水利工程质量管理讲义

水利工程质量管理10/4/20241水利工程质量管理第一讲质量管理概述第二讲质量分析方法第三讲工程项目施工阶段质量控制第四讲施工质量事故处理第五讲质量管理案例分析10/4/20242

质量管理体系基础和术语

（GB/T19000-2008）第一讲质量管理概述一、质量管理概念质量

是一组固有特性满足要求的程度。

质量体系：是指为实施质量管理所需的组织结构、程序、过程和资源。质量控制：指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。质量管理：是指确定质量方针、目标和职责并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进使其实施的全部管理职能的所有活动。全面质量管理：是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。10/4/20243操作者工长检验员统计全面质量管理ISO9000质量管理体系190019181937196019802000质量管理进展年代图1-1质量管理的演变质量检验阶段统计质量控制阶段全面质量管理阶段质量管理标准阶段质量管理发展的四个阶段每20年质量管理会发生一次重大变革！第一讲质量管理概述10/4/20244质量方针与质量目标质量策划质量控制质量保证质量改进质量管理：质量方面指挥、控制、组织、协调的活动。10/4/20245工作质量是建筑企业的部门和个人工作达到和提高工程质量的保证程度。工作质量可以概括为生产过程质量和社会工作质量两个方面。人的质量指工程参与人员的素质。指工程适合一定用途，满足使用者要求，符合国家法律法规、技术标准、设计文件、合同等规定的特性综合。建筑工程质量主要包括性能、寿命、可靠性、安全性、经济性以及与环境的协调性6个方面工程质量人的质量工作质量第一讲质量管理概述一、质量管理概念10/4/20246质量控制目标工作质量工序质量产品质量管理工作技术工作政治工作后勤工作

人员材料机械施工方法施工环境安全可靠性

环境协调性美观性经济性

适用性强度、刚度、稳定性使用寿命、耐久性防火、安全生态环境、社会环境协调基础设施协调与周围建筑、环境协调造型体形装饰美观风格维修费少使用费少造价低平面、空间布置合理通风、采光、隔音、隔热使用者要求10/4/20247第一讲质量管理概述二、质量管理基本原则坚持以人为控制核心2坚持全面控制5坚持质量第一原则11坚持预防为主3坚持质量标准410/4/20248领导作用全员参与以顾客为关注焦点过程管理改进项目基于事实的决策方法管理的系统方法与供方互利的关系GB/T19000-2008族标准的质量管理原则第一讲质量管理概述三、质量管理基本原理10/4/20249PDCA循环原理质量管理PDCA循环原理四个阶段、八个步骤计划阶段、执行阶段、检查阶段、处理阶段10/4/202410P、（计划）确定目标、确定达到目标的方法D、（实行）实施C、（检查）检查结果A、（处理）采取措施不断螺旋上升PDCA循环原理10/4/202411PDCA循环的特点(1)四个阶段缺一不可，先后次序不能颠倒。(2)企业的内部PDCA循环各级都有，整个企业是一个大循环，企业各部门又有自己的循环。(3)PDCA循环不是在原地转动，而是在转动中前进。(4)Ａ阶段是一个循环的关键，这一阶段(处理阶段)的目的在于总结经验，巩固成果，纠正错误，以利于下一个管理循环。PDCA循环原理10/4/202412第一讲质量管理概述四、工程质量管理制度施工图设计文件审查制度工程质量保修制度工程质量监督制度工程质量检测制度10/4/202413水利工程质量监督管理政策法规质量监督管理相关法规和标准建设监理规定质量检测管理规定项目验收管理规定施工质量检验与评定规程水利水电建设工程验收规程单元工程施工质量验收评定标准10/4/202414凡在中华人民共和国境内从事建设工程的新建、扩建、改建等有关活动及实施对建设工程质量监督管理的，必须遵守本条例。适用范围国务院铁路、交通、水利等有关部门按照国务院规定的职责分工，负责对全国的有关专业建设工程质量的监督管理。县级以上地方人民政府交通、水利等有关部门在各自的职责范围内，负责对本行政区域内的专业建设工程质量的监督管理。国家实行建设工程质量监督管理制度10/4/202415质量发展是兴国之道、强国之策。质量反映一个国家的综合实力，是企业和产业核心竞争力的体现，也是国家文明程度的体现；既是科技创新、资源配置、劳动者素质等因素的集成，又是法治环境、文化教育、诚信建设等方面的综合反映。质量问题是经济社会发展的战略问题，关系可持续发展，关系人民群众切身利益，关系国家形象突出建设质量强国主线质量安全——质量第一安全至上，质量是基础、安全是底线质量发展——质量水平提升、质量要素优化、质量效能增强兼顾质量安全质量发展2015年、2020年提出了产品质量、工程质量、服务业质量发展的具体目标。工程质量——2015年，工程质量整体水平保持稳中有升，水利电力等重大建设工程的耐久性、安全性普遍增强，工程质量通病治理取得显著成效，大中型工程项目一次验收合格率达到100%，其他工程一次验收合格率达到98%以上——2020年，建设工程质量水平全面提升，国家重点工程质量达到国际先进水平，人民群众对工程质量满意度显著提高。围绕三大质量提出具体目标10/4/2024162勘察设计单位从业单位质量责任和义务1项目法人建设单位3施工单位5质量检验检测鉴定评估单位4监理单位10/4/202417从业单位的主要质量责任和义务从业单位质量主体责任项目法人对水利工程质量负总责勘察设计对勘察设计质量负责施工单位对工程施工质量负责监理单位对工程质量承担监理责任检测监测鉴定评估对检测监测鉴定评估结果负责10/4/202418签订的红头文件中应对工程质量及相应的责任和义务做出明确规定对有关单位质量行为和工程质量进行检查项目法人建设单位

