神经内科常见疾病诊疗常规

第四篇神经内科常见疾病诊疗常规第一章脑血管疾病第一节短暂性脑缺血发作（TIA）【诊断标准】1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作、短暂性全面遗忘症及皮质盲。辅助检查：1、发病后做CT或MRI以了解颅内病变情况。2、检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。【鉴别诊断】应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。【治疗】（一）药物治疗1、脑血管扩容剂低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。2、抗血小板聚集阿斯匹林75-100mg每天晚餐后一次。3、抗凝治疗低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。4、钙拮抗剂口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每晚睡前1次。5、中药活血化瘀治疗常用川芎嗪、丹参、血塞通、碟脉灵、脉络灵等药物。（二）手术治疗如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑转院行颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术治疗。（三）病因治疗1、主要针对危险因素，采用相应的措施。2、禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。（四）治疗规范1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂、抗凝、抗血小板凝集、钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化、颈动脉超声检测。2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。3、病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。第二节脑梗死（脑血栓形成）【诊断标准】发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。辅助检查：发病后做CT或MRI以了解颅内病变情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。【鉴别诊断】脑出血，非动脉硬化性脑梗死。【治疗】1、一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。2、治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日3-4次；10%复方甘油250-500ml静点每日1-2次。癫痫，使用抗痫药。3、溶栓治疗：发病不超过6小时（最好3小时内），普通CT扫描未出现责任病灶，无明显意识障碍。尿激酶100-150万IU溶于100-150ml生理盐水，1次给入，速度每30分钟50万IU。4、抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。5、抗血小板聚集：阿斯匹林300mg每日一次。6、神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。7、中药活血化方瘀治疗：常用川芎嗪、丹参、血塞通、碟脉灵、脉络灵等药物。康复，心理治疗。【工作规范】1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急、重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人及家属交代病情。3、病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查，根据病因，采用相应的措施。同时行康复治疗，也可中医治疗。4、监护室：病情危重者，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行生命体征，血气监测。第三节脑出血【诊断标准】多有高血压病史，情绪激动或体力劳动时突然发病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头疼，恶心，呕吐等颅压高症状，同时有偏瘫，失语等神经系统缺损体征，CT为高密度病灶，CT值为75-80Hu。辅助检查：CT：显示血肿大小，部位，中线移位，破入脑室。血液学检查：血常规，血生化等。【鉴别诊断】脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，药物中毒，低血糖，CO中毒。【治疗】1、一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压，血压升高时，使用降压药，但前3天不要将血压降低到正常高限（140/90mmHg）。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通畅。2、降低颅压，有高颅压表现，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白。3、止血药（高血压脑出血常规不用止血药），与使用肝素有关的脑出血，使用鱼精蛋白和EACA。与使用法华令有关的脑出血，使用冻干健康人血浆和维生素K。