消化系统疾病教学课件急性胰腺炎教学课件

急胰腺炎

定义急胰腺炎（AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致地胰腺水肿,出血甚至坏死等炎损伤。临床特点:急上腹痛,血胰酶（淀粉酶或脂肪酶）增高,多数病情轻,预后好,少数重症胰腺炎预后差,甚至死亡。酒精导致急胰腺炎发病机理（导致发病地酒精量有个体差异）临床表现腹痛恶心,呕吐,腹胀腹膜炎体征发热黄疸水,电解质紊乱临床表现腹痛:部位:左上腹,甚至全腹,部分腹痛向背部放射。质:钝痛,刀割样不能为一般解痉剂缓解。食加重,弯腰抱膝位可减轻。多为急发作,呈持续,少数无腹痛。伴随症状:恶心,呕吐。临床表现发热:常源于急炎症,坏死胰腺组织继发感染,或继发真菌感染。发热同时伴黄疸者多见于胆源胰腺炎。临床表现一,轻症急胰腺炎（MAP）症状:一.急腹痛二.伴随症状:恶心,呕吐,轻度发热。体征:上腹压痛,肠鸣音减少,轻度脱水貌临床表现二,重症急胰腺炎（SAP）具备急胰腺炎地临床表现与生化改变,伴有持续地器官功能衰竭（持续四八小时以上,不能自行恢复地呼吸系统,心血管与肾功能衰竭,可累计一个或多个脏器）。病死率较高,可达三六%-五零%。

临床表现二,重症急胰腺炎（SAP）可出现下列情况:低血压,休克;腹膜刺激征;Grey-Turner征,Cullen征;呼吸困难;少尿,无尿;黄疸加深;上消化道出血;意识障碍,精神失常（胰脑病）;体温持续升高或不降;猝死。

Grey-Turner征临床表现三,度重症急胰腺炎（MSAP）具备轻症地临床表现与生物化学改变,伴有一过地器官功能衰竭（四八小时内自行恢复）,或伴有局部并发症。（恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等局部并发症。）临床表现四,胰腺局部并发症一.胰瘘:急胰腺炎至胰管破裂,胰液从胰管漏出>七天,即为胰瘘。分为:胰内瘘,胰外瘘胰腺假囊肿SAP四周左右出现,容积（一零-五零零零ml）,囊内无菌生长,无明显囊壁,含有胰酶。一般<五时,六周内约五零%可自行吸收。临床表现二.胰腺脓肿胰腺内,胰周积液或胰腺假囊肿感染,发展为脓肿。（二-三周）症状:发热,腹痛,消瘦,营养不良三.左侧门静脉高压形成---胰腺假囊肿压迫或炎症,导致脾静脉血栓形成,继而脾大,胃底静脉曲张,破裂后可发生致命大出血。病例:胰腺炎后假囊肿,门静脉海绵样变,考虑胰腺炎后继发血管炎并血管狭窄,闭塞所致→临床表现五,全身并发症:器官功能衰竭全身炎症反应综合症（SIRS）全身感染腹腔内高压(IAH)胰脑病临床表现局部并发症并非判断急胰腺炎地严重程度地依据器官功能衰竭是判断急胰腺炎地严重程度地依据辅助检查一,诊断急胰腺炎地重要血清标志物一.淀粉酶:血AMS:六～一二h↑,四八h开始↓,持续三～五天。胰源胸,腹水与胰腺假囊肿地淀粉酶常明显升高。

辅助检查二.脂肪酶:二四～七二h↑,持续七～一零天,回顾诊断,特异较高;敏感与特异均优于血淀粉酶。

两种胰酶超过正常三倍确诊,高低与病情程度不成正比。部分患者可不升高。辅助检查二,反映SAP病理生理变化地实验室检测指标检测指标病理生理变化白细胞↑炎症或感染C反应蛋白>一五零mg/l炎症血糖（无糖尿病史）>一一.二mmol/l胰岛素释放减少,胰高血糖素释放增加,胰腺坏死TB,AST,ALT↑胆道梗阻,肝损伤白蛋白↓大量炎渗出,肝损伤BUN,肌酐↑休克,肾功能不全血氧分压↓成呼吸窘迫综合症血钙<二mmol/lCa二+内流入腺泡细胞,胰腺坏死血甘油三酯↑既是病因,也可能是其后果血钠,钾,PH异常肾功能受损,内环境紊乱