明示暗示违反强制性标准降低质量

提供原始资料必须准确齐全

招标选定市场主体

明示暗示使用不合格材料要有进场实验报告

不得压缩合理工期不得擅自变更

办理质量监督手续从业单位的主要质量责任和义务10/4/202419从业单位的主要质量责任和义务勘察设计单位选用材料、构配件和设备应注明规格型号性能等技术指标，质量要求必须符合国家规定标准。除有特殊要求外不得指定生产厂商。参与工程质量事故分析，并对因设计造成的质量事故，提出相应的技术处理方案。必须按照工程建设强制性标准进行勘测设计，对勘测、设计质量负责。提供的地质测量水文等勘察成果必须真实、准确。设计文件应当符合国家规定设计深度要求。参加重要隐蔽和关键部位单元工程质量评定，备查地质编录、检测试验报告等。参与工程验收，对施工质量是否满足设计要求提出评价意见。除提供施工图纸外还应提交详细的施工技术要求或说明加强工程现场服务。10/4/202420从业单位的主要质量责任和义务施工单位质量责任应当建立质量责任制，主要管理人员项目经理技术负责人等和五大员要持证上岗，不得随意更换。不得转包或者违法分包工程。必须按照设计图纸和施工技术标准要求施工不得擅自修改工程设计，不得偷工减料试块试件及材料应当在法人或监理监督下现场取样送具有相应资质检测单位进行检测。未经检验或者检验不合格原材料不得使用。必须建立健全施工质量的检验制度严格工序管理，作好隐蔽工程的质量检查和记录。隐蔽工程在隐蔽前施工单位应当通知项目法人和工程质量监督机构。10/4/202421从业单位的主要质量责任和义务监理单位单位资质现场监理人员职责监理人员工作方法在资质范围内承担工程监理业务，不得转让工程监理业务。代表项目法人对施工质量实施监理，并对施工质量承担监理责任未经监理工程师签字，建筑材料、建筑构配件和设备不得在工程上使用或者安装，不得进行下一道工序的施工。未经总监理工程师签字，不拨付工程款，不进行竣工验收。监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式，对建设工程实施监理，复核工程质量等级，督促不合格工程整改到满足设计要求。10/4/202422从业单位的主要质量责任和义务10/4/202423从业单位的主要质量责任和义务10/4/202424第二讲质量分析方法

