卫生院关键环节、重点部门管理标准与措施

关键环节、重点部门管理标准与措施第一条定义医疗质量关键环节是：危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等是医疗质量管理的关键环节；医疗质量重点部门是：急诊室、手术室、产房等是医疗质量管理的重点部门。第二条职责全院医务人员严格执行本管理制度；科室医疗质量与安全管理小组具体负责组织医务人员培训，定期对制度落实情况进行检查，对发现的问题进行分析，提出整改方案，持续改进；各相关职能部门负责对本制度进行培训、指导，对落实情况进行督查，发现存在的问题反馈科室，责令科室整改，并将考核结果，纳入科室医疗质量考评进行管理。第三条标准及措施1、危急重症患者管理标准与措施危急重症患者是指患者的病情发病急骤，病情危重，变化迅速，稍有不慎常常造成不可弥补的后果，因此要求医生必须能够在短期内作出正确的判断，并确定治疗措施，正确地作出判断。1.1严格遵守执行各项规章制度、医疗质量安全核心制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程、诊疗护理规范和常规，认真履行岗位责任制。1.2建立绿色通道。按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治。患者的检查、住院、手术、转科等工作开辟“绿色通道”，各部门要积极配合，提前做好准备，保证各种措施和方案的有效落实。1.3急救药品、物品齐全。抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达到100%，并合理摆放，有序管理。常备的抢救药品定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。1.4重大突发事件或涉及多科抢救时，逐级向上报告。对患者应积极进行救治，必要时组织科间和全院会诊及抢救；重大突发事件抢救应由科主任、医务科或院领导参加组织。1.5严格执行首诊负责制度、抢救制度、值班和交接班制度、会诊制度等医疗质量安全核心制度。不得以任何理由拒绝或推诿患者；急危重患者必须床旁交班；急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位；急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。1.6遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理。严格执行标准预防及手卫生规范，并对特殊感染病人进行隔离。1.7按照《病历书写基本规范》规范书写病历。抢救病人在抢救完成6小时内应将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。1.8医疗废物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。2、围手术期管理标准与措施围手术期是指从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前、术中、术后三个阶段。2.1手术前管理2.1.1落实手术资格准入、分级管理及重大手术报告审批制度。2.1.2对手术患者病情进行评估，制定手术治疗计划，严格手术适应症，术前完成病史采集、体格检查、影像与实验室检查资料。2.1.3主管医师应做好术前小结记录。2.1.4术者必须亲自在术前24小时内查房。2.1.5麻醉医师应进行术前访视，签署麻醉同意书、做好麻醉准备。2.1.6除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2.1.7术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。2.1.8手术前患者应固定好识别用的腕带，同时完成手术部位标示。2.1.9重大手术完成报告审批工作。2.1.10规范使用抗生素，提高用药安全。2.1.11按照《病历书写基本规范》完成病历资料。2.2手术当日管理2.2.1严格执行查对制度。手术室人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位等。2.2.2认真执行“手术安全核查制度”。2.2.3严格执行医院感染防控制度及无菌操作规程和手卫生规范。2.2.4术中手术操作、麻醉操作规范，输血合理，术式或麻醉方式改变及告知委托人或家属，并再次签署知情同意书。2.2.5手术离体组织送病理学检查。2.3手术后管理2.3.1落实交接班制度，做好交接班工作。2.3.2观察及时、积极，早期发现并发症并妥善处理。2.3.3落实手术后并发症的预防措施。2.3.4术者必须亲自在术后24小时内查房。2.3.5术后24小时内做好麻醉随访记录。2.3.6按照《病历书写基本规范》完成病历记录。2.3.7消毒灭菌和隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.3.8医疗废物按相关要求分类收集处置。3、输血管理标准与措施3.1严格遵循《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规和常规。3.2严格掌握输血适应症，安全、有效、科学用血。临床医师必须严格掌握输血指征，成分输血率95%以上。3.3落实临床用血前评估和用血后效果评价制度。开展输血前、输血后评价，输血治疗病程记录完整详细。输血中严密观察病情，记录要及时详细。3.4应充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，输血前应签署《输血治疗同意书》、或《紧急抢救非同型输血和配合性输血同意书》，完善输血前血型及感染筛查的相关检查。3.5落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续。3.6严格执行血液库存管理制度。3.7严格执行输血标本采集流程，执行输血前核对、查对制度。3.8严禁病患家属送输血相关标本，严禁非医务人员到输血科取血。