4、有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲。5、改善出血周围水肿带，促进血肿吸收：尼膜同，每日10mg静点。6、合理输液：无鼻饲者输入液体量一般为1500-2000ml/d，有呕吐及使用脱水剂则另加500ml，24小时尿量保持600ml以上。7、外科治疗：神经功能逐渐恶化，小脑出血血肿大于10ml，壳核出血血肿大于50ml，或颅压明显增加有可能脑疝者、重症脑室出血者可考虑血肿抽吸术，脑室外引流等，特殊原因的出血应外科治疗。8、康复，心理治疗。【工作规范】１、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如发现出血转急诊室。２、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。如果有手术指征，请神经外科会诊。给予降低颅压，补液治疗。进行血，生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。３、病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，TCD，颈动脉超声检测，血流变学化验，MIR检查。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。４、监护室：病情危重者，及时向上级医师，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，改善出血周围水肿带，合理输液，如生命体征平稳，尽早进行康复，心理治疗。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。第四节蛛网膜下腔出血【诊断标准】绝大多数（90%以上）突然起病，剧烈全头疼，或头疼先位于局部，很快波及全头常伴恶心，呕吐。短期内出现意识障碍。脑膜刺激征阳性，可出现不同程度的偏身感觉障碍和偏瘫，体温升高。辅助检查：CT检查、腰穿，颅脑MRA寻找出血原因。【鉴别诊断】高血压性脑出血，脑膜炎。【治疗】1、卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，避免剧烈咳嗽和用力排便。保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。2、镇静止痛，根据病情使用镇静剂和止痛剂。保持安静避免血压升高和发生再出血。可配合头部降温。3、脱水降颅压，予甘露醇，监测心，肾功能，心，肾功能不全者可用速尿，复方甘油，白蛋白，地塞米松。4、抗纤溶药物，能抑制纤维蛋白溶酶原形成，延缓血管破裂处血块的溶解，有利于纤维组织及血管内皮细胞对破裂血管的修复，常用6-氨基乙酸，首次30克加入葡萄糖液1000ml，24小时静点。以后24g/d，连续2-3周。也可用立止血静点。5、脑动脉痉挛的防治，尼膜同10mg加入0.9%盐水1000ml静点8-10小时，避光。6、伽玛刀治疗，病因确定为脑血管畸形者急性期后应进行伽玛刀治疗。7、外科治疗，病因确诊为动脉瘤，只要病情及条件允许进行外科手术或介入治疗，以免发生再出血。【工作规范】1、门诊：询问病史，常规查体，可疑出血者CT及腰穿检查，如有问题，立即让病人平卧，输液，护送到急诊室。2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查，如不明确，腰穿检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，抢救病人，保持生命体征平稳，再进行CT检查。给予降低颅压，止血，补液治疗。进行血生化，电解质检测。并向病人及家属交代病情。如有意识障碍者可加抗生素。同时抗脑血管痉挛治疗。针对检查结果对证治疗。3、病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳。病情严重者，及时向上级医师或科主任汇报。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG检测，颅脑MRA，DSA寻找出血原因，如有异常请外科会诊。让病人卧床休息，4-6周，保持大小便通畅，保持呼吸道通畅，镇静止痛，脱水降颅压药，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。4、监护室：病情危重者，及时向上级医师汇报，保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。治疗急性并发症，保持生命体征平稳。询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情。治疗合并症，降低颅压，有意识障碍或饮水呛咳者给予下鼻饲，镇静止痛，抗纤溶药物，脑动脉痉挛的防治。进行血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，血气分析，血压监测。第二章重症格林巴利综合征【诊断】1发病前有上呼吸道感染或消化道感染的前驱症状2表现为不同程度的进行性四肢无力，感觉障碍或颅神经麻痹3合并呼吸功能衰竭4脑脊液检查有蛋白细胞分离现象5肌电图提示神经源性损害，感觉，运动神经传导速度减慢【治疗】1发生呼吸衰竭时，立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2大剂量免疫球蛋白静脉点滴，剂量0.2～0.4g/kg/天，疗程3～5天3肾上腺皮质类固醇应用，甲基强的松龙1000mg/d静脉冲击3天后，改为地塞米松20mg/d静脉点滴，后逐渐减量4选择性应用免疫抑制剂，如环磷酰胺，硫唑嘌呤等5加强抗感染，维持水电解质，酸碱代谢平衡治疗，防治并发症第三章重症肌无力危象【诊断】1、肌无力危象：常因抗胆碱酯酶药物用量不足而引起呼吸肌瘫痪。