录。2.4.2.2转诊记录查询个人转出的转诊记录，支持按照患者信息、转诊状态、转入医院、转入科室、接收医生、转诊类型、转诊时间查询，可以查看转诊申请单详情。2.4.3转诊日志2.4.3.1转诊记录查询医共体内全部转入、转出记录，支持按照患者信息、转诊状态、转出医院、转出科室、转出医生、转入医院、转入科室、转诊类型、转诊时间查询，可以查看详情及导出。2.5诊后管理2.5.1门诊预约 2.5.1.1门诊预约记录诊间预约下次就诊的预约记录，支持导出，根据预约记录提醒患者按时到院复诊。2.6评估筛查2.6.1问卷分类2.6.1.1分类管理支持设置多层级的问卷分类。2.6.2问卷库2.6.2.1问卷管理新增、查看、编辑、删除问卷，支持设置问卷名称、问卷分类以及评估量表、问卷调研、考试测评、随访问卷、活动报名等多种问卷类型，并且可以定义患者端的展现形式。2.6.2.2配置题目对问卷内容进行配置，支持选择题、填空题、简答题、图片上传、文件上传、NPS、检验、检查等多种类型以及得分设置。2.6.2.3问卷设置支持将问卷内容设置成多个维度，按照每个维度计算分数和结果，根据结果输出不同的提示内容。2.6.2.4问卷预览预览配置好的问卷。2.6.2.5填写记录展示一份问卷的填写记录，包括填写时间、填写人、填写详情和结果。2.6.2.6问卷统计展示一份问卷所有填写记录的综合统计结果和患者分析。2.6.3专项筛查2.6.3.1专项列表支持新增、查看、编辑、删除以及上下架专项。2.6.3.2专项内容支持在专项内添加多份问卷，配置好的专项会在基层系统内展示。2.6.3.3专项统计展示统计专项在基层的使用情况和对应的参与人员的综合分析。2.6.4基层协同2.6.4.1筛查任务将配置好的专项筛查下发到基层，可以选择专项内容、下发机构、生效时间，下发后会在基层系统内展示。2.6.4.2筛查列表 专项内的问卷在基层的填写记录。2.7随访跟进2.7.1随访模板2.7.1.1模板管理新增、查看、编辑、删除模版，支持自定义模板名称、关联疾病分类、选择模板内的管理项目分类，项目分类包含检验检查、评估、随访、健康教育等。2.7.2随访列表2.7.2.1随访计划管理新增、查看、编辑和取消随访计划，并且可以按照计划日期、患者、随访人、随访方式、随访状态查询随访计划。2.7.2.2随访计划详情选择患者和随访模板生成随访计划，支持设置随访方式、随访人员和随访频次。2.7.2.3随访频次设置可以按照单次、多次固定间隔、多次自定义时间设置随访频次，设置多次会会自动拆分成多个多条随访计划。2.8诊中机器人弹窗2.8.1患者列表2.8.1.1患者列表按照刷卡时间倒序展示患者列表，展示姓名、年龄、性别、标签等信息，可以根据最近弹窗、我管理、未完善及自定义标签等条件筛选患者。2.8.1.2转诊接收门诊读卡接诊时，优先查询患者是否有转入待确认记录，可以快速接收转诊患者并且一键新增干预路径。2.8.1.3快速建档没有转诊记录且未建档的患者，支持快速查询his档案进行建档。2.8.2患者详情2.8.2.1患者画像同患者管理-患者概览中的健康画像，