水利水电工程施工中，利用质量数据和统计分析方法进行项目质量控制，是控制工程质量的重要手段。工程项目质量统计的常用方法有：排列图法、因果分析图法、直方图法、分层法、控制图法和统计调查表分析法等。

数理统计技术在质量管理中应用(七种基本工具)分层法调查表法排列法因果法直方法管理图相关图10/4/202425排列图又叫帕累托图，是寻找影响质量主次因素的一种有效方法。它由两个纵坐标、一个横坐标、几个连起来的直方形和一条曲线所组成。左侧的纵坐标表示频数，右侧纵坐标表示累计频率，横坐标表示影响质量的各个因素或项目，按影响程度大小从左至右排列，直方形的高度示意某个因素的影响大小。1排列图法10/4/202426【例2-1】某工地现浇混凝土构件尺寸质量检查结果整理后见表2-1。为改进并保证质量，应对这些不合格点进行分析，以便找出混凝土构件尺寸质量薄弱环节。1排列图法序号项目频数频率/%累计频率/%1截面尺寸6561612轴线位置2019803垂 直度109894标 高88975其 他33100合计10610010/4/202427绘制排列图1）画横坐标2）画纵坐标3）画频数直方形4）画累计频率曲线1排列图法10/4/202428排列图的观察与分析。1） 观察直方形。2） 确定主次因素。A类累计频率为（0～80%）、B类为（80%～90%）C类为（90%～100%）A类为主要因素，是重点要解决的对象，B类为次要因素，C类为一般因素，不作为解决的重点。1排列图法ABC10/4/202429排列图的应用。1按不合格点因素分类，可以判断造成质量问题的主要因素，找出工作中薄弱环节。2按生产作业分类，找出生产不合格品最多关键工序，进行重点控制。3按生产班组或单位分类，可以分析比较各单位技术水平和质量管理水平。4将采取提高质量措施工前后的排列图对比，可以分析措施是否有效。1排列图法ABC10/4/202430因果分析图也叫特性要因图，用来表示因果关系的。特性指生产中出现的质量问题；要因指质量问题有影响的因素或原因。此法是对质量问题特性有影响的重要因素进行分析和分类，通过整理、归纳、分析，查找原因，以便采取措施，解决质量问题。要因一般可从五方面来找，即人员、材料、机械设备、工艺方法和环境。