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状明显好转则将其余8mg继续推入，可证实为肌无力危象。2、胆碱能危象：常因抗胆碱酯酶药物过量而引起呼吸肌瘫痪。此时常出现一系列毒蕈碱样反应。可用腾喜龙静脉注射，先推入2mg,如症状加重则立即停止注入，证明为胆碱能危象。3、反拗危象：对抗胆碱酯酶药物产生耐药，对腾喜龙实验无反应【治疗】1、立即行气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸2、待病情稳定后进一步区分危象类型肌无力危象：加大抗胆碱酯酶药物用量胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药物反拗危象：立即停用抗胆碱酯酶药物，并进行输液，待药物在体内完全清除后再改用皮质激素或其他治疗或重新调整抗胆碱酯酶药物用量第四章重症脑出血【诊断】1、典型病例发病年龄多在50～70岁，既往常有高血压病史2、发病前多有使血压突然升高的诱因，如：情绪激动，用力排便，饱餐，剧烈运动等3、突发偏瘫，失语等脑局灶体征4、常有不同程度的意识障碍，头痛，呕吐等颅内压升高的症状，甚至出现脑疝5、头颅CT影像学检查可发现高密度病灶，且出血量较大，大于40ml或脑干出血，小脑出血。【治疗】1、保持安静，防止继续出血2、治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇125～250ml静点，每日4～6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。3、如果血压超过平素血压过多，收缩压在220mmHg以上时，可适当给予温和的降压药。急性期过后（约两周），血压仍持续过高时，可系统应用降压药。4、外科手术：年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压＜220/120mmHg，符合下列情况者小脑出血血肿＞10ml；血肿＞20ml或有脑干受压征，应紧急手术治疗壳核出血血肿＞50ml，或颅内压明显升高，有可能形成脑疝丘脑出血血肿＞10ml，病情继续恶化者5、对症支持治疗：（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养（4）防治心、肺、肾、消化道等重要器官的并发症（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物第五章重症脑梗塞【诊断】1、大面积脑梗塞（颈内动脉，大脑中动脉）（1）符合脑梗塞的诊断标准；（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；（3）短时间内瘫痪完全，早期出现海马沟回疝，瞳孔改变，双侧瞳孔不等大，光反应迟钝或消失；（4）急性颅内压升高的表现，生命体征不稳，血压升高，呼吸急促，脉搏加快；2、脑干梗塞（1）突发眩晕，呕吐，眼震，复视，饮水呛咳，吞咽困难，构音障碍，一侧或双侧肢体或四肢瘫痪；（2）出现不同程度的意识障碍，进行性加重；（3）双侧瞳孔不等大或双侧瞳孔缩小，伴光反应迟钝（4）生命体征不平稳，中枢性呼吸急促，心率加快，血压升高或降低，可出现小脑扁桃体疝【治疗】1、改善缺血区的血流供应，促进微循环，阻断和终止脑梗塞的进展（1）3～6小时内适合溶栓治疗的，可用尿激酶静脉溶栓①溶栓前建立静脉通道，可静点20%甘露醇125ml～250ml②已排除脑出血者，亦可给予低分子右旋糖酐500ml静点，以提高灌注压③静点尿激酶总量100万～250万u，从开始给药到停止用药，总时间不超过2小时，一般1小时内完成④尿激酶150万u溶于生理盐水50ml于30分钟内泵入。若30分钟内临床即出现明显恢复或肌力恢复1级以上，则不再追加。⑤30分钟内给予150万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，或肌力恢复小于1级，无明显出血征象，可追加50～100万u入盐水50ml于30分钟泵入。⑥若30分钟内给予200万u之后，再观察15分钟，若患者临床恢复仍不明显，此时需有脑动脉仍然闭塞的影像学依据，方可考虑再追加25～50万u⑦溶栓后可给予20％甘露醇250ml静点，当日视病情予2～3次，一般使用3～7日⑧溶栓２４小时后，给AP或抵克立得抗血小板聚集药⑨溶栓当日静点低右500ml，以后每日500ml，共10天（2）发病后1～48小时，不用溶栓治疗者，可选用①抗凝治疗，常用低分子肝素，如速避凝0.4iHq12h,或口服华法令②抗血小板治疗，常用AP40～80mgqd或抵克立得250mgqd③中药活血化淤治疗，常用川穹嗪80～160mg入生理盐水500ml静点（3）发病后12小时或24小时内最好不用葡萄糖注射液，避免急性期由于高糖加重酸中毒和脑损伤（4）保护缺血神经元，常用钙离子拮抗剂，如尼膜通1mg/h泵入维持（5）加用自由基清除剂，神经细胞赋活剂，保护半暗带以减少神经细胞死亡，如Vitc,VitE,小剂量甘露醇等2、治疗脑水肿，脱水降颅压，常用20%甘露醇250ml静点，每日4～6次。心肾功能不全时，可给予甘油果糖500ml静点，每12小时一次。或用白蛋白，速尿脱水治疗。