《外科学》教案：第四十三章 胆道疾病

《外科学》教案：第四十三章胆道疾病解剖生理概要1.胆道系统的应用解剖2.胆道系统的生理功能[重点与难点]复习肝胆管解剖特点、胆囊三角、胆心反射等了解胆汁代谢内容及胆囊的生理功能胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱三种浓度的关系以及临床意义特殊检查[重点与难点]现代影像学诊断技术的发展使胆道疾病的诊断准确率有了明显的提高，目前在临床上的常用检查主要有：1.B超检查：无创性检查。具有安全、快速、简便、经济而准确等特点，列为胆道疾病的首选方法。2.放射学检查（1）腹部平片：（2）口服法胆囊造影：（3）静脉法胆道造影：（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：（6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：（7）术中及术后胆管造影：3.核素扫描检查：为无创伤性检查，核素辐射剂量小，对病人无损伤，尤其是病人肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦能应用。本法对黄疸的鉴别诊断有一定的帮助。4.胆道镜检查（1）术中胆道镜检查：途径：经胆总管切开处。适用：①术中疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄；④通过胆道镜取石、活检等。（2）术后胆道镜检查：途径：经T管瘘道或皮下空肠盲襻。适用：①术后胆道残留结石、胆道蛔虫（取石、取虫等）；②胆管或胆肠吻合口狭窄行气囊扩张治疗；③胆道出血局部止血；④Oddi括约肌切开术。5.十二指肠引流：本法操作较费时，病人且有一定痛苦，现一般已不采用。胆道先天性畸形一、先天性胆道闭锁（一）病因主要有两种学说：①先天性发育畸形学说；②病毒感染学说。（二）病理胆管闭锁引起梗阻性黄疸可致肝细胞损害而使肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。按胆管闭锁部位可分为三型：①肝内型；②肝外型；③混合型。（三）临床表现1.黄疸梗阻性黄疸为本病的突出表现。2.营养及发育不良3.肝脾肿大是本病的特点。出生时肝脏正常，但随着病情发展而呈进行性肿大，3个月左右可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症。最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，于出生后1年内死亡。[重点与难点]诊断凡出生后1~2周进行性梗阻性黄疸，陶土色大便，伴肝肿大者均应高度怀疑本病。下列各点有助于确诊：①对利胆药物治疗或苯巴比妥和激素试验性治疗无反应者；②十二指肠引流液内无胆汁者；③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或确如者；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示者。治疗手术治疗是唯一有效方法。（1）手术时机：出生后2个月内。（2）手术方式：①对肝外胆管尚有部分通畅，胆囊大小正常者，可选择胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合术；②对肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术；③对混合型胆道闭锁或施行Kasai手术后无效者可选择肝移植。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。二、先天性胆管扩张症本病可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因其好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。（一）病因胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是其发病的基本因素，可能原因为：①先天性胰胆管合流异常；②先天性胆道发育不良；③遗传因素等。（二）病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型。Ⅰ型：囊性扩张Ⅱ型：憩室样扩张Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型：肝内外胆管扩张Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）（三）临床表现典型者表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。[重点与难点]应了解本病可并发胆石形成以及癌变。临床上怀疑本病首选B超检查。本病一经确诊应尽早手术。