2因果分析图法10/4/202431因果分析图画法（1）确定需要分析的质量特性，画出带箭头主干线（2）分析造成质量问题的各种原因，逐层分析，由大到小，追查原因中的原因，直到可以针对原因采取具体措施解决的程度为止。（3）按原因大小以枝线逐层标记于图上。（4）找出关键原因，并标注在图上。2因果分析图法10/4/202432因果分析图绘制举例（1）明确质量问题。该例分析的质量问题是“混凝土强度不足”，作图时先由左至右画出一条水平主干线，箭头指向一个矩形框，框内注明研究的问题，即结果。2因果分析图法10/4/202433因果分析图绘制举例（2）分析确定影响质量特性大方面原因，即要因。一般来说，影响质量因素有五大方面，即人、机械、材料、方法、环境等。2因果分析图法10/4/202434因果分析图绘制举例（3）将每种大原因进一步分解为中原因、小原因，直至分解的原因可以采取具体措施加以解决为止。2因果分析图法10/4/202435因果分析图绘制举例（4）检查图中的所列原因是否齐全，可以对初步分析结果广泛征求意见，并作必要的补充及修改。2因果分析图法10/4/202436因果分析图绘制举例（5）选择出影响大的关键因素，做出标记“△”。以便重点采取措施。2因果分析图法10/4/20243710/4/2024383直方图法直方图法又称频数分布直方图法，它是将收集到的质量数据进行分组整理，绘制成频数分布直方图，用以描述质量分布状态的一种方法。所以直方图又称质量分布图。直方图：通过频数分布分析、研究数据的集中程度和波动范围的一种统计方法，是把收集到的产品质量特征数据，按大小顺序加以整理，进行适当分组，计算每一组中数据的个数（频数），将这些数据在坐标纸上画一些矩形图，横坐标为样本的取值范围，纵坐标为数据落入各组的频数，以此来分析质量分布的状态。10/4/2024393直方图法正常情况直方图应接近正态分析图，即中间高，两边低，左右对称。常见异常图形有以下几种：锯齿形：分组不当或者组距确定不当。缓坡型：操作中对上限或下限控制太严。孤岛型：原材料发生变化，或者临时他人顶班作业。双峰型：不同方法或机械、工人。绝壁型：收集数据不正常，检测人为因素。10/4/2024404分层法分层法，是将调查收集的原始数据，根据不同的目的和要求，按某一性质进行分组、整理的分析方法。常用的分层标志有：（1）按操作班组或操作者分层；（2）按使用机械设备型号分层；（3）按操作方法分层；（4）按原材料供应单位、供应时间或等级分层；（5）按施工时间分层；（6）按检查手段、工作环境等分层。10/4/2024414分层法分层法应用举例：某钢筋焊接质量的调查分析，共检查了50个焊接点，其中不合格19个，不合格率为38％。存在严重的质量问题，试用分层法分析质量问题原因。现已查明这批钢筋的焊接是由A、B、C三个师傅操作的，而焊条是由甲、乙两个厂家提供的。因此，分别按操作者和焊条生产厂家进行分层分析，即考虑一种因素单独的影响，见表2-2和表2-3。10/4/202442按焊接操作者分层按供应焊条厂家分层4分层法10/4/2024434分层法由表2-2和表2-3分层分析可见，操作者B的质量较好，不合格率25％；而不论是采用甲厂还是乙厂焊条，不合格率都很高且相差不大。为了找出问题之所在，再进一步采用综合分层进行分析，即考虑两种因素共同影响的结果。见表2-4。10/4/2024444分层法从表2-4的综合分层法分析可知，在使用甲厂的焊条时，应采用B师傅的操作方法为好；在使用乙厂的焊条时，应采用A师傅的操作方法为好，这样会使合格率大大的提高。

10/4/2024455调查表分析法调查表法又称统计调查分析法，它是利用专门设计的统计表对质量数据进行收集、整理和粗略分析质量状态的一种方法。在质量控制活动中，利用统计调查表收集数据，简便灵活，便于整理，实用有效。它没有固定格式，可根据需要和具体情况，设计出不同统计调查表。常用的有：（1）分项工程作业质量分布调查表；（2）不合格项目调查表；（3）不合格原因调查表；（4）施工质量检查评定用调查表等。

