二级中医院评审标准细则表

二级中医院评审标准细则表

说明：①所查阅资料均指2008年至目前为止资料。

一、基本要求

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1.1医院设置、功能和1.1.1坚持以中医为主的发展方向。查阅医院中长期发展规未制定中长期发展规划或发展规划

任务符合区域卫生规划。为体现以中医为主方向，不得分。

划和医疗机构设置规1.1.2医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能查阅医院中长期规划、年无相关资料，不得分；缺一项，扣

划的定位和要求覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为度计划和总结等相关资分。

主,并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医料。

（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、

预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。

1.1.3医院科室设置、床位、人员配备和设备、设施符合查阅相关资料。无相关资料，不得分；缺一项，扣

《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合分。

中医药管理部门相关规定。

1.1.4医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的查阅相关资料。现场考无相关资料，不得分；缺一项，扣

设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊‘绿色察。分。相应的设施、设备、人员队伍

通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像不完善，扣分。不能提供有效服务，

和临床检验服务。扣分。

1.2承担公立医院与基1.2.1开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社查阅医院年度工作计划、未纳入医院年度工作计划，扣分；

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层医疗机构对口协作区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。对口支援协议书等相关无确定的对口支援单位，扣分；无

等政府指令性任务。材料。实施方案，扣分。

1.2.2承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等查阅相关材料并访谈有未制定相关的制度、培训方案，不

为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关关人员。得分；措施未落实，扣分。

的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

1.2承担公立医院与基1.2.3根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病查阅相关资料。法定传染病报告率＜100%，医院感

层医疗机构对口协作的发现、报告、防治等任务。染率210%,医院感染漏报率2

等政府指令性任务。10%,一项不符合，不得分。

（续）1.2.4开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健查阅相关资料。无“治未病”中心，不得分。未承担政

康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保府分配的妇幼保健、慢病防治等公

健、慢病防治等公共卫生服务。共卫生服务，不得分。

1.2.5在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架查阅相关资料。未建立与实施双向转诊制度与相关

内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。服务流程，不得分。措施未落实，

扣分。

126根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完查阅相关资料。数据不真实不可靠，不得分。一项

成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药不准确，扣分。

监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

1.3应急管理1.3.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应查阅相关资料。未承担突发公共事件的紧急医疗救

急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援援任务和配合突发公共卫生事件防

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1.3应急管理任务和配合突发公共卫生事件防控工作。控工作，不得分。

（续上）1.3.2认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药查阅相关资料。无医院应急管理的评估与持续改进

作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件机制，不得分。

策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与

持续改进机制。

1.4临床教学1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后查阅相关资料及实地考教学师资、设备设施未达到要求，

医学教育和中医药继续教育的要求。察。扣分。

1.4.2承担本科、研究生临床教学和实习任务。查阅近年教学任务书、教未承担教学及带教工作，不得分；

学计划或教案、教师评估教学任务书、教案、教师评估表，

表并实地访谈。每缺一项，扣分。

1.4.3承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医查阅近年相关资料。未开展，无记录，不得分；无计划，

师培训任务。扣分；未落实，扣分

1.4.4开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续查阅近年相关资料。未承担省级和国家级继续教育项

教育项目。目，不得分。

145开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培查阅近年度相关资料。未开展相关工作，不得分；记录不

训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推完整，扣2〜5分

广中医药适宜技术。

1.5科研及科技成果1.5.1确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科查阅院、科科研规划。无规划及具体措施，不得分；课题

（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相与重点病种结合不紧密，扣分

幻比4口。

1.5.2有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转查阅相关资料。查阅原始记录、奖金分配方案和激

化为临床应用的激励机制。励机制实施细则。无相关内容，不

得分；未落实，扣分。

二、中医药文化及医院服务

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2.12.1.1.贯彻执行r《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中查阅贯彻落实文件的会无相关会议记录，不得分；未制定

中医医医院中医药文1化建设指南》及相关文件要求。议记录及实施方案。实施方案，扣分。

2.1.2医院宗旨2.1.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。查阅相关材料并现场考无医院宗旨或未体现，不得分；体