主要手术原则为完全切除囊肿（因残留囊肿壁可发生癌变）和胆肠Roux-en-Y吻合。胆石病概述胆石按其组成成分不同可分为三类：（1）胆固醇结石：80%位于胆囊内；（2）胆色素结石：主要发生在胆管内；（3）混合型结石：60%发生在胆囊内，40%在胆管内。一、胆囊结石本病主要发生于成年人，女性多见。其成因可能与胆汁的成分、理化性质和促成核因子以及胆囊收缩功能有关。（一）临床表现1.静止性胆囊结石：终身可无症状。2.症状型胆囊结石：（1）消化不良等胃肠道症状（2）胆绞痛与Murphy征（3）Mirizzi综合征（4）胆囊结液（白胆汁）（5）其他：①继发性胆管结石；②胆源性胰腺炎；③胆石性肠梗阻；④反复刺激可诱发胆囊癌。（二）治疗胆囊切除是治疗本病的首选方法，效果确切。有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除两种方法。对于年老、有严重心血管疾患等不能耐受手术者可考虑溶石疗法。[重点与难点]诊断：除熟悉胆绞痛的典型表现外，还应充分认识临床上有相当多的病人仅有消化不良等胃肠道症状，易误为“胃病”、“肝病”等。B超和口服法胆囊造影可帮助诊断。治疗：应掌握①静止性胆囊结石的手术适应证；②胆总管探查指征。二、胆管结石概述原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石病理：⑴胆管梗阻；⑵继发感染；⑶肝细胞损害、肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化；⑷胆源性胰腺炎。[重点与难点]临床表现：取决于有无感染及梗阻。⑴症状：典型者可有Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸。⑵体征：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，可触及肿大的胆囊并有触痛。⑶辅助检查：①实验室检查；②影像学检查：首选B超。治疗：以手术治疗为主。手术治疗的原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。(二)肝内胆管结石病因病理1.病因：主要与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，但好发在肝左叶以及肝右后叶。2.病理：肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，因此除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有①肝内胆管狭窄；②胆管炎；③肝胆管癌。[重点与难点]临床表现1.症状：2.体征：诊断：尤其对于所谓“静止期”结石患者，应注意与肝炎、胃病等鉴别。影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管狭窄和扩张情况。CT对并发胆汁性肝硬化和癌变者有较重要的诊断价值。治疗原则为采取以手术为主的综合治疗。1.手术治疗：原则为尽可能取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染病灶，建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。2.中西结合治疗3.残石处理胆道感染胆道感染按发病部位分为胆囊炎和胆管炎，按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果。急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95%的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；5%的病人未合并胆囊结石，称为非结石性胆囊炎。急性结石性胆囊炎（一）病因：主要有①胆囊管梗阻；②细菌感染；③其他因素。（二）病理：主要有①急性单纯性胆囊炎；②急性化脓性胆囊炎；③坏疽性胆囊炎；④慢性胆囊炎改变甚至萎缩；⑤胆管炎或胰腺炎；⑥胆囊胃肠道内瘘。（三）临床表现1.发作前曾有胆囊疾病的表现。2.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作；疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部；伴恶心呕吐、厌食等。3.体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。4.实验室检查：血白细胞、血清转氨酶、AKP、血清胆红素及血清淀粉酶可有不同程度的升高。5.影像学检查：首选B超检查。99mTc-EHIDA检查对诊断亦有帮助。（四）治疗最终治疗为手术治疗。手术治疗的时机和方法应根据病人的具体情况而定。