3、对症支持治疗：（1）保持呼吸道通畅，必要时吸氧（2）防治院内获得性感染，如褥疮及呼吸道感染，消化道感染，泌尿系感染（3）维持水，电解质酸碱代谢平衡，给予适当的肠道营养（4）防治心，肺，肾，消化道等重要器官的并发症（5）合理应用降压药，发病早期一般不用抗高血压药物第六章重症脑膜炎【诊断】1、符合各类脑膜炎的诊断标准2、严重的头痛，呕吐，发热，颈项强直，进行性加重的意识障碍3、可出现颅底蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻而至脑积水，进行性颅内压升高，甚至出现脑疝或出现相应的颅神经受累的体征【鉴别诊断】【治疗】1、针对不同的病因进行相应的病因治疗2、脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，也可应用甘油果糖，速尿，白蛋白等3、在很好地控制原发感染的情况下，给予肾上腺皮质激素防止蛛网膜粘连4、针对梗阻性脑积水、进行性颅压升高，内科治疗不理想的，可行外科治疗，包括：侧脑室引流术；去骨片减压术；脑室腹腔分流术第七章重症脑炎【诊断】1、符合一般脑炎的诊断标准2、严重的意识障碍，精神症状3、进行性加重的颅内压升高，甚至出现脑疝4、癲痫持续状态或癲痫连续状态5、脑电图示广泛中度或广泛重度异常【治疗】1、脱水降颅压治疗，常用20%甘露醇250ml静点，每日4～6次。可加用皮质类固醇激素治疗。2、癲痫持续状态的治疗：（1）吸氧，防止摔伤，舌咬伤。（2）立即给予安定10mg～20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。（3）若仍不能控制发作，给予①安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点②德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1～2mg/kg/h静脉维持③氯硝安定1～4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg④鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg⑤5%副醛15～30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠⑥仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉（4）加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。3、抗精神症状治疗，酌情给镇静药如安定，奋乃静，氯丙嗪等。4、进行性颅压升高，药物控制不理想者，可行脑室穿刺引流或外科分流术。5、对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。6、针对不同的病原体抗感染病因治疗。第八章脑疝【诊断】1、小脑幕裂孔疝（1）进行性加重的意识障碍（2）患侧动眼神经部分或完全麻痹，出现病侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球外展，上睑轻度下垂。对侧肢体不全瘫痪，肌力下降，肌张力升高，锥体束征（+）（3）随着病情发展，昏迷程度加深，双侧瞳孔散大，四肢瘫（4）中脑与下丘脑之间的联系终断，出现一系列植物神经紊乱的症状2、枕骨大孔疝（1）颈神经根受到牵拉，可引起颈后部疼痛及颈强直（2）患者意识常保持清醒，瞳孔很少有改变（3）延髓内各颅神经功能紊乱，可出现心动过缓，血压上升，呼吸变慢等症状。第四脑室底的激惹引起反复呕吐，吞咽困难等（４）突然出现使颅内压升高的诱因时，可使脑疝加剧而导至呼吸骤停，昏迷，继以循环衰竭死亡3、大脑廉下疝病侧大脑半球内侧面后部的梗死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等4、小脑幕裂孔上疝（1）有四叠体受压的表现，如双侧不全睑下垂，双眼上视障碍，瞳孔等大，光反应迟钝或消失（2）患者有不同程度意识障碍（3）晚期可出现去大脑强直及呼吸骤停【治疗】1密切观察患者意识，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，体温变化2紧急应用脱水降颅压药（1）20%甘露醇250ml～500ml快速滴注，其它如甘油果糖，速尿也可应用（2）血浆白蛋白对消除脑水肿也有效（3）激素对消除脑水肿也有效，早期应用效果好3有脑积水时可作脑脊液分流术，紧急情况下可作脑室穿刺引流4对症支持治疗保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术控制高热维持血压于较正常水平维持水电解质酸碱平衡第九章癫痫持续状态【诊断】1、最常见于强直阵挛性发作2、表现为强直阵挛性发作的连续反复出现，间歇期意识障碍，以后症状渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深3、出现严重的植物神经症状，如高热，大汗，心动过速或心律紊乱，呼吸加快或不规则，血压早期升高，后期下降，腺体分泌增多，上呼吸道阻塞引起紫绀4、瞳孔散大，光反应消失，角膜反射消失，全身肌张力升高5、进行性加重的脑水肿，脑缺氧，若不及时控制，则可致残疾或死亡【治疗】1、吸氧，防止摔伤，舌咬伤。2、立即给予安定10mg～20mg静脉注射，速度不超过每分钟5mg。3、若仍不能控制发作，给予安定40mg入5%葡萄糖盐水500ml中于12小时内缓慢静点德巴金首次15mg/kg静脉推注，大于3分钟推完,而后给予德巴金1～2mg/kg/h静脉维持氯硝安定1～4mg静脉注射，24小时最多不超过10mg。速度每分钟不超过1mg鲁米钠0.2溶于注射用水10ml中缓慢静推，每分钟不超过25mg5%副醛15～30ml（儿童3ml/kg）或水合氯醛3g(儿童0.05/kg)保留灌肠仍不见效，请麻醉科硫苯妥钠全身麻醉4、加强吸痰，保持呼吸道通畅。