10/4/2024465调查表分析法10/4/2024471.事前质量预控：技术准备、物质准备、组织准备、施工现场准备2.事中质量监控：施工作业技术复核与计量管理、见证取样、送检工作监控、工程变更监控、隐蔽工程验收监控3.事后质量控制：成品保护、不合格品处理、施工质量检查验收第三讲施工阶段质量控制一、施工阶段工程质量控制的任务10/4/202448事前质量控制内容承包人资格审查施工现场的质量检验、验收施工措施计划、方法和施工质量保证措施督促建立健全质量保证体系采购材料和工程设备的检验和交货验收工程观测设备的检查施工机械的质量控制第三讲施工阶段质量控制10/4/202449事中质量控制内容有权检查检验工作，但不解除承包人按合同规定应负的责任自检合格后才能进行下一道工序施工，必要时抽检依照合同规定的共同检查和检验隐蔽工程和工程隐蔽部位的检查行使质量监督权，下达停工令不合格工程、材料、工程设备的处理行使好质量否决权，为工程进度款支付签署质量认证意见。第三讲施工阶段质量控制10/4/202450事后质量控制内容审核完工资料审核承包人提供的质量检验报告及有关技术性文件整理有关工程项目质量的技术文件并编目、建档评价工程项目质量状况及水平第三讲施工阶段质量控制组织联动试车10/4/202451影响工程质量的因素人机料法环全面提高人员素质，加强人员管理，关键岗位应持证上岗合理选择、正确使用、持证上岗严格材料选用、检验、管理，执行强制性标准制定施工组织设计方案，采用先进施工技术开发新方法依据环境特点制定施工方案，加强环境保护第三讲施工阶段质量控制二、工程质量影响因素的控制10/4/202452工序就是人、机、料、法、环境对产品质量起综合作用过程。工序质量指工序过程的质量。参与项目实施全过程人员，为保证施工质量所表现的工作水平和完善程度。建筑产品必须具有满足设计和规范所要求的安全可靠性、经济性、适用性、环境协调性、美观性。工序作业条件和作业效果质量工作质量施工质量产品质量工序质量第三讲施工阶段质量控制三、工序控制10/4/202453现场质量管理的基本环节包括：图纸会审、技术复核、技术交底、设计变更、三令管理、隐蔽工程验收、三检制、级配管理、材料检验、施工日记、质保材料、质量检验、成品保护等。第三讲施工阶段质量控制四、施工现场质量管理基本环节10/4/202454第四讲施工质量事故处理水利工程质量事故处理暂行规定质量管理违规行为质量缺陷质量事故质量问题10/4/202455水利工程质量事故处理暂行规定质量管理违规行为质量缺陷质量事故质量问题质量管理违规行为参建单位及其责任人在工程施工和质量管理过程中违反规程规范和合同要求的各类行为；以及监督管理单位及其责任人履职不到位或未履职的行为。一般违规行为

——能自觉整改较重违规行为

——未能进行整改严重违规行为

——骗取质量评价10/4/202456水利工程质量事故处理暂行规定质量管理违规行为质量缺陷质量事故质量问题质量缺陷工程建设过程中发生的不符合规程规范和合同要求的，造成直接经济损失较小（混凝土工程和机电设备工程小于20万元、土石方工程小于10万元），或处理事故延误工期不足20天，经过处理后仍能满足设计及合同要求，不影响工程正常使用及工程寿命的质量问题。一般质量缺陷：未达到规程规范和合同技术要求，但对质量、结构安全、运行无影响，仅对外观质量有较小影响。较重质量缺陷：未达到规程规范和合同技术要求，对质量、结构安全、运行、外观质量有一定影响，处理后不影响正常使用和寿命严重质量缺陷：达到规程规范和合同技术要求，对质量、结构安全、运行、外观质量有影响，需进行加固、补强、补充等特殊处理，处理后不影响正常使用和寿命。10/4/202457水利工程质量事故处理暂行规定质量管理违规行为质量缺陷质量事故质量问题质量事故是指在水利工程建设过程中由于建设管理、勘测设计、监理、施工、材料供货、设备制造及安装、安全监测等原因造成工程质量不符合规程规范和合同规定的质量标准，影响工程正常使用和寿命，对工程安全运行造成隐患和危害的事件。一般质量事故特大质量事故较大质量事故重大质量事故质量事故10/4/202458凡水利水电工程在建设中或完工后，由于设计、施工、监理、材料、设备、工程管理和咨询等方面造成工程质量不符合规程、规范和合同要求的质量标准，影响工程的使用寿命或正常运行，一般需作补救措施或返工处理的，统称为工程质量事故。日常所说的事故大多指施工质量事故。在水利水电工程中，按对工程的耐久性和正常使用的影响程度，检查和处理质量事故对工期影响时间的长短以及直接经济损失的大小，将质量事故分为一般质量事故、较大质量事故、重大质量事故和特大质量事故。第四讲施工质量事故处理一、施工质量事故分类10/4/202459一般质量事故是指对工程造成一定经济损失，经处理后不影响正常使用，不影响工程使用寿命的事故。较大质量事故是指对工程造成较大经济损失或延误较短工期，经处理后不影响正常使用，但对工程使用寿命有较大影响的事故。小于一般质量事故的统称为质量缺陷。重大质量事故是指对工程造成重大经济损失或延误较长工期，经处理后不影响正常使用，但对工程使用寿命有较大影响的事故。特大质量事故是指对工程造成特大经济损失或长时间延误工期，经处理后仍对工程正常使用和使用寿命有较大影响的事故。第四讲施工质量事故处理一、施工质量事故分类10/4/202460水利工程质量事故分类标准