辅助检查三,了解胰腺等脏器形态改变一.腹部超声--常规初筛影像学检查

辅助检查

CT－胰腺实质密度增高或降低,体积增大,胰周浸润。增强CT－清楚显示胰腺坏死区域,范围。早期识别及预后判断有实用价值诊断胰腺坏死地最佳方法。一般应在起病一周左右行,可有效区分液体积聚与坏死范围。二.腹部CT--意义:诊断,鉴别诊断与评估病情急胰腺炎地CT评分诊断（一）确定急胰腺炎(任意二条)⑴,急,持续上腹痛⑵,血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值三倍;⑶,急胰腺炎影像学地特征改变（二）确定MAP,MSAP及SAP（三）寻找病因诊

断

流

程病因诊断上腹痛,压痛（疑诊急胰腺炎）↓血淀粉酶,脂肪酶测定↙↘增高正常↓↓动态测定增高↓急胰腺炎初步建立↙↘血液生化,超声评分系统评估,增强CT↓严重度评估↓↙↘MAP,MSAP,SAP↓↓急胆源胰腺炎病因诊断步骤一.病史初筛检查二.MRCP（磁振胰胆管造影）三.ERCP/EUS（内镜逆行胰胆管造影/内镜超声检查）诊断:诊断包括:病因诊断分级诊断并发症诊断例如:AP（胆源,重型,急呼吸窘迫综合征）,AP（胆源,轻型）治疗两大任务:寻找并去除病因控制炎症治疗处理措施:轻症重症监护;器官支持减少胰液分泌;镇痛急诊内镜或外科去除病因防治感染;营养支持择期内镜,腹腔镜或手术局部并发症地治疗宣教治疗（一）监护:症状体征实验室检查影像学变化等等细致监护,动态观察治疗（二）器官支持液体复苏呼吸功能支持肠功能维护连续血液净化治疗液体复苏:迅速纠正组织缺氧,维持血容量及水电衡二零零-二五零ml/h（四八小时,心功能容许）或尿量维持>零.五ml（kg/h）补液量包括:基础需要量与流入组织间隙地液体量。补液不充分是重症胰腺炎常见原因之一治疗心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助。（但应注意影响其准确地因素）重症患者根据病情补充白蛋白,血浆或血浆代用品,提高血浆胶渗压,维持有效脏器功能。液体复苏:治疗呼吸功能支持:轻症--鼻导管,面罩给氧（SPO二>九五%）急肺损伤,呼吸窘迫--正压机械通气糖皮质激素治疗肠功能维护:导泻口服抗生素胃肠减压早期营养支持有助于肠黏膜屏障地修复。治疗连续血液净化有助于清除部分炎症介质,有利于患者肺,肾,脑等重要脏器功能改善与恢复,避免疾病一步恶化。治疗（三）减少胰液分泌禁食抑制胃酸生长抑素及其类似物生长抑素用法:二五零-五零零ug/h类似物（奥曲肽）:二五-五零ug/h,维持持续静滴治疗（四）镇痛:哌替啶五零-一零零mg/次不宜使用:吗啡胆碱能受体拮抗剂（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因

鼻胆管引流治疗（六）预防与控制感染:导泻尽早恢复肠内营养（空肠营养管等）抗生素地选择:一.针对革兰阴菌与厌氧菌二.能透过血胰屏障三.联合用药附:抗生素地应用对于轻症非胆源急胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源轻症急胰腺炎,或重症急胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染地致病菌主要为革兰氏阴菌与厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素地应用应遵循:抗菌谱为革兰氏阴菌与厌氧菌为主,脂溶强,有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素要注意胰外器官继发细菌感染地诊断,根据药敏选用抗生素。要注意真菌感染地诊断,临床上无法用细菌感染来解发热等表现时,应考虑到真菌感染地可能,可经验应用抗真菌药,同时行血液或体液真菌培养。治疗（七）营养支持轻症