[重点与难点]诊断及鉴别诊断：几乎每个急性发作的病人均有疼痛，如无疼痛可基本排除本病的诊断，因而在临床诊断时需注意与能引起右上腹疼痛的疾病相鉴别。手术治疗时机和方法的选择：急诊手术与择期性手术时机；胆囊切除与胆囊造口术。急性非结石性胆囊炎（一）病因多因素所致。可能发生在严重创伤、烧伤、手术后以及重度感染病人中发生，长时间的TPN亦易并发之。（二）病理胆囊坏死和穿孔的发生率较高，在临床上应引起警惕。[重点与难点]由于本病疼痛等症状体征常为原发疾病及手术后疼痛相混淆或被使用镇痛剂所掩盖，因而提高对本病的认识和警惕是早期诊断本病的关键。二、慢性胆囊炎为急性胆囊炎反复发作的结果，大多数病人合并胆囊结石。由于炎症、结石等反复刺激，胆囊壁呈慢性炎症改变，严重者胆囊萎缩失去功能。根据症状与体征选择B超检查或口服胆囊造影可帮助诊断。对合并有胆囊结石者应行胆囊切除手术。[重点与难点]由于临床表现常不典型，在考虑诊断时应与胃十二指肠溃疡、胃炎、肝病等鉴别；同时在不能完全以病人临床表现来解释本病的诊断时，应确定有无合并症存在。三、急性梗阻性化脓性胆管炎（一）概念急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性感染。急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）也可称为急性重症性胆管炎（ACST）。（二）病因主要有胆管结石、蛔虫、各种原因引起的胆道狭窄等。（三）病理基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。病情严重者可在肝内形成多发性脓肿和胆道出血，甚至引起全身性化脓性感染和多器官功能损害。细菌进入血流与胆道内压力有关。临床上常见的是以革兰阴性细菌为主的混合性感染。（四）临床表现其特点为：①以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史；②发病急骤，病情进展快，全身中毒症状明显；③除Charcot三联症，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。[重点与难点]诊断：AOSC是外科临床的重症之一，关键在于早期诊断。临床上若有典型的五联征表现，结合实验室及影像检查一般即可作出诊断。但若五联征不典型者，在Charcot三联症的基础上，当其体温持续在39℃以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为AOSC。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。应掌握①术前的非手术治疗十分重要；②手术治疗的首要目的在于抢救病人生命，应力求简单有效；③近来有行PTCD和ENAD的报道。原发性硬化性胆管炎本病少见，为一种特发性淤胆性疾病。其病因可能与自身免疫性疾病、慢性肠源性感染、病毒感染、中毒等因素有关。临床表现主要是黄疸、全身瘙痒、间歇性右上腹疼痛、偶有畏寒发热等胆管炎表现。常出现肝硬化、门静脉高压症。目前尚无特殊有效治疗方法。胆道蛔虫病病因是有钻孔习性的蛔虫钻入胆道所引起的机械性刺激而致胆绞痛。可诱发急性胰腺炎，严重者可引起AOSC，肝脓肿等。典型者常表现为突发性剑突下钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背部放射。本病的特点是症状重而体征轻。B超检查为首选检查方法。一般以非手术治疗为主。胆道疾病常见并发症临床上常见的严重并发症有胆囊穿孔、胆道出血、胆管狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等。一、胆囊穿孔特点为：1.易发生于伴有动脉硬化和糖尿病的老年病人；2.急性胆囊穿孔表现为胆囊周围脓肿或腹膜炎，慢性穿孔则表现为胆囊内瘘；3.胆囊急性穿孔需紧急手术治疗。二、胆道出血又称胆血症，是上消化道出血的常见原因之一。胆道感染是其最常见原因。其典型表现为：①剧烈的上腹部绞痛；②寒热、黄疸；③呕血、便血，有胆道引流者可经引流管内出血。胆道出血的特点是出血可自行停止，但呈周期性反复发作。治疗一般先采用非手术方法，必要时中转手术治疗。胆道肿瘤一、胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变亦称为“胆囊隆起性病变”。一般分为两大类1.肿瘤性息肉样病变；2.非肿瘤性息肉样病变。首选B超检查。[重点与难点]关键是能否在临床上确定病变的病理性质以及掌握合理的治疗原则。二、胆囊癌（一）病因可能与胆囊结石以及胆囊某些良性病变的癌变有关。（二）病理80%为腺癌。可经淋巴、静脉、腹腔内种植、神经、胆管等途径转移和直接侵犯周围器官组织。按病变范围Nevin将胆囊癌分为5期。（三）临床表现胆囊癌的临床表现因其分期而不同，临床分为3期。影像学检查如B超、CT对其诊断有较大的价值。（四）治疗与预防胆囊癌的治疗主要是手术切除。手术方法应根据病理及临床分期决定。除Ⅰ期者手术治疗效果较好外，其余各期患者预后均欠佳。