必要时气管切开，换气不足时人工呼吸机辅助呼吸。5、对症支持治疗，维持水，电解质，酸碱平衡及营养代谢平衡。6、脱水降颅压治疗，改善脑水肿，常用20%甘露醇250ml静点。第十章变性病第一节老年痴呆【概述】老年性痴呆特指Alzheimer病，是一种病因不明确的痴呆综合征。常表现为隐袭起病，持续进行性的智能衰退而无缓解。因此，诊断老年性痴呆必须具有以下三个条件：①必需有痴呆；②痴呆或认知障碍不是由精神疾病，脑血管病或其他躯体疾病引起；③痴呆呈缓慢进展。【诊断】1具有痴呆从原有的较好的或正常的认识水平逐渐下降，导致社会和职业技能下降甚至影响日常生活。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查。2记忆障碍为主，以及至少有下列表现之一：语言障碍（找词困难）。执行技术性操作障碍，而非肢体无力或瘫痪所致。视空间障碍。执行功能障碍（包括抽象思维和集中能力障碍）。3排除其他引起痴呆的疾患，包括能引起痴呆的其他变性病、血管性痴呆、神经系统理化性损伤，感染中毒、占位以及代谢或内分泌疾患等。老年性痴呆常缓慢起病，精神心理障碍重，神经系统局灶功能缺失轻，可有脑萎缩。Hachinski评价少于4分。痴呆程度的评价：可根据临床痴呆评价量表（ClinicalDementiaRating.，CDR）或全面衰退量表（GDS）来评价。【治疗】1、一般治疗和护理加强营养，防止意外（包括外伤、走失、自杀等），防治肺部感染。2、改善认知功能的药物治疗（1）胆碱能类药物：包括胆碱脂酶抑制剂：如石彬碱甲，多奈哌齐，艾斯能胆碱能受体激动剂：Milameline,Xanomeline。（2）吡咯烷酮类药物：脑复康、三乐喜、吡粒西坦口服液。（3）脑循环改善剂：喜德镇、环扁桃酯（4）中枢兴奋剂：咖啡因、氯酯醒（5）生物制剂：神经生长因子、脑乐等（6）非甾体类药物：阿斯匹林、消炎痛（7）雌激素治疗（8）抗氧化治疗：银杏叶制剂，VitE,seligilme3、非认知功能障碍的药物治疗伴有抑郁的病人，可给予抗抑郁药物治疗，伴幻觉、谵忘、激越的病人，可对症治疗如利培酮等。【诊疗路径】门诊病人门诊病人询问病史临床检查不是老年性痴呆Hachinski缺血积分表评价神经心理检查（临床痴呆评价量表全面衰退量表）老年性痴呆治疗完善各项相关检查（腰穿、影像、神经生化、神经电生理检查和流行病调查）寻找出老年性痴呆特异性诊断标志住院进一步诊断治疗第二节震颤麻痹【概述】震颤麻痹又名帕金森病，是一种常见的锥体外系疾病，以运动减少，肌张力强直、震颤和体位不稳为主要症状。【诊断】1、传统的帕金森病诊断标准：（1）运动减慢，加下列三项中的1项（2）静止性震颤；（3）强直，通常是铅管样或齿轮状，存在于肢体、颈部、或躯干等（4）姿势不稳定，排除视觉性，小脑性，深感觉性的2、排除帕金森综合征3、确定病人是否具有更特异性的修订的帕金森病的诊断标准，必要时可以结合左旋多巴实验或阿朴吗啡实验4、修订的帕金森病的诊断标准下列特征的三项以上1、起病：在一个或多个肢体的运动缓慢，频率为4-6HE，静止性震颤，加两项以上明显的单侧起病形式2、强直，铅管样或齿轮样（在中轴或四肢肌肉），伴有面部，躯干或肢体的运动减慢或减少，姿势异常等。3、在治疗的两个月内对左旋多巴的反应良好（改善33%-100%）【治疗】总原则是减轻症状、改善生活质量。各种不同剂型的药物依据个体差异可以联合用药，但均遵循一原则：从小剂量开始加药，缓慢加量，直到症状明显好转且继续加量症状稳定无改变或出现副反应时为止。1、左旋多巴制剂：包括左旋多巴及复方多巴类药物，例如美多巴（左旋多巴：苄丝肼二4：1）第一周0.125/片/d,以后隔周增加一片,分2-3次服,一般最大量为0.125/片8片/d。治疗过程中可能出现各种异动症（如剂末现象、剂量高峰多动症、晨僵和开—关现象），此时可与两种美多巴的新剂型(美多巴的缓释剂,帕金宁控释片)合用或加用多巴胺受体激动剂。2、多巴胺受体激动剂：常规与左旋多巴制剂合用，能增强疗效，单独使用疗效不如左旋多巴制剂。常用药如下：（1）溴隐亭（D2、D3受体）从小剂量开始2.5mg/d分二次，缓慢加量，维持量为10-40mg/d分次。（2）泰舒达（D2、D3受体）（3）培高利特（D1、D2、D3受体）（4）阿朴吗啡（D1、D2）3、单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺4、抗胆碱能药物：安坦2-4mgTid，但青光眼和前列腺肥大的病人禁用。6、金刚烷胺0.1Tid7、外科治疗：立体定向丘脑损伤术（苍白球），或神经移植等。第三节lewy体痴呆【概述】lewy体痴呆的主要特征是累及注意，记忆和较高级皮层功能的波动性认知损害。波动性意识错乱和谵妄为其突出表现。大多有明显视幻觉，继而偏执性错觉，反复意外地跌倒。【诊断】1、累及记忆和高级皮层功能波动性认知障碍。反复用认知量表或日常生活能力检测其认知障碍。其波动是像谵妄那样以发作性迷乱和清醒期相交替为特征。2、至少有下列之一（1）常伴有妄想的视或听幻觉（2）轻度锥体外系特征或对神经安定敏感综合征（3）反复找不到原因，跌倒或短暂的意识模糊或丧失3、有被动，但与谵妄不同，其临床特征持续-较长的时期（数以周或月计）4、通过适当的检查和观察，除外了可引起其被动性认知障碍的躯体性疾病5、影像学检查无脑缺血或结构性损害的证据，否认有卒中史。【治疗】1、对认知障碍的治疗，参见老年性痴呆的治疗原则2、对非认知障碍的治疗，注意慎用神经安定剂如奋乃静、安定等。3、其它对症治疗第四节血管性痴呆【概述】血管性痴呆是指由于脑缺血、出血、缺血—缺氧损害导致的影响日常活动的智能障碍。