损失情况事故类别特大质量事故重大质量事故较大质量事故一般质量事故事故处理所需的物质、器材和设备、人工等直接损失费用（万元）大体积混凝土，金结制作和机电安装工程＞3000＞500，≤3000＞100，≤500＞20，≤100土石方工程、混凝土薄壁工程＞1000＞100，≤1000＞30，≤100＞10，≤30事故处理所需合理工期（月）＞6＞3，≤6＞1，≤3≤1事故处理后对工程功能和寿命影响影响工程正常使用，需限制条件运行不影响正常使用，但对工程寿命有较大影响不影响正常使用，但对工程寿命有一定影响不影响正常使用和工程寿命注：1、直接经济损失费用为必需条件，其余两项主要适用于大中型工程；2、小于一般质量事故的质量问题称为质量缺陷。10/4/202461质量事故分析的重要性防止事故恶化排除隐患减少损失总结经验教训创造正常施工条件第四讲施工质量事故处理一、施工质量事故分类10/4/202462质量事故发生后，应坚持“三不放过”的原则事故原因不查清不放过事故主要责任人和职工未受到教育不放过补救措施不落实不放过。第四讲施工质量事故处理二、施工质量事故处理10/4/202463事故处理的程序是：①下达工程施工暂停令；②组织调查事故；③事故原因分析；④事故处理与检查验收；⑤下达复工令。二、施工质量事故处理发现事故下达《停工指令》事故调查原因分析处理？事故处理方案事故处理检查验收结论下达《复工通知》处理？补充调查不清处理不处理第四讲施工质量事故处理10/4/202464第四讲施工质量事故处理二、施工质量事故处理事故处理方法有两大类：（1）修补：这种方法适合于通过修补可以不影响工程的外观和正常使用的质量事故。此类事故是施工中多发的。（2）返工：这类事故是严重违反规范或标准，影响工程使用和安全，且无法修补，必须返工。10/4/202465质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库小海子水库位于甘肃省高台县城东南15km处，是一座从黑河引水旁注式调节性洼地水库。始建于1958年，主坝为半均质砂土混合坝，最大坝高5.3米，总库容1048.1万立米，是一座以灌溉为主的中型水库。主要建筑物包括主坝、副坝、输水洞工程等。

工程简介

小海子水库担负着灌区五个乡（镇）36个行政村10万亩耕地的灌溉任务。水库影响范围:高台县城及两乡（镇）9.825万人,

10万亩耕地等。水库由高台县水务局小海子水库管理站管理。10/4/202466质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库

1998年10月经大坝安全鉴定：大坝填筑质量差,水库存在坝基渗漏严重，在8°烈度地震情况下,下游坝坡可能发生液化和失稳破坏,水工建筑物老化失修,大坝安全超高不足等问题。鉴定结论为三类坝。被国家计委、水利部列为2001年中央预算西部专项资金除险加固项目。

2002年元月至2003年8月底对小海子水库进行了加固加高建设,并安装大坝观测设施及输水洞启闭设施。2004年10月才竣工。工程简介10/4/202467质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库