因此重在预防。三、胆管癌（一）概念指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。（二）临床表现和诊断黄疸是其早期和主要表现，多数呈进行性加深；常伴瘙痒、尿黄、陶土色样大便；可有剑突下和右上腹部程度不同的疼痛，伴恶心呕吐、食欲不振、消瘦、乏力等；有时可出现胆管炎表现。B超为首选检查。MRI、PTC和ERCP可确定病变的部位和范围。实验室检查主要为梗阻性黄疸的改变。（三）治疗手术切除肿瘤是主要的治疗手段。根据肿瘤的不同部位而采取不同的手术方式。对肿瘤无法切除者，可采取姑息性手术以缓解梗阻所导致地损害。[选择题]1.以下哪项不是胆囊的生理功能A.浓缩胆汁B.排出胆汁C.分泌胆汁D.储存胆汁E.分泌黏液2.肝外胆管上段和中下段胆管各大于多少即表示胆管扩张A.5mm和8mmB.6mm和12mmC.5mm和10mmD.4mm和8mmE.5mm和12mm3.胆总管及以上胆管扩张提示：A.同侧肝管梗阻B.对侧肝管梗阻C.肝门部胆管梗阻D.胆总管下端或壶腹部梗阻E胆囊管梗阻4.鼻胆管引流治疗胆道感染应采取A.PTCB.PTCDC.MRCPD.ERCPE.DSA5.术中胆道镜检查不适用下列哪项？A.术中疑有胆管内结石残留B.疑有胆管内肿瘤C.疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄D.通过胆道镜收集胆汁E.通过胆道镜取石、活检等。6.男性，69岁，因右上腹部疼痛1天伴黄疸、寒热、呕吐6小时入院。既往曾行胆囊切除手术。B超示胆总管下端结石。体检：体温38.6℃，脉搏92次/分，血压13.4/7.8KPa，巩膜中度黄染，腹软，右上腹部压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。下列哪项措施最适合该例病人？A.PTC以及PTCDB.MRCP以及胆道镜检查C.ERCP以及Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流D.核素扫描以及Oddi括约肌切开取石、鼻胆管引流E.核素扫描以及胆道镜检查7.先天性胆道闭锁若不能及时解除胆道梗阻，可发展为：A.胆管癌B.胆结石C.胆汁性肝硬化D.肝癌E.胆囊炎8.先天性胆道闭锁的诊断下列哪项是错误的：A.黄疸超过3~4月仍呈进行性加重B.利胆药物和苯巴比妥及激素治疗无效C.B超可协助诊断D.十二指肠引流液内无胆汁E.核素扫描肠内可有核素显示9.先天性胆管扩张症手术治疗时需完全切除囊肿是因为：A.易穿孔B.合并胆石C.防止癌变D.导致肝硬化E.继发出血10.胆囊结石行胆囊切除术，术中胆道探查的指征下列哪项是不对的？A.胆总管周径增宽B.胆管内压力增高C.胆管内扪及小结石D.胆管壁增厚E.肝大11.女性，40岁，中上腹痛伴黄疸，发热1天入院。体格检查：神清，巩膜黄染，右上腹及中上腹压痛，肢冷，血压9.6/0.5KPa，脉搏140次/分，B超示胆总管1.5cm伴结石。诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，下列哪项治疗原则是错误的？A.手术解除胆道梗阻，减压引流胆道B.切除胆囊作胆肠内引流C.积极抗休克治疗D.使用大量广谱抗生素E.使用肾上腺皮质激素12.胆囊切除术时，除下列哪项外都是胆总管探查的指征：A.胆总管扩张B.胆囊结脓C.胆囊多发性小结石D.胰腺炎E.黄疸病史13.胆固醇结石的好发部位是：A.胆总管B.肝内小胆管C.左、右肝胆管D.胆囊E.右肝管14.肝内胆管结石是：A.左肝管多于右肝管B.右肝管多于左肝管C.左、右肝管相等D.完全在左肝管E.完全在右肝管15.胆道疾病常见的严重并发症有：A.胆囊穿孔B.胆道出血C.胆管狭窄D胆管结石E.肝脓肿、胰腺炎16.下列有关胆囊穿孔的描述哪项是错误的：A.其为急性胆囊炎的严重并发症B.有动脉硬化和糖尿病的老年人更易发生C.胆囊穿孔后有部分病人可引起弥漫性腹膜炎，其死亡率较高D.胆囊急性穿孔需紧急手术治疗E.胆囊穿孔多发生在病程较长者17.急性胆囊炎最严重的并发症是：A.细菌性肝脓肿B.胆囊积脓C.胆囊坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎D并发急性胰腺炎E.胆囊十二指肠内瘘18.胆道出血一般保守治疗无效时，应采取的措施是：A.加大输血量B.采用联合抗生素治疗C.应用大剂量止血药D手术结扎肝动脉或行肝叶切除术E.肝动脉内注射抗生素19.有关胆囊息肉样病变的描述下列哪项是错误的：A.又称胆囊隆起样病变B.多为良性C.包括腺瘤和腺癌D.大部分为非肿瘤性息肉样病变E.均应早期手术为宜20.对胆囊息肉样病变的治疗原则是：A.良性者可定期随访观察，视病情发展再作处理决定B.疑为恶性待确诊后再行决定性手术C.胆囊息肉直径＞1cm者应给予消炎利胆药物治疗；D.胆囊息肉患者短期内增大迅速，应在半年内再复查一次E.合并胆囊结石者应口服溶石药物3