脑卒中的康复护理

脑卒中的康复护理概述康复评定康复护理措施康复健康教育脑卒中的康复护理脑卒中亦称脑血管意外(

cerebrovascular

accident,CVA

),

是指突然发生的，由各种脑血管源性病因引

起的局限性或全脑功能障碍，持续时间超过24小时或

引起死亡的临床症候群。包括缺血性卒中和出血性卒

中。脑卒中引起的功能障碍主要表现在意识、运动、知觉、

认知、语言、精神情绪等方面。动脉粥样硬化、高血

压、心脏病、血液流变学异常、血液病、糖尿病、不

良饮食习惯等都是本病的危险因素。概述康复评定是脑卒中康复治疗的重要组成部分，贯穿于

整个康复过程。按照WHO“国际功能、残障和健康分

类

(ICF)”:

根据脑卒中功能受损的程度可分为三个

水平，即身体结构与功能的损害、活动受限(指日常

生活活动能力受限),和参与受限(指社会生活活动

能力受限),因此脑卒中的评定应从这3个方面予以

评定。康复评定身体功能和结构活

动参

与(

残

损

)(活动受限)(参与局限)国际功能、残障和健康分类(ICF)环境因素

个人因素健康状况(障碍或疾病)一、脑损伤严重程度的评定1、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow

coma

scale

,GCS)二、运动功能评定1、徒手肌力测定2、关节活动度评定3、肌张力评定4、Brunnstrom评定法三、平衡功能评定1、三级平衡检测法2、Fugl-Meyer平衡评定量表四

、日常生活活动能力评定(ADL

能力评定)1、改良Bathel指数量表2、功能独立性评定五、生活质量评定六、其他功能障碍评定康复评定内容患者反映计分睁眼对疼痛无反应对疼痛可有反应对语言刺激可有反应自动睁眼1234最佳言语反应无反应不可理解的反应不适当反应含混反应完全清晰，定向佳12345最佳运功反应无反应对痛刺激有伸展反应对痛刺激出现屈曲反应对痛刺激出现逃避反应对痛刺激出现局部反应正常反应123456康复评定格拉斯哥昏迷量表

(Glasgowcomascale,GCS)级别名称标准相当于正常肌力的01234零(zero,0)微缩(trace,T)

差(poor,P)尚好(fair,F)

良好(good,G)无肌力收缩，为完全性瘫痪有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动不抗引力时只有运动的起始动作

抗引力时有部分运动幅度抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度0102550755正常(normal,N)抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度100等

级肌张力标

准0123软

瘫低张力正常轻

/

中

度

增

高被

动

活

动

肢

体

无

反

应被

动

活

动

肢

体

反

应

弱被

动

活

动

肢

体

反

应

正

常被

动

活

动

肢

体

有

阻

力

反

应4重度增高被

动

活

动

肢

体

有

持

续

性

阻

力

反

应康复评定徒手肌力测定(MMT)肌张力评定上肢下肢1级无随意运动无随意运动2级连带运动初期阶段(痉挛期)连带运动初期阶段(痉挛期)3级连带运动达高峰连带运动达高峰4级出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节前屈90°肘关节屈曲90°,前臂旋前，旋后出现部分分离运动坐位，膝关节伸直仰卧位，髋关节外展仰卧位，膝关节伸展位，髋关节屈曲5级出现分离运动肘关节伸直，肩关节外展90°

肘关节伸直，肩关节上举肘关节伸展，肩关节前屈90°,前臂旋出现分离运动坐位，膝伸展，足背屈坐位，髋关节内旋前坐，位旋，后踝关节背屈6级基本正常或接近正常正常康复评定Brunnstrom偏瘫运动功能评价

(MFT)阶段分期

时间

表现急性期

发病后数日到2周肢体呈软瘫Ⅱ

亚急性期发病后2-3周肢体的共同运动和联合反应开始出现Ⅲ

痉挛期发病后3-4周可随意引起共同运动，痉挛加重I

痉挛期

发病后4-5周

肌张力减弱，出现一些脱离共同运动的分离运动，痉挛开始减弱V改善期发病后5周到3月以分离运动为主，痉挛明显减弱VI恢复期

发病后3月以上

共同运动及肌肉痉挛消失，协调运动大致正常中枢性运动功能障碍的本质：CVA患者的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元