2007年4月19日中午12时10分，甘肃高台县南华镇小海子水库北坝坝体突然决口，287万立方米的蓄水以每秒90立方米的速度把坝体冲出一个40米宽的口子，两米高的水头冲向下游，造成1018人受灾，虽然没有人员伤亡，但直接经济损失达到179万多元。事故发生后，水库坝体出现了一条约30米的决口，省、市、县立即组织人员赶到事发现场，组织力量抢险，紧急疏散下游群众。截至当日下午5时，水势得到有效控制，没有造成人员伤亡。傍晚时，随着决口水库蓄水基本排完，险情解除，被疏散的群众陆续返回家中。事故及其经过10/4/202468质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库在此次事故发生后第二日，水利部工作组就抵达事故现场。4月25日，水利部正式成立事故调查组赶赴现场进行事故原因调查，并基本查明了事故原因，对相关单位和人员界定了责任。6月14日，水利部派员专程赴甘肃，就事故调查结论和责任追究等与甘肃省人民政府交换了意见。

事故及其经过10/4/202469质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库小海子水库始建于1958年，后经1986年、1990年两次加固加高。由于历史原因，水库存在坝体质量差，坝基渗漏严重，安全超高不够等问题，2001年被国家计委、水利部列为西部专项资金病险水库处理项目，批复总投资2275万元。工程于2002年5月28日正式开工建设，2004年10月竣工。水库于2004年11月进行了初步验收，评定为优良工程。

发生事故原因10/4/202470质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库溃坝时，未发生地震、暴雨等自然灾害。小海子水库溃坝事故属非自然因素造成的渗流破坏。其根源是坝后排水沟底部的粘土层被破坏、坝前铺盖中存在的缺陷处理不当，致使坝基不能满足渗流稳定要求。渗流破坏先从坝后排水沟破坏涌出开始，逐渐向上游发展，坝基被淘空，坝前坝后形成了渗漏通道，导致坝体沉降、坍塌，最终酿成决口垮坝。发生事故原因10/4/202471质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库根据《水利工程质量事故处理暂行规定》(水利部令第9号)，小海子水库下库决口事故定性为重大质量事故。设计单位和项目法人在建设过程中失职，应对溃坝事故负主要责任；水库管理单位未予发现事故征兆，错失了抢险时机，应负次要责任；高台县人民政府及甘肃省各级相关水利行政主管部门不同程度地存在过失，应负连带责任。责任及其处理情况10/4/202472质量管理案例分析第五讲甘肃小海子水库小海子水库溃口事故调查结果表明，工程建设中任何环节失误，建成后运行管理不善，都有可能造成类似溃坝事件的重大事故发生，给国家和人民生命财产造成重大损失。小海子水库建设与管理的各个环节都程度不同地存在把关不严和过失行为，如果有一个环节做好了，就可避免这次事故，这充分暴露出我们水库建设与管理工作长期以来存在着薄弱环节，从此次事件中需要吸取的教训是深刻的。

教训10/4/202473质量管理案例分析第五讲云南临沧遮奈电站

临沧市遮奈电站水渠包括明渠和暗渠，共有4.2公里长，明渠部分有680米长。据调查，遮奈水电站业主投资方之一是云南银瑞投资有限公司，另外400万元股本由云南省水利水电工程有限公司职工集资。工程简介及事故经过2007年12月13日，13日下午5时10分左右，遮奈水电站在试水运行时，引水渠道在进行放水试压时发生了垮塌，引发了泥石流，造成4人死亡，两人受伤，1人失踪，10/4/202474质量管理案例分析第五讲云南临沧遮奈电站

经调查发现，施工方在施工过程中存在偷工减料行为，坍塌的沟渠一半没有灌注水泥浆，事故系工程质量问题引发。

事故原因及主要问题没有地质勘测报告，工程设计存在明显缺陷；施工不仅严重偷工减料，还擅改施工顺序；试水前既没有制订试水方案，工程保养期也没到。施工质量差；施工方没有按照设计施工，擅自变更图纸；水渠施工方混乱，施工中各搞各的，没有统一进行管理，安全责任没有明确。监理方应该对工程质量等进行控制，但监理方没有发现或者没有指出存在质量问题；此外，在水渠的施工过程中,还存在着基础不够深，没有防水层等质量问题。10/4/202475质量管理案例分析第五讲云南临沧遮奈电站