因此，构成血管性痴呆必需具备以下三个条件：①必需有痴呆；②从病史、临床检查和脑影像学上必需有脑血管病的证据；③痴呆和血管病有时间上的因果关系。【诊断】1、具有痴呆痴呆指以前认知功能的衰退，表现为以下精神活动领域中至少二项或三项受损：语言、记忆、视空间技能、情感或人格和认知（概括、计算、判断等）。症状的确定主要依据临床检查和神经心理学检查，智能障碍是以能够影响日常活动。2、具有脑血管病脑血管病指在神经系统检查时发现局灶体征，包括偏瘫、中枢性面瘫，病理上阳性，偏盲、病理上阳性，偏盲、构音障碍，有或无率中史。影像学（头CT/MRI）上有脑血管病相关证据。3、上述两种疾病相关联，表现为下面一种或两种情况（1）在卒中发生3个月内出现痴呆（2）认知功能突然恶化，或认知障碍波动，阶梯或进展分类（1）多梗塞性痴呆；（2）关健部位梗塞的痴呆；（3）伴有痴呆的小血管病；（4）缺血一缺氧性痴呆；（5）出血性痴呆；（6）其它【治疗】1、脑血管病的治疗，根据一般缺血性或出血性脑血管病治疗2、认知障碍（痴呆）的的治疗，见老年性痴呆3、对症处理，伴有抑郁的病人，可予抗抑郁药物。第十一章周围神经病和肌病诊疗常规第一节Guillain-barre综合征【诊断】1、病前2～4周有发热或不明原因的感染史，主要是消化道和呼吸道。2、急性发生的四肢对称性的、迟缓性的瘫痪。可伴呼吸肌瘫痪。3、可有或无颅神经麻痹，最常见的是第7、9、10以及3、4、6颅神经麻痹，双侧多见。4、四肢肌张力低，腱反射减低或消失。实验室检查：1、腰穿：脑脊液有细胞蛋白分离现象。2、血及脑脊液免疫球蛋白IgG、IgM升高。3、肌电图检查：4、病后2周肌肉出现神经原性损害。5、运动感觉传导速度减慢、波幅下降或神经传导阻滞。6、F、H波反射异常。【治疗】1、急性呼吸衰竭的抢救措施：密切观察病人呼吸情况（包括呼吸频率、深度，血压和皮肤紫绀等）；如果病人出现缺氧和二氧化碳潴留，因转入神内监护室及时纠正。（给予吸氧、吸痰、必要时行气管插管或气管切开呼吸机人工辅助呼吸，同时积极抗感染治疗）2、免疫治疗方案：方案1：大剤量静脉注射丙种球蛋白（0.4g/kg.d,连续5日）联合皮质激素治疗（静脉注射甲基强的松龙1.0g/日,连续5日;改用地塞米松20mg/日,2～4周，依症状好转情况可逐渐减量。）方案2（经济条件差时）：地塞米松20mg/日,静脉注射2～4周,依症状好转可逐渐减量。方案3：血浆交换疗法（病重、有呼吸肌麻痹者）。3、其它药物治疗：改善神经营养代谢药：B族维生素B1、B12、C、辅酶A、ATP、肌生、神经节苷脂等。4、一般的对症治疗（1）急性期应卧床休息，多翻身，防止褥疮。（2）注意营养，有吞咽困难者应鼻饲。（3）预防感染。（4）瘫痪肢体应保持功能位置，进行康复锻炼。【诊疗路径】累及呼吸肌转入ICU累及呼吸肌转入ICU治疗措施1）+2）+3）+4）肢体和颅神经麻痹收入神内三治疗措施2）+3）+4）门急诊询问病史和神经系统检查符合诊断要点腰穿和约肌电图检查第二节重症肌无力【诊断】1、全身骨胳肌的无力有疲劳现象，用抗胆碱酯酶药物治疗能减轻和缓解症状。2、重症肌无力的分型(Osserman分型)（1）Ⅰ型(眼肌型):单纯眼外肌受累（2）ⅡA型(轻度全身型):常从眼外肌开始,逐渐开始波及四肢和/或咀嚼肌、咽部肌肉,但呼吸肌不受累。（3）ⅡB型(中度全身型):症状较ⅡA型重，常有复视、上瞼下垂、吞咽困难和四肢无力,但呼吸肌不受累。（4）Ⅲ型(重度激进型):病情进展迅速，从发病后不到半年常出现咽部肌肉无力和呼吸肌麻痹，即肌无力危象。此型死亡率高。（5）Ⅳ型(迟发重症型):从ⅡA型或ⅡB型发展而来，2至3年后累及呼吸肌，出现肌无力危象，预后较差，常合并胸腺瘤。（6）Ⅴ型（肌萎缩型）：此型合并肌萎缩，较少见。3、实验室检查：（1）疲劳试验（Jolly试验）（2）抗胆碱脂酶药物试验（3）腾喜龙试验:静脉注射腾喜龙2mg后，如无特殊反应，再注射8mg，1分钟内症状迅速缓解,但是10分钟左右又恢复原状。新斯的明试验:新斯的明0.5-1mg肌肉注射,20分钟左右症状明显缓解,可持续2小时左右。为对抗新斯的明的毒蕈碱样反应，可同时肌肉注射阿托品0.5-1mg。（4）肌电图检查神经重复低频刺激检查（5HZ以下）：出现动作电位波幅递减现象。（递减幅度大于15%；停止服用抗胆碱脂酶药物17小时以上检查）单纤维肌电图：颤抖（Jitter）增宽，严重时出现阻滞。是当前诊断重症肌无力最敏感的电生理手段。（在神经重复低频刺激检查阴性结果时）乙酰胆碱受体抗体测定（送协和或北京医院）（5）胸部X光片或胸部CT扫描：检查是否有胸腺肥大或胸腺瘤。【鉴别诊断】肌无力综合征、肉毒杆菌中毒【治疗】1、药物治疗（成人）抗胆碱脂酶药物：常用吡啶斯的明60—120mg，每日3—4次。皮质激素：甲基强的松龙1.0g/日,连续5日;改服强的松100mg/日;待症状好转后可逐渐减量。其他免疫抑制剤：硫唑嘌呤50-100mg/2次/日；环磷酰胺100mg/2—3次/日。一旦血小板、白细胞下降、肝肾功能损害，应停用。2、血液疗法大剂量静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg.d,连续5日。血浆交换疗法2000-3000ml/次.隔日,3-4次一疗程。胸腺治疗（有胸腺肥大或胸腺瘤）3、危象的抢救：无需鉴别肌无力性、胆碱能性和反拗性危象；争取时间，停用抗胆碱脂酶药物，上呼吸机辅助呼吸，转入神内监护室。同时加强抗感染和气管雾化、吸痰及气管护理的无菌操作。4、避用和慎用的药物：非那根、鲁米那、安定、吗啡、度冷丁、奎宁、链霉素、卡那霉素、金霉素、新霉素、四环素等。