受损，使运动系统失去其高位中枢的控制，原始的、被抑制的、皮层以下中枢的

运动反射释放，引起运动模式异常，表现为肌张力增高甚至痉挛，肌群间协调紊

乱，出现异常的反射活动即协同运动、联合反应和紧张性反射等脊髓水平的、原

始的运动形式。Brunnstrom(1966)提出著名的偏瘫恢复六阶段的理论。这一理论是脑卒中康复

治疗的基础也是评价患者的依据。其中I

一Ⅲ阶段实质上是疾病发展的过程，IV—VI阶段才是真正的恢复过程。康复评定三级平衡检测法：I级平衡是指在静态下不借助外力，患者可以保持

坐位或站立位平衡IⅡ级平衡是指在支撑面不动(坐位或站立位)身体

某个或几个部位运动时可以保持平衡ⅢI级平衡是指患者在外力作用或外来干扰下仍保持

坐位或站立位平衡康复评定改良Barthel指数量表

(ADL评定)*注：只有在行走评定为1级时，才评定轮椅*Barthel指数量表

(MBI)0—20

分：完全残疾，生活完全依赖Barthel指数量表(MBI)20—40

分：重度功能障碍，生活依赖明显*Barthel指数量表(MBI)40—60

分：中度功能障碍，生活需要帮助*Barthel指数量表(MBI)60

分以上：生活基本自理改良Barthel指数量表评分标准1级：完全依赖别人去完成整项活动2级：某种程度上参与但整个活动的50%以上需要别人提供帮助才能完成3级：能参与大部分的活动，50%以下的活动需要别人提供帮助才能完成4级：除了在准备和收拾时需要协助，患者可以独立完成整项活动或进行活动时需要别人在旁监督或提醒，以保证完成5级：患者可以独立完成整项活动而无须别人在旁监督、协助或提醒评定项目完全依赖1级最大帮助2级中等帮助3级最小帮助4级完全独立5级大便控制025810小便控制025810穿衣025810进食025810用厕025810个人卫生01345自己洗澡01345床-椅转移0381215行走(45m)0381215坐轮椅01345上下楼梯总分：100分025810减轻残障程度，提高生活质量。为避免过早的主动活动使原发的神经病学疾病加

重，影响受损功能的改善，通常主张在患者神志清楚，生命体征平稳，神经学缺

陷不再发展的48小时后，原发的神经病学疾患无加重或有改善的情况下开始进行。3、康复护理的基本原则①选择早期康复的时机②康复护理建立在康复评定的基础上，与康复治疗小组共同制定，并在实施过程

中加以修订和完善③康复护理贯穿于卒中治疗的全过程，应循序渐进④康复护理必须是卒中患者的主动参与及家属的积极配合并与健康教育相结合⑤配合物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程等康复护理的目标、时机和基本原则1、目标采取一切有效的措施，防治卒中后可能发生的残疾和并发症(如压疮、坠

积性或吸入性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓形成等),改善受损的功能(包括

运动、感觉、语言、认知和心理等),发挥残余功能，通过改善患者的日常生活

活动能力和适应社会生活能力，提高脑卒中患者的生活质量。2、康复时机大量临床康复实践表明，早期康复有助于改善卒中患者受损的功能，急性期康复护理恢复早期康复护理恢复中期康复护理恢复后期康复护理后遗症期的康复护理康复护理措施急性期康复护理卒中急性期通常指发病后1—3周，相当于Brunstrom分期

