儿科医疗质量及安全管理(一)

医疗质量与安全管理

科室：

时间：年月

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科室质量与安全管理小组工作记录本

目录

第一部份：科室质量与安全管理小组成员组成

第二部份：科室医疗质量与安全管理小组职责

第三部份：科室医疗质量与安全管理制度

第四部份：科室质量与安全管理小组工作计划

第五部份：科室质量与安全管理小组活动记录

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第一部份：科室质量与安全管理小组成员组成

1、病案质量管理组：

组长：

成员：

2、医院感染管理组

组长：

成员：

3、临床路径管理组

组长：

成员：

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4、药品管理组

组长：

成员：

5、三基三严培训考核管理组

组长：

成员：

6、医疗安全事件管理组

组长：

成员：

第二部份：科室医疗质量与安全管理小组职责

1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量

全面管理。

2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会

议，内容要体现全面'全过程的质量管理。遇特殊情况随时召

开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠

纷、医务科所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析

讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提

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出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，

以做到医疗质量的持续改进。

3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医

疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不

足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时

请示报告，增加工作的危机感和机敏性。

第三部份：科室医疗质量与安全管理制度

医疗制度'医疗技术

、重点抓好医疗核心制度的落实。

首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制

度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例

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讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物

分级管理制度、知情允许谈话制度等。

2、加强医疗质量关键环节的管理。

3、加强全员质量和安全教育，坚固树立质量和安全意

识，提高全员质量管理与改进的意识和参预能力，严格执行医

疗技术操作规范和常规。

4、加强全员培训I,医务人员“基础理论、基本知识、基

本技能”必须人人达标。

二'病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量

检查评分表》讲解和学习。

2.病

历书写中的及时性和完整性，字迹的清晰性。

3.

体检的全面性和准确性。

4.

上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。

5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗

指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、

重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死

亡记录和死亡讨论记录等。

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6.治疗知情允许记录的规范性：包括住院病人72小时内

知情允许谈话记录、特殊检查'治疗的知情允许谈话记录'医

保患者自费、特殊药品和器械知情允许谈话记录等。

7.治疗的合理性：特殊是抗生素的使用'更改、停用有无

记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神'麻

醉处方》的合格率等。

&归档病历是否及时上交，项目是否完整。

三'护理及医院感染管理

各班职责落实情况。

1基础护理符合率及并发症发生率。

3

专科护理到位情况。

4

病房管理情况：是否肃静、整洁、舒适、安全。

5

护理文书书写的规范性。

6

急救药品、器械的管理。

7

医院感染突发事件应急处理能力。

8

医院感染散发病历报告落实情况。

9

清洁、消毒、灭菌执行情况。

10

手卫生与自身防护落实。

11

抗菌药物合理使用。

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12

一次性无菌物品是否按规范使用。

13多重耐药菌的预防与控制。

14

医疗废物的管理。

15

加强医院感染预防与控制的各项工作。

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第四部份：科室质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：

-、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量

管理委员会会议,病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安

全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每一个工作岗位都能努力工作，

以

提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率，93%

2、平均住院日W4天

3、入院三日确诊率，93%

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4、入出院诊断符合率296%

5、住院危重病人抢救成功率，91%

6、三基考核合格率=100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）

8、甲级病案率，95%,无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率290%

10、急救仪器，药物完好率=100%

11、抗菌素使用范围<60%,DDD<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率

<50%

12、住院期间纯母乳喂养率295%

13、非医学剖宫产率W20%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准,

每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

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1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情

况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医

疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术

前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，

重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内

72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、

治疗、用药谈话，输血允许谈话，麻醉前允许谈话；严格执行病例讨论制度、会诊

制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题

分析，整改，持续改进。

四'认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科

室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每一个质控员的病历

质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样

错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良

性循环

作用。

2、抓好病历质量的评价'实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、

丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的

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则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相催促，避免

和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：十四项医疗核心制度的重新学习，重点学习疑难病例讨论制度。

2月份：对住院＞30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短

平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目,申请单书写

全面；输血前签署患方输血允许书；合理用血，输血先后的病程分析记录。检查第

一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

4月份：检查第一季度的各种讨论病例（疑难、死亡、出院病历讨论记

录）。

5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，

抢救记录等。

6月份：合理用药，包括抗生素专项管理和用药的情况分析及病情处置等。

7月份：①谈话制度方面。手术病人术前、术中'术后的谈话制度，植入病

例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前

的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

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②第二季度讨论病例（疑难、死亡'术前、出院病例讨论记录）。

8月份：①病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、

化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗

计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整

性。

②门诊患儿医治安全的讨论。

9月份：儿科医疗安全（不良事件）的管理。

10月份：①医嘱制度的再学习；②第三季度病例讨论。

11月份：检查首诊负责制度落实情况与交接班制度落实情况。

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，

病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每

季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，

提出整改方案，以持续改进。

第五部份：科室质量与安全管理小组活动记录

科室质量与安全管理小组活动记录

地点：主持者：

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参加人员（签名）：

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本次活动的主要内容:

发现的问题:

改进目标和措施:

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价'反馈）：

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效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

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顺目制措施:

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改进目标和措施:

效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

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