【诊疗路径】有有胸腺残留、增生或胸腺瘤Ⅲ、Ⅳ型或肌无力危象转入ICU危象抢救措施皮质激素丙种球蛋白血浆交换Ⅰ型(眼肌型)门诊治疗抗胆碱脂酶药物治疗门急诊询问病史和神经系统检查符合诊断要点实验室检查1）+2）+3）+4）抗胆碱脂酶药物皮质激素丙种球蛋白血浆交换Ⅱ、Ⅴ型收入神内三病区第三节多发性肌炎【诊断】1、典型的临床症状，即四肢近段无力，酸痛或压痛，部分病人可出现讲话、吞咽和呼吸困难，腱反射减低；血清酶活性增高；肌电图呈肌原性损害；肌活检示炎症性改变。2、诊断过程须注意以下几点：（1）是否有皮肤的改变，如在眶周、口角、颧部或肢体出现红斑和水肿，则诊断皮肌炎。（2）是否合并其它结缔组织病（类风湿性关节炎、风湿热、红斑狼疮等）或恶性肿瘤。3、实验室检查（1）血常规；（2）血沉；（3）血清酶（CPKLDHGOTGPT）；（4）血类风湿因子、抗核抗体、找狼疮细胞、肿瘤四项；（5）腹部B超（或CT）、胸片（或CT）、全身骨扫描；（6）肌电图；（7）肌活检。【治疗】1、免疫抑制剂2、皮质激素：方案1：常规口服剂量强的松60mg/日；方案2：大剂量法甲基强的松龙1.0g/日,连续5日，改服强的松100mg/日;待症状好转后可逐渐减量，维持量2-3年。3、其它免疫抑制剤：硫唑嘌呤50-100mg/次，2次/日；环磷酰胺100mg/次，2-3次/日。一旦血小板、白细胞下降、肝肾功能损害，应停用。4、免疫球蛋白0.4g/kg/d，每月5次。5、血浆交换。6、对症和支持疗法注意休息，高蛋白和高维生素饮食，恢复期配合康复治疗防止关节挛缩和废用性肌萎缩。【诊疗路径】上呼吸机人工辅助呼吸上呼吸机人工辅助呼吸抗感染和气管护理皮质激素（方案2）免疫球蛋白口服小剂量强的松维持（方案1）轻症或恢复期者门诊检查与治疗累及呼吸肌者收入神内ICU病区门急诊询问病史和神经系统检查符合诊断要点首次发病或复发加重明显者未累及呼吸肌者收入神内三病区皮质激素（方案2）免疫球蛋白对症和支持疗法第四节运动神经元病【诊断】1、发病年龄，40-50岁多见；隐袭起病，进行性发展；主要表现：肌无力、萎缩和（或）锥体束损害；感觉系统不受累。2、实验室检查（1）肌电图：广泛的神经原性损害。（2）肌活检：神经性肌萎缩的病理改变。（3）能够除外其他疾病：脊髓型颈椎病、脊髓空洞症等。3、临床分型进行性脊肌萎缩（婴儿型、中间型、少年型和成年型）；进行性延髓麻痹；肌萎缩侧束硬化；原发性侧束硬化。【治疗】无特效治疗，主要为对症、支持疗法。试用激素治疗可能暂时缓解或改善症状。【诊疗路径】门诊询问病史和神经系统检查符合诊断要点门诊询问病史和神经系统检查符合诊断要点1)+2)+3)腰穿（常规+生化+免疫球蛋白）肌电图广泛的神经原性损害脊椎X-ray、CT、MRI检查除外其他疾病确定诊断根据临床分型1．进行性脊肌萎缩（婴儿型、中间型、少年型和成年型）2．进行性延髓麻痹3肌萎缩侧束硬化4原发性侧束硬化1．对症、支持疗法2．试用激素治疗可能暂时缓解或改善症状。第五节进行性肌营养不良【诊断】1、是一组病因不明的肌肉组织的变性病,与遗传因素有关，多有家族史；隐袭起病、持续进展的肌无力与肌萎缩或假性肌肥大。2、实验室检查（1）血清酶活性增高。（2）肌电图呈肌原性损害。（3）肌肉CT或MRI分别呈密度减低或吞蚀现象。（4）肌活检示基本的病理变化有肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，萎缩和肥大的肌细胞呈相嵌排列，肌细胞间质内有大量的脂肪和结缔组织增生。3、临床分型（1）假肥大型：严重型肌营养不良即Duchenne肌营养不良（DMD）良性型肌营养不良即Becker肌营养不良（BND）（2）面肩肱型肌营养不良。（3）肢帶型肌营养不良。（4）眼咽型肌营养不良。（5）眼肌型肌营养不良。（6）远段型肌营养不良。【鉴别诊断】1、眼咽型或眼肌型肌营养不良与重症肌无力鉴别。2、肢帶型肌营养不良与多发性肌炎和重症肌无力鉴别。3、远段型肌营养不良与肌萎缩性侧索硬化鉴别。【治疗】1、改善营养状况，多进食动物蛋白质、碳水化合物，少吃脂肪。2、适当锻炼，避免劳累。3、能量代谢药物第六节线粒体肌病和线粒体脑病【诊断】1、发病年龄可从儿童到成年；有极度的不能耐受疲劳，无力的现象。2、实验室检查：（1）血清肌酶谱：CPK、LDH等增高。（2）血乳酸、丙酮酸水平增高；血乳酸、丙酮酸运动实验；葡萄糖乳酸、丙酮酸刺激实验。（3）肌电图60-70%的病人呈肌源性损害，少数出现神经源性损害。（4）肌活检。（5）线粒体DNA检测3、分型：（1）线粒体肌病（2）线粒体脑肌病（3）慢性进行性眼外肌瘫痪（CPEO）和Kearns-Sayer综合征（KSS）（4）线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作（MELAS）（5）肌阵挛癫痫伴蓬毛样红纤维（MERRF）4、肌电图和血乳酸、丙酮酸相关的测定如发现异常，应进一步进行肌活检明确诊断。【鉴别诊断】1、重症肌无力。2、多发性肌炎。3、进行性肌营养不良。【治疗】1、能量代谢药：CTP、ATP、辅酶A（剂量要大）。2、试用皮质激素。3、其他：辅酶Q10、B族维生素、维生素C+K3。第十二章其它第一节脑囊虫病【诊断】1、确诊标准：具备下列三项中二项者可确诊脑囊虫病有局灶或弥散的脑症状和体征，如头痛、癫痫发作、颅内压增高、精神症状、智力下降，并排除了其他病因所造成的脑组织损伤；脑脊液免疫学试验阳性；头颅CT、MRI显示有典型的囊虫表现2、疑诊标准：如不具备确诊标准中的2、3项，但具备下列三项中的二项可疑诊本病病理活检证实为皮下肌肉内囊虫或眼内、血的囊虫免疫试验阳性；脑脊液白细胞数增高或蛋白增高，糖降低，或找到嗜酸细胞；颅骨平片发现多数典型的囊虫钙化影【治疗】1、杀虫治疗的适应症：频繁癫痫发作患者、脑膜炎型患者、颅内压增高型脑实质囊虫2、驱绦虫治疗（1）槟榔和南瓜子：南瓜子120g炒熟带皮晨空腹顿服，2h后服槟榔水（120g生药煎煮），2.5h后服50%硫酸镁50ml，约3h可排出绦虫（2）灭绦灵：晨空腹服1g，1h后再服1g（药片宜嚼服）（3）阿的平：晨成人空腹服0.8g，同时服用碳酸氢钠1g，2h后服50%硫酸镁50ml3、杀囊虫治疗（1）一般性治疗：适用于颅内压正常的囊虫病①吡喹酮：总量180—200mg/kg体重，先从小量开始200mg/日，分两次服用，无不良反应逐渐加量，每日不超过1g，达总量为一个疗程。