3.9严格取血核查制度，血袋离开输血科不可再退回输血科。3.10临床禁止私自储血，血液必须在规定时间内输完。3.11落实输血不良反应报告和调查处理制度。3.12输血后献血员和受血者标本至少保存7天。3.13输血后血袋送输血科保存至少24小时后统一处理3.14医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。4、药物管理标准与措施4.1组织管理4.1.1按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，建立以院长任为主任委员、分管副院长、药学和医务部门负责人任副主任委员，由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成的药事管理与药物治疗学委员会。4.1.2药事管理与药物治疗学委员会下设药品质量管理、合理用药管理、抗菌药物管理、处方点评、特殊管理药品管理、药物安全性监测管理等6个工作组。在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药事管理的监督和指导工作。4.1.3药事管理与药物治疗学委员会下设办公室在药学部，由药学部负责人任办公室主任，在本机构负责人的领导下，负责对日常事务的处理。4.2工作职责4.2.1贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。监督、指导、咨询和培训教育本机构临床正确用药和科学管理药品、合理利用药品资源。4.2.2对医务人员进行药事管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，以及合理用药的宣传教育。4.2.3对药品的购进、储存和使用等环节实行质量管理，建立包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量体系，并使之有效运行。4.2.4推进临床药师制建设,建立以病人为中心的药学保健工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作。4.2.5科学、规范我院药事管理工作。以医、药、护三方的为基础，建立医师、药师、护士、药库、药房、病区的立体空间体系，完善药学部与医务科、护理部等管理部门的沟通协调机制，督促各个环节的管理制度在医院的贯彻落实，全面保证用药安全4.3标准与措施4.3.1根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》及《麻醉药品和精神药品管理条例》等法律法规和行业规章，制定符合我院工作实际的制度、流程，规范和加强药品管理，确保医疗质量和安全。4.3.2规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。4.3.2.1建立新药引入遴选原则和审批程序，遵循“一品两规”要求，根据国家规定的《基本药物目录》、《国家基本医疗保险药品目录》制定本院的《基本药品供应目录》和《处方集》并组织有效的供应，满足临床用药需求。4.3.2.2坚持“质量第一，按需进货，择优采购”的原则，确保药品质量和购进的合法性。4.3.2.3麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品等特殊药品的管理，按照国家有关规定执行。保持合理库存。入库验收必须货到即验，至少双人开箱，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。4.3.2.4严格执行《药品储存、保管管理制度》、《效期药品管理制度》、《高危药品管理制度》《相似药品管理制度》，遵守药品储存管理规范，执行各项工作程序，按照药品性能，储存条件的要求对药品实行分区、分类管理。避免差错事故的发生。4.3.3建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。4.3.3.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药品质量和使用安全管理。对全院的药品进行有效管理。4.3.3.2制定病区急救、药品管理制度，督促全院各病区严格执行，确保药品质量与安全。4.3.3.3每季度对药学部质量及安全、医院药事质控指标以及病区备用药品管理检查情况进行分析、评价、总结，结合医院药物安全性监测的结果，落实整改措施。4.4建立安全用药管理制度。4.4.1临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”的用药原则。加强协作，知识互补，在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。共同为病人用药的安全性负责。4.4.2医师要严格按照《处方管理办法》的要求，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。4.4.3使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。4.4.4实行处方权限管理，制定相关的处方权限制的规定。4.4.4.1抗菌药物分级管理的处方权限；4.4.4.2麻醉药品和第一类精神药品的处方权限；4.4.4.3《基本药品供应目录》以外的药品处方权限和审批办法。4.4.5加强护士执行医嘱时的管理，严格执行医嘱、查对制度及相关规程，保证用药安全.4.4.6超说明书用药或患者自备药品时，执行我院《超说明书用药管理规定与程序》、《住院病人自备药品制度》的相关规定。4.4.7落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。4.4.7.1药师必须严格执行各项操作规程和《处方管理办法》，对处方用药进行适宜性和合理性审核，确保发现药品的准确、无误。对有配伍禁忌、超剂量等严重不合理处方，应拒绝调配，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药管理小组报告。