外伤性心肌梗死

外伤性心肌梗死目前外伤性心肌梗死的发病机制尚不清楚，有研究认为，突然减速的惯性作用致血液循环反流，较大的冲击力直接作用可使心脏或冠状动脉受损，其主要机制可能是冠状动脉内膜撕裂、内膜下出血，致使血栓形成及粥样斑块破裂而导致冠状动脉阻塞。外伤性心肌梗死的发病率低，且易误诊。典型病例：男，26岁。主因车祸伤后意识不清28h，间断胸痛、气短21h入院。心电图示：窦性心动过速，V1～5呈QS型。查心肌酶示：门冬氨酸氨基转移酶462U/L，乳酸脱氢酶1282U/L，肌酸激酶2969U/L，肌酸激酶同工酶146U/L，肌钙蛋白阳性。心脏彩超检查示：左室舒张末径分别为69、58、77mm，射血分数分别为35%、47%、48%。冠状动脉造影检查，结果示：冠状动脉呈右优势型，左主干无狭窄，前降支近端对称性缩窄50%，第一对角支发出前管腔可见楔形造影剂缺失区，尖端朝向前降支近端，回旋支、右冠状动脉未见异常（见图1A），考虑前降支内造影剂缺失区为外伤致夹层，于前降支植入4.0mm×24.0mm药物涂层支架1枚，术后造影显示支架外仍有不规则突出，但较术前明显改善（见图1B），经治疗后无胸闷、气短症状，好转出院。随访3个月无不适。图1外伤性心肌梗死冠状动脉造影结果冠状动脉支架植入术前（箭头处为造影剂缺失区）；B.冠状动脉支架植入术后（箭头处血流通畅）讨论

1.外伤性心肌梗死的提出

Kohn于1929年首先提出了外伤心绞痛综合征，而后不断有外伤性心肌梗死的报道，但例数均较少，基本属于个案报道。在临床实践中，外伤后而致的急性心肌梗死并非少见，但由于原发病的存在，其症状较严重，往往使心肌梗死的症状被掩盖，导致漏诊。近年来此类情况受到临床重视，使此病能被及时发现。此病的发生即可以发生于既往身体健康的人群中，也可以发生于有冠心病或有冠心病危险因素的人群中，由于外伤后处于应激状态，更易发生心肌梗死。

2.外伤性心肌梗死的发病机制

有关外伤性心肌梗死的发生机制，近年来有较多的研究，但其确切机制仍不十分清楚。根据研究的结果，一般认为是由如下几方面的原因：（1）胸部钝力可使血管腔内的血液压力突然升高，导致内皮细胞和内皮下弹力肌组织遭受机械性损伤、脱落缺失，胶原裸漏，有助于血栓形成，尤其在有血液流变学异常的情况下，更易使冠脉损伤处发生附壁血栓形成而堵塞冠脉；（2）外力作用于冠脉而致动脉内膜破裂，继发血栓形成，或内膜下出血，致冠脉阻塞；（3）外力作用于冠脉致其破裂出血，远端血栓形成；（4）外力作用于冠脉而致冠脉痉挛、作用于粥样硬化动脉使其斑块破裂出血，以及心肌挫伤出血压迫附近的冠脉等等，对于胸部外伤而致的心梗可能如此，而其他部位外伤而致心梗的机制，多认为在外伤发生后，机体处于应激状态，此时机体的交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统兴奋，使血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，糖皮质激素、内啡呔浓度也升高，以及一些细胞因子、酶等等均不同程度的升高，引起机体的一系列反应，如心率增快、心肌收缩力增强，血压升高，但严重时可致冠脉痉挛，尤其在有冠脉病变的基础上，可致心肌缺血甚至心肌梗死的发生；再就是血液中血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原浓度升高，相关凝血因子的浓度也升高，凝血能力增强，继而促进血栓的形成，引起心肌梗死。其实无论何种类型的外伤，导致心肌梗死的因素均有以上因素的参与。3.不同部位外伤与心梗的关系据文献报道，颅脑外伤后心律失常的发生率可高达40%，但并发心肌梗死的较少；胸部外伤（钝性伤）引起心肌损伤的发生率外5~15%，严重的可致心肌梗死。比较而言，胸部外伤致心肌梗死的比率应该高于其他部位的外伤。国外报道，心脏钝性伤导致急性心肌梗死的风险最大。

4.相关病史、年龄、性别与心梗的关系一般来讲，高血压病、冠心病、糖尿病等病史，年龄较大，是本病的高危者，在性别中，男性的发病明显的高于女性。

5.诊断的有关问题

由于本病是在外伤的基础上发病的，所以在诊断中容易误诊，往往接诊医生只注意外伤的诊治。而忽视了心肌梗死的可能，同时由于原发病的表现掩盖了心脏的症状，使其对于本病不能及时地诊断，以致造成漏诊，延误治疗。因此在诊断此病时应注意如下几点：（1）对于外伤病人接诊后应常规作心电图检查，如怀疑心肌梗死，应检查肌酸激酶同功酶（CK-MB）；（2）对于胸部外伤的病人，如心电图异常，应排除胸外伤直接导致的心脏损伤，注意观察心电图的演变规律，并且检查肌钙蛋白T(cTnT)，以明确诊断；（3）在胸部外伤的病人中，应想到心肌梗死的可能，同时也要注意可能发生的其他心脏损伤。

6.治疗问题

对于本病的治疗，应抓主要矛盾，解决最危及生命的问题。针对心肌梗死，最有效的方法就是血管再通，而常用的就是溶栓治疗，但是，此时病人由于外伤对应用抗凝药和溶栓药一般为禁忌，我们认为，应具体情况具体分析，从病人的利益出发，权衡利弊，如溶栓带来的益处大于病人承担的风险，就应该溶栓，应该选用选择性与血栓部位纤溶酶原结合的药物——组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），可使此类药物出血的副作用降到最低限度，而这是其他溶栓药物（如尿激酶、链激酶等）所不具备的。如