的1—2期。此期患者从无主动活动到肌肉张力开始恢复，

并有较弱的屈肌和伸肌的共同运动。在常规治疗(包括

原发病、合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等)的基

础上，患者病情稳定48小时后开始进行。此期康复护理

的目的是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫肢体肌张

力的恢复和主动活动的出现，以及通过良肢位的摆放和

体位的转换，预防压疮，呼吸道感染，泌尿系感染，下

肢深部静脉血栓形成和关节肿胀等。急性期康复护理良肢位的摆放和体位转换传统冶疗急性期康复护理物理治疗偏瘫肢体

被动活动床上活动良肢位(抗痉挛体位)摆放的主要目的是预防或对

抗异常痉挛姿势的出现，保护肩关节及早期诱发分

离运动，预防继发性关节挛缩、畸形及肌萎缩，同

时防止压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓或静脉炎。

脑卒中偏瘫患者的典型痉挛姿势为：肩关节下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈、手指屈

曲；下肢的髋关节伸展、踝关节趾屈足下垂内翻。

早期保持正确的体位，有助于预防或减轻上述异常

的痉挛模式。康复护理措施健侧卧位协助患者健侧在下，患侧在上

的卧位，将枕头平放于胸前，患侧上肢向前伸展，肩关节屈

曲约90°前臂旋前，手指伸展，掌心向下，注意手指勿屈

曲或垂腕，健侧上肢自由摆放。

患侧下肢髋、膝关节屈曲放于

枕头上，使髋关节处于内旋，屈曲位，踝背屈，注意患侧踝

关节不能内翻悬在枕头边缘，

防止足内翻下垂，健侧下肢髋

关节伸展，膝关节轻度屈曲。康复护理措施患侧卧位患侧卧位是较提倡的一种体位，在

脑卒中早期就可采用，该体位可以

减轻痉挛，使患侧关节韧带受到一

定压力，促进本体感觉的输入，有

利于功能康复，同时利于健侧的自

由活动。此体位背部放枕头使其躯

干依靠其上，患侧肩胛带向前伸，

肩甲处于上旋、前伸位，肩关节屈

曲，前伸，肘关节伸展，前臂旋后，

腕关节背伸，手掌面朝上，拇指分

开，手指伸展。健侧髋关节、膝关

节屈曲，下面放一枕头，患侧下肢

伸展，膝关节轻度屈曲，注意上肢

向前伸出时肩关节屈曲小于90°,

肩胛骨内侧缘和胸廓的平面于床接

触，防止肩关节受压而出现疼痛。康复护理措施康复护理措施偏瘫肢体被动活动急性期脑卒中患者偏瘫侧肢体肌张力低，主动活动不能

或很弱，为了保持关节活动度，预防关节肿胀和僵硬，

促进偏瘫肢体的主动活动的早期出现，应以被动活动为

主。活动顺序为近端关节到远端关节，每次5min以上，

直到偏瘫肢体的主动活动恢复。被动活动以无痛或少痛

为宜，以减少软组织损伤。康复护理措施康复护理措施双手交叉上举运动床上活动双手交叉上举运动采用Bobath握手法即双手

叉握，偏瘫手拇指置于健

手拇指关节之上，用健侧

上肢的力量做双上肢的伸

肘，肩关节的前屈、上举

运动。也有报道采用改良

Bobath握手法可减少手指

对指动脉微循环的影响。康复护理措施翻身向偏瘫侧翻身呈患侧卧位，双手

叉握，伸肘，肩关节前屈90°,

健侧下肢屈膝、屈髋、足踩在床

面上，头转向偏瘫侧，健侧上肢

带动偏瘫侧上肢做钟摆运动，并

带动躯干一起做钟摆运动，同时

健侧下肢足踏床面用力使骨盆和

下肢向偏瘫侧转动；向健侧翻身

呈健侧卧位，方法同偏瘫侧翻身，

只是偏瘫侧下肢的起始运动都需

要他人的帮助。康复护理措施Fig.6桥式运动仰卧位，双上肢放于

身体两侧，双下肢屈

髋屈膝，足踏于床面，

伸髋式臀部抬离床面，

维持姿势并保持5-10s。康复护理措施康复护理措施功能性电刺激机电生物反馈局部气压治疗物理

治

疗低频电疗法，是指应用频率在1000Hz以下的脉冲

电流治疗疾病的方法。临床常用的低频电疗法包

括：直流电疗法、直流电药物离子导入疗法、神

经肌肉电刺激疗法(NMES)、

感应电疗法、温热功能性电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法(TENS)、

功能性电刺激疗法(FES)、

痉挛肌

电刺激疗法等。功能性电刺激适应症①防止及治疗肌肉的废用性萎缩②增加或维持关节活动度③对神经失用的肌肉进行功能锻炼④锻炼及增强正常肌肉的力量⑤治疗痉挛肌肉

⑥镇痛禁忌症①孕妇，电极禁放于腹部及腰骶部②严重心功能衰竭③心脏安放起搏器者④禁止在心脏部位、肿瘤部位、喉咙部位

和感染部位进行低频电刺激⑤病情未稳定的癫痫患者、惊厥发作患者经皮神经电刺激仪(TENS

)注意事项：①做好治疗前宣教，告知患者治疗中应有

的感觉②治疗部位如有创伤或遇到有创检查后

24h内应避免治疗③做好治疗部位的准备，如局部创面的处

理生物反馈利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后进行有意识的“意念”控制和心理训练。

通过学习达到随意调节自身躯体功能，从而消

除病理过程恢复身心健康。生物反馈疗法生物反馈神经康复治疗仪适应症：脑血管意外后遗偏瘫、紧张性头痛、脑性瘫痪、肌痉挛、面瘫后遗症、其他中枢性或周围性瘫痪、高血压、雷诺病、神经衰弱、失眠、房颤、心动过缓、胃十二指肠溃疡、胃肠功能亢进。禁忌症意识障碍，认知功