4.4.7.2药师应利用自己所掌握的药学知识和药品信息，承接医师、护士、患者及公众对药物治疗。4.4.7.3为保证患者用药安全，药品一经发出，除医方责任外，不得退换。4.5加强合理用药监管4.5.1实行院科两级分级管理。医院药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监管；各临床科主任为本科室合理用药的第一责任人，并负责对本科室合理用药实施管理职责。4.5.2建立药事质控指标的管理体系，加强药事管理过程中的环节质量控制。为临床科室制定个性化质控指标，实现各指标信息的超前反馈，为科室及时布置、管理，防风险于未然提供依据。4.5.3管理方式以总量控制（全院及各科室药事质控指标）、分级管理、动态监控、定期通报、知情告知等相结合，建立预警、通报公示、约谈机制，多措并举的综合管理。4.5.4建立处方点评制度及处方点评实施细则，切实作好处方、医嘱点评工作。有特定药物特定疾病的药物使用情况专项点评，对抗菌药物、重点监控药物、抗肿瘤、激素类药物临床使用进行专项点评，重点抽查进入“双十”的药品及医生。4.5.5定期发布处方评价指标与评价结果，加大院内通报公示力度，并纳入医院质量考核目标，根据点评结果，严格奖惩、落实整改，促进合理用药水平的不断提升。4.5.6实施药品用量动态监测及超常预警：每月对销售金额及使用排名前十位的药品进行统计分析，控制药品特别是抗菌药物、中药注射剂、辅助用药使用的异常增长，定期进行院内通报，对于不合理用用药及时予以反馈，要求科室整。并及时报告医院质量与安全管理委员会，以供医院决策。4.5.7加强药品安全性监测。全院医务人员均有责任监测和报告药品不良反应/事件。根据《药品不良反应监测和报告制度》及有关程序，对临床所使用的药品进行不良反应监测。一经发现药品不良反应/事件的，要执行《药品不良反应/事件处理程序》，逐级报告，并进行详细记录、调查，按要求填写报告表。同时开展医疗救护、将药害降到最低。4.5.8药品从购进到临床应用过程中，如发现药品质量事件或潜在药品质量隐患，按照《药品质量报告途径与流程》主动上报，对已发生用药错误造成病人损害或（可能）导致医疗纠纷按相应的应急预案启动应急程序。5、有创操作管理标准与措施5.1严格掌握有创操作适应症及禁忌症。操作人员必须具有相应资格，严禁无资质人员操作。5.2操作前履行知情告知并签署知情同意书。5.3认真做好操作前的各项准备工作，操作前物品、药品准备齐全。5.4严格查对制度。按照操作规程规范操作。5.5操作中严格执行无菌技术操作和手卫生规范。5.6操作完毕，向患者或家属详细交待注意事项，并认真做好观察和随访工作5.7按照《病历书写基本规范》及时完成有创操作记录。5.8医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。6、急诊室管理标准与措施6.1急诊科布局、设备实施符合《急诊科建设管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》要求。急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。6.2急诊科专业设置合理，急诊内科、外科（包括介入专业）提供24小时连贯不间断的急诊服务。6.3落实急诊检诊、分诊制度。有专人负责急诊检诊、分诊工作，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生命安全的患者应当立即实施抢救。6.4严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度、急诊会诊制度，不得以任何理由拒绝或推诿患者，对危重急诊患者按照“先及时救治，后补交费用”的原则救治，确保急诊救治及时有效。急诊医师、护士掌握危急重症抢救技能，具有独立抢救工作能力。6.5在实施重大抢救时，特别是在突发公共卫生事件或群体灾害事件时，应当按规定及时报告医院相关部门，医院根据情况启动相应的处置程序。6.6落实重点病种的急诊服务流程，重点病种患者优先入院。6.7急诊留观时间原则上不超过72小时。急诊患者、留观患者、抢救患者均有完善的病历记录6.8急诊室各类急救药品、器材准备完善。急诊科内常备的抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。抢救设备进行定期检查和维护，保证设备完好率达100%。6.9遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理。7、手术室管理标准与措施7.1手术室标识清晰，布局流程合理，符合预防和控制医院感染要求。做好消毒灭菌、隔离及标准预防措施，严格执行无菌技术操作。7.2规范手术室固定设施、仪器设备、手术器械的使用与管理，有专人负责定期清洁、消毒、维护。7.3急救设备完好率100%，并处于应急备用状态。术前做好抢救物品、药品准备，确保性能良好，各种仪器设备是否准备到位。7.4严格执行医院感染防控制度及无菌操作规程和手卫生规范。清洁手术切口感染率<1.5%，清洁手术切口甲级愈合率≥97%；有严格的消毒灭菌管理制度、隔离管理制度，并认真贯彻落实。按照手术室规范要求定期进行环境卫生学监测，对手术室的空气、台面物表、医护人员的手及使用中消毒液等进行监测，定期对无菌物品进行灭菌效果监测，手术室各项无菌用品灭菌合格率100%，要求有监测报告记录。7.5严格执行手术医生资格准入制度、手术分级授权管理制度、麻醉医师分级授权管理制度。不得越级或未授权开展手术。严格执行麻醉分级授权制度，独立实施麻醉的医师应具备中级以上专业技术职称资格。7.6遵守手术各项管理规定和技术操作规程。7.7充分尊重患者知情同意权并规范签署知情同意书。7.8严格执行术前访视和术后访视制度。7.9严格执行查对制度、手术安全核查制度及手术风险评估制度。7.10术中严密观察病情，紧密配合，发现病情变化及时报告，积极处理。7.11手术离体标本必须做病理学检查，肿瘤手术切除组织送检率100%。7.1