3—4个月后再服第二个疗程，一般2—3个疗程即可②丙硫咪唑：每日1g以内，10—15g一个疗程，3—4个月后再服第二个疗程，一般2—3个疗程③中药：囊虫丸4gBid服1—1.5年（2）颅内压增高型脑实质囊虫的治疗①颅内压力在180—230mmH2O：小剂量长疗程吡喹酮疗法，先用3天颅内脱水剂、地塞米松及抗癫痫药，使颅内压增高情况有所缓解再服吡喹酮，服吡喹酮期间以上三类药继续应用。从100mg/日开始，密切观察下加量，每日不超过1g，达总量为止，3—4个月后再服第二个疗程；②颅内压力在230mmH2O以上：先服中药囊虫丸3—6个月，颅内压力降至200mmH2O以下后再服吡喹酮，方法同上③部分颅内压力在230mmH2O以上者可只服囊虫丸，4gBid，服1—1.5年4、降低颅内压治疗（1）颅压180—200mmH2O：50%甘油盐水50mlq8h，强的松10mgTid（2）颅压大于200mmH2O：20%甘露醇250mlq6-8h,地塞米松10mg/日ivdrop.5、手术治疗：脑室内囊虫适于手术取虫治疗，有脑积水可请神外做分流术6、抗癫痫、保护脑细胞及对症治疗【工作规范】1、向家属交待病情：用药期间可出现癫痫发作频繁、颅内压增高、脑疝形成等危及生命，嘱患者减少活动2、严密观察病情变化，无不良反应杀虫药逐渐加量3、定期复查肝功、血常规、腰穿第二节脑膜炎【诊断】1、临床以急性起病、发热、头痛、脑膜刺激征阳性者应想到本病。根据临床各表现特点及脑脊液的变化，将其分为化脓性和非化脓性脑膜炎。化脓性脑膜炎临床表现体征：急性起病，高热、畏寒、全身不适及头痛、呕吐。新生儿症状不明显。查体脑膜刺激征阳性。2、实验室检查：（1）腰穿：压力，CSF常规（白细胞1000-10000×106中性粒细胞为主），CSF生化（蛋白增高，糖降低甚至为0，氯化物降低），CSF涂片找菌（+）、细胞学分析、细菌培养加药敏、免疫球蛋白。（2）血常规，胸片，ECG，EEG，头颅CT、MRI。【治疗】1、早期足量应用抗生素2、足量抗生素基础上应用激素3、对症治疗：退热，止痛等4、加强营养及B族维生素和神经营养药5、复查腰穿检查，连续2次正常，症状体征消失可出院第三节病毒性脑膜炎【诊断】1、临床表现及体征：急性起病，以轻至中度的发烧和额部及眼部等处的疼痛最常见，可伴有恶心、呕吐，无其他特异性症状，脑膜刺激征阳性。2、实验室检查：（1）腰穿：压力，CSF常规（白细胞10-1000×106，早期中性粒细胞为主，几小时后主要为淋巴细胞），CSF生化（蛋白增高，糖正常），CSF免疫球蛋白、涂片找菌、病毒抗体。（2）血常规，病毒抗体。（3）胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。【治疗】1、早期应用抗病毒治疗，无环鸟苷0.5ivdropq8h（注意肝功能）2、激素3、对症治疗：颅压增高者降颅压，止痛4、神经营养药、维生素第四节结核性脑膜炎【诊断】1、临床表现及体征：起病较缓，亦有少数急性起病者，一般有全身消耗症状（如消瘦、盗汗），可逐渐出现头痛、呕吐、项强等。查体脑膜刺激征阳性，可有视乳头水肿、眼肌麻痹、瞳孔不等大，还可出现精神异常。2、实验室检查：（1）腰穿：压力可增高，CSF常规（白细胞通常小于500×106），CSF生化（蛋白1-2g、糖和氯化物低），CSF免疫球蛋白、涂片找菌抗酸染色、结核抗体。（2）血常规，血沉，结核抗体，结核菌素试验，痰找结核菌。（3）胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。【治疗】1、抗结核：雷米封0.6-0.9静点（视病情及肝功情况减量或改口服）；吡嗪酰胺0.5tid；链霉素0.75imqd。以三种药为主，可酌情加用利福平0.45-0.6qd或乙胺丁醇0.75-1gqd。注意加用保肝药。2、抗结核基础上加用激素，对颅底粘连者可延长使用时间。3、对症处理：降颅压，抗癫痫4、神经营养药、维生素第五节隐球菌性脑膜炎【诊断】1、临床表现及体征：常亚急性起病，进展缓慢，早期为轻度间歇性头痛后变为持久性并逐渐加重。大多有发热、恶心、呕吐、背痛、精神状态改变等，1/3患者有意识障碍如烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷，少数有抽搐发作。查体脑膜刺激征阳性，约1/3有锥体束征和颅神经症状，约50%有明显视乳头水肿可伴出血和水肿。2、实验室检查：（1）腰穿：压力多增高，CSF常规（白细胞10-500×106/L，淋巴细胞为主），CSF生化（蛋白增高，糖和氯化物降低），CSF涂片墨汁染色阳性（多次反复检查）。（2）血常规（3）胸片，ECG，EEG，头颅CT或MRI。【治疗】1、两性霉素B：开始剂量为1-5mg溶于5%葡萄糖液500ml内静脉缓慢滴注，每次不少于6h。无明显副作用每次增加2-5mg，直至达1mg/kg.d，一疗程总量2-3g。副作用有血栓性静脉炎、恶心呕吐、发热、贫血、低血钾、肾功损害等，用前应用地塞米松、非那根可减轻副作用。2、5-氟胞嘧啶：50-150mg/kg.dq6h，与两性霉素B合用疗效较好，疗程6周。3、大蒜：口服20-30%大蒜液，30mltid。肌肉注射100%大蒜液5-10mlbid。静脉滴注100%大蒜液80-100ml入10%葡萄糖液500-1000ml内