药文等医院价值观察。现不充分，扣分；正在征集或制

念体系中充分定过程中，酌情扣分。

化。

体现中医药文

2.1.2.2医院发展战略体现发展中医药事业，提供中医无发展战略或未体现，不得分；体

化。

药服务的总体定位。现不充分，扣分；正在征集或制定过

程中，酌情扣分。

2.1.2.3院歌体现中医医院的宗旨。无院歌或未体现，不得分；体现不

充分，扣分；正在征集或制定过

程中，酌情扣分。

2.1.2.4院训体现中医医院的宗旨。无院训或未体现，不得分；体现不

充分，扣分；正在征集或制定过

程中，酌情扣分。

2.1.2.5院徽体现中医医院的宗旨。无院徽或未体现，不得分；体现不

充分，扣分；正在征集或制定过

程中，酌情扣分。

2.1.3.1医院员工诊疗行为规范，体现中医理念和思维。现场考核3名医师。诊疗行为不规范，每人扣分；诊

2.1.3建立并不

疗行为未体现中医药理论和技术方

断完善行为规法的运用，每人扣分。

范体系，形成富

含中医药文化

特色的服务文

化和管理文化。

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2.12.1.3建立并不2.1.3.2医院员工言语仪表规范。现场考核3名员工（含1医院员工言语仪表不规范，每人扣

中医断完善行为规名窗口服务人员，1名医分。

范体系，形成富技人员，1名门诊服务台

药文

含中医药文化人员卜

特色的服务文2.1.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。查阅相关材料。无特定礼仪，不得分。

化。

化和管理文化。2.1.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手查阅相关材料。未制定相关规章制度和《员工手

（续）（续）册》并开展培训。册》，不得分；未体现中医医院特点，

扣分；未开展培训，扣分。

2.1.4.建筑风2.1.4.1庭院建设体现中医药文化。实地考察。庭院建设未体现中医药文化，扣

格、内部装饰、分。

医院标识、庭院2.1.4.2门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区、未宣传中医药知识，每个区域扣

等医院环境形住院部走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室等，分；未使用中医病名或中医术语，

象体系建设体通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传每个区域扣分；部分有或未与科

现中医药文化。播理念、宣传知识、彰显特色。室中医药特色相结合，酌情扣分。

2.1.4.3中药候药区宣传中医药相关知识。未宣传中医药知识，扣分。

2.1.5为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技实地考察。无提供就诊接待、引导、咨询服务，

部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理标识不明显，无隐私设施，不得分。

措施。

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00国2.2.1开展预约2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，查相关资料，实地考察。无预约诊疗工作制度和规范，无操

诊疗服务提高患者预约就诊比例。作流程，不得分。预约诊疗工作制

院服务

度和规范、操作流程不完善，扣

分。

2.2.1.2有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和查相关资料，实地考察。无开设晚间门诊和节假日门诊激励

分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。措施，不得分。

2.2.2优化门2.2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实查相关资料，实地考察。门诊布局不合理，门诊管理制度不

诊、住院、转诊、便民措施，减少就医等待。完善，便民措施未落实，扣分。

转科服务流程各服务窗口等待时间210分钟（中

药饮片调剂等待220分钟），不得

分。

2.2.2.2公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊查相关资料，实地考察。出诊信息不准确，扣分。

患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协未根据患者流量调配医源，不得分。

调配合。

2.2.2.3完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度查相关资料，实地考察。患者入院、出院、转科服务管理工

和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者作制度和标准不完善，转诊、转科

病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。患者的交接不及时，扣分。

2.2.2.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高查相关资料，电话访谈患出院后患者健康教育未落实，患者

患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的者。康复知识未掌握，扣分。

知晓度。已出院患者对医疗服务的满意度V

85%,不得分。

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2.2医2.2.3加强急诊2.2.3.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、查相关资料，实地考察。首诊负责制未落实，急诊、急救转

院服务绿色通道管理，急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治接服务制度未建立，不得分。

（续）及时救治急危急危重症患者，有效分流非急危重症患者。急诊未执行检诊、分诊，救治急危

重症患者重症患者流程不合理，急危重症抢

救成功率480%，急诊留观时间248

小时，扣分。

2.2.3.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色查相关资料，实地考察。急诊未分区救治，扣分。

通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种未建立住院和手术的“绿色通道”，急

的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先危重病服务流程不规范，未提供连

就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。贯医疗服务，扣分。

2.2.4完善基2.2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措查相关资料，实地考察。医疗价格收费标准及基本医疗保障

本医疗保障服施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公支付项目未公布，管理制度和相应

务管理，维护患示基本医疗保障支付项目。保障措施不完善，扣分。

者的合法权益、乱收费、多收费、自立项收费等，

加强投诉管理。不得分。

2.2.4.2建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊查相关资料，实地考察。无医疗相关知情同意相关制度，扣

疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗分。患者及家属对病情、诊疗措施、

保障制度支付项目的知情同意权利。医疗风险的知情同意知晓率＜

100%,扣分。

2.2.4.3实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加查相关资料，实地考察。无实行“首诉负责制”，投诉地点及

强投诉管理，及时处理患者投诉。方式不明确，扣分。

投诉后未及时解决问题，扣分。

2.2.4.4对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、查相关资料，实地考察。无开展通俗易懂的医患沟通培训，

语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊实行履行书面同意手续不得分。未

重患者的民族风俗习惯及宗教信仰。考虑民族风俗习惯及宗教信仰，扣

分

三、患者安全

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3.1严格执行查对制3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作现场抽查就诊患者身份就诊患者未施行身份识别，不得分。

度，准确识别身份医疗卡编号、身份证号码等）管理。识别。

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使现场抽查诊疗患者身份诊疗患者未执行姓名、性别至少2

用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实识别执行情况。项核对患者身份，不得分。

施正确的操作。

3.1.3实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须现场抽查。实施有创（包括介入）诊疗活动前，

亲自向患者或其家属告知。实施医师无亲自向患者或其家属告

知，不得分。

3.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、查相关资料及现场抽查。无身份识别制度，不得分。有制度，

新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登措施落实不到位，扣分。

记制度。

3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识重点是ICU、现场抽查。重点部门以及意识不清、抢救、输

新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不血、不同语种语言交流障碍的患者

清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。等无使用“腕带，”不得分。

3.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。查相关资料医务科、护理部无相关记录，不得

分。督导不力，扣分。

3.2严格执行在特殊情3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达现场抽查。常规诊疗中执行口头嘱，不得分。

况下医务人员之间有医嘱。无双人核对，扣分。

效沟通的程序，做到正3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时查相关资料及现场抽查。执行口头临时医嘱未完整重述确

确执行医嘱医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时认，执行时未双人核查；不得分。

双人核查；事后及时补记。事后＞6小时补记，不得分。

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严格执行在特殊情

3.2323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检皙验）查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制

况下医务人员之间有

结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别

效沟通的程序，做到正度和流程，未准确执行，扣分。

确执行医嘱。信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确

（续）认无误后方可提供医师使用。

3.3严格执行手术安全3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后查相关资料及现场抽查。无相关制度与流程，不得分。有制

核查，防止手术患者、方可下达手术医嘱。

度和流程，未准确执行，扣分。

手术部位及术式发生

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术部位识别标示制度与工作流

错误

程，不得分。执行不力，扣分。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无手术安全核查与手术风险评估制

度与工作流程，不得分。执行不力，

扣分。

3.4严格执行手卫生规3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设查相关资料及现场抽查。无手卫生设备和设施，不得分。监

范，落实医院感染控制备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管

管措施不力，扣分。

的基本要求措施。

3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相现场抽查。包括器材、环境、医疗垃圾处理。

关要求。

一名医护人员手卫生不合格，扣

分。

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3.5规范特殊药物的管3.5.1高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要查相关资料及现场抽查。无特殊药品管理规章制度，不得分。

理，提高用药安全求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医特殊药品的使用与管理，一项不符

疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。合要求，扣分。

3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程查相关资料及现场抽查。转抄和执行医嘱未按核对程序执

序，并由转抄和执行者签名确认。行，不得分。漏一项，扣分。

3.6建立临床“危急值”3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目。查相关资料。未按实际情况确定“危急值”项目，不

报告制度得分。

3.6.2有临床“危急值”报告制度与工作流程。查相关资料及现场抽查。无临床“危急值”报告制度与工作流

程，不得分。执行漏一项，扣分。

3.7防范与减少患者跌3.7.1对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床查相关资料及现场抽查。无知情告知，不得分。护理服务无

倒、坠床等意外事件发危险，采取有效措施防止意外事件的发生。适宜的人力资源保障，不得分。措

生施未落实，扣分。

3.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可查相关资料。无报告制度、处理预案及工作流程，

执行的工作流程。不得分。有制度、预案、流程，未

实施，扣分。

3.8防范与减少患者压3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规查相关资料。无压疮风险评估与报告制度、压疮

疮发生范。诊疗及护理规范，不得分。漏项执

行，扣分。

3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。现场抽查。预防压疮无护理措施，不得分。护

理措施未按个体评估落实，扣分。

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3.9主动报告医疗安全3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制

查相关资料。无相关制度与非处罚性措施，不得

（不良）事件度与可执行的工作流程。

分。

392有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）

查相关资料。无网上自愿报告的材料及激励措

事件报告系统》网上自愿报告活动。