工程承包之乱：项目经理、施工队不具备相应资质

“遮奈水电站坍塌事故”调查报告表明，翟正方和杨正龙是这起事故中的两个关键人物。翟正方是施工队负责人，坍塌的明渠工程就出自其施工队之手；杨正龙是水电站引水渠道建设项目部负责人，工程施工和试水运行都由他指挥，工程发包也是他做的主。

调查组发现，翟正方并没有水利水电施工资质，杨正龙也没有项目经理资质。也就是说，“一个没有资质的项目经理，把工程包给了一支没有资质的施工队。”

杨正龙是通过一名股东推荐，经董事长杨柏云同意当上的。“当时我们没发现他没有资质，以为股东打过招呼都是有资质的。”

据调查，明渠及隧道工程由银瑞公司以“议标”形式发包给云南省水利水电公司，后者并未真正组织施工，直接将工程转包给了翟正方的施工队。这个工程，从一开始就没有按规定进行招投标，后来还有转包行为。主要问题10/4/202476质量管理案例分析第五讲云南临沧遮奈电站

设计施工之乱：设计有明显缺陷，施工严重偷工减料

在临沧市政府大院内徐雄声的办公室里，扣押了一箱子水电站工程的各种材料。“全在这了，就是没有一份地质勘察报告。”他指着箱子说，“设计单位坚持说有，但交不出来。”

水电站由云南凌禹水利水电勘察设计有限公司设计，但具体设计工作是云南一高校的一名教师完成的，二者之间大约也是“挂靠”关系。已经身陷囹圄的水电站工程总监董守泽也证实了徐雄声的说法。董守泽说，他不仅没见过地质勘察报告，连施工蓝图也没见过，只见过一些相当于草稿的白图。

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设计施工之乱：设计有明显缺陷，施工严重偷工减料

作为一名高级工程师，董守泽认为，工程的设计缺陷非常多。最明显的一点是，过水明渠所经地段有风化石、土夹石和黏土层等不同地质条件，但设计的明渠只用了一种结构形式，而针对不同地质条件采用相应结构形式是工程建设的常识。

董守泽形容道，这个工程从头到尾一身都是毛病。施工队不仅严重偷工减料，而且还擅改施工顺序，施工质量极差。680米长的明渠多处发生了开裂，在坍塌部位断面，边墙内基本是用石头码起来的，根本没有填充混凝土。明渠边墙埋石率估计达50％~60％，大大超过20％的控制标准。

事发后，临沧市水利水电勘测设计研究院检测站采用“回弹法”测算明渠混凝土强度，结果显示，明渠底板和被毁边墙检测的20个区没有一个强度达标，而强度为0的区竟有5个。

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监理之乱：或被置若罔闻，或被拉拢腐蚀

坐在铁窗内的董守泽，眼神中流露出悲伤和悔恨。作为工程总监，他在试水申请表上签下了自己的名字。尽管他曾提出试水条件还不成熟，但这个签名意味着他放弃了自己的职责。

事实上，董守泽不是遮奈水电站的第一个总监，2007年9月他才到任。前任总监钟云光，因与杨正龙和翟正方一干人“合不来”，被后者打报告到监理公司换了人。

据介绍，钟云光担任总监比较严格，指出许多存在的问题，调查组找到了许多他签发的整改通知。遗憾的是，施工方对意见和批评置若罔闻，依然我行我素。施工队与钟云光的关系变得很僵，于是打报告给监理单位，这才换来了董守泽。

负责施工的施工队没有从事水利水电工程施工经理资质，其中项目经理杨正龙，没有任何资质。主要问题10/4/202479质量管理案例分析第五讲云南临沧遮奈电站

临沧市临翔警方已经对施工方杨正龙、董守泽和翟正方3名责任人进行了刑事拘留，3名犯罪嫌疑人涉嫌工程重大安全事故罪，已经被立案调查。遮奈水电站曝光出来的小工程之乱象，还有多少在其他建设工程中暗流涌动？这起事故的沉