妇产科护理学-课件第十九章-子宫内膜异位症和子宫腺肌病

第十九章子宫内膜异位症和子宫腺肌病具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症(endometriosis)。当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病(adenomyosis)。两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上可以并存。第一节子宫内膜异位症子宫内膜异位症是激素依赖性疾病,多发生于25-45岁妇女，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本病的发展。是良性疾病，但异位具有生长功能，可侵犯全身任何部位。一、发病机制异位子宫内膜的来源至今尚未完全阐明，目前主要学说有：（一）子宫内膜种植学说（二）淋巴及静脉播散学说（三）体腔上皮化生学说（四）免疫学说另外，有研究发现子宫内膜异位症还有家族聚集性，血管生成也参与其发病。二、病理子宫内膜异位症的主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素周期性变化而发生出血和周围组织纤维化。在病变部位可形成紫褐色斑点或小泡，甚至发展成为大小不等的紫蓝色结节或包块。二、病理（一）大体病理1．卵巢最易被侵犯，约50％的患者双侧卵巢同时受累。微小病灶型;卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿)。根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：Ⅰ型；Ⅱ型（ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型）二、病理2．子宫骶骨韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段。早期表现为直肠子宫陷凹、子宫后壁下段或子宫骶骨韧带有散在、紫褐色出血点或颗粒状散在分布的触痛性、坚实结节。随病变进展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，严重者异位内膜向直肠阴道隔发展，可在隔内形成包块并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但一般不继续发展至穿破阴道或直肠黏膜。二、病理3．盆腔腹膜外观形态各异，可分为色素沉着型和无色素沉着型两种。腹腔镜下可见前者为典型病灶，呈黑色、紫蓝色腹膜异位结节；后者为早期病变，较前者更为活跃，表现形式有红色火焰样、腺体样、息肉样、白色透明样、黄棕色腹膜斑等病变。无色素沉着型继续发展6～24个月可发展为色素沉着型。二、病理4．其他少见。大多仅侵犯输卵管浆膜层，管腔通畅。宫颈的异位病灶呈暗红色或紫蓝色颗粒状，可被误认为宫颈腺囊肿。侵犯阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状，很少穿透脏器黏膜层。二、病理（二）镜下检查典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜的腺体、上皮、内膜间质、纤维素及出血成分。只要在镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊。若临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁上找到红细胞或含铁血黄素细胞，也可视为内异症。异位的内膜可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变多与在位内膜不一致，常为增生期改变，且很少恶变。三、临床表现（一）症状1．痛经典型症状是继发性痛经，进行性加重。2．不孕3．月经失调4．性交不适5．其他症状盆腔外异位内膜生长时均可在相应部位出现周期性疼痛、出血或肿块，并出现相应症状。三、临床表现（二）体征较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在妇科检查时于附件区可触及与子宫相连的囊性包块，有轻压痛。破裂时可有腹膜刺激征。阴道或宫颈部位的病灶，在阴道后穹隆或宫颈黏膜下可看到凸出的紫蓝色或暗红色小结节。典型盆腔子宫内膜异位症双合诊检查：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带或子宫后壁下方可触及痛性结节，形态不规则；一侧或双侧附件可触及囊实性包块，活动度差。腹壁瘢痕、会阴侧切等处的子宫内膜异位症可于经期触及肿大的结节。四、诊断育龄期妇女有继发性痛经、进行性加重、不孕病史或慢性盆腔痛，双合诊检查发现子宫后倾固定、附件区有与子宫相连的囊性包块或直肠子宫陷凹有触痛结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但确诊和确定临床分期需经腹腔镜检查和活组织病理检查。以下辅助检查可协助诊断：（一）影像学检查（二）血清CA125测定（三）抗子宫内膜抗体(EMAb)测定（四）腹腔镜检查（五）病理检查五、鉴别诊断（一）卵巢恶性肿瘤（二）盆腔炎性包块（三）子宫腺肌病六、临床分期AFS修正子宫内膜异位症分期法（1985）患者姓名

日期

I期(微型)：1～5分；腹腔镜

剖腹手术

病理

Ⅱ期(轻型）6～15分；推荐治疗

Ⅲ期（中型)：16～40分；

Ⅳ期：＞40分总分

预后

注：若输卵管全部被包裹，应为16分。七、治疗子宫内膜异位症的治疗应根据患者年龄、病变部位和范围、症状轻重以及对生育的要求等全面、综合考虑，以达到“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育功能，预防和减少复发”的目的。治疗的原则是：无症状或症状轻的轻微病变患者应随访观察，尽早受孕；有生育要求的轻度患者可先行药物治疗；有生育要求的重度患者应行保留生育功能手术；年轻且无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能的手术，并辅以激素治疗；症状及病变均严重且无生育要求者可考虑行根治性手术。七、治疗（一）随访观察每半年随访1次，适用于盆腔病变不严重、无症状或症状轻微者。轻微痛经者，可给前列腺素合成酶抑制剂及解热镇痛药。希望生育者应尽早受孕。一旦妊娠，异位内膜病灶坏死、萎缩，分娩后症状缓解甚至完全消失不再复发。七、治疗（二）药物治疗适用于慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成或囊肿直径小于5cm者的患者。但对盆腔包块较大、性质不明或肝功能异常者，不宜用药物治疗。目前临床上常用方法如下：1．假孕疗法2．假绝经疗法：达那唑(Danazol)、孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物七、治疗（三）手术治疗适用于药物治疗后痛经症状不缓解、不孕、盆腔内膜异位包块大于5cm或怀疑有异位囊肿恶变者。腹腔镜手术是治疗本病的首选方法。目前认为腹腔镜确诊、手术＋药物治疗是内异症诊治的金标准。手术方式有三种：1．保守性手术即保留生育功能手术，适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。2．半根治性手术即保留卵巢功能手术，适用于45岁以下，症状明显且无生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者。3．根治性手术即切除子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶，适用于45岁以上重度患者。七、治疗（四）药物与手术联合治疗手术治疗前用3～6个月达那唑或GnRH－a药物治疗可以使内膜异位灶软化、缩小，腹腔内充血减少，有可能缩小手术范围利于手术操作。对于手术不彻底或术后疼痛不缓解者也可术后给予6个月的药物治疗，使肉眼看不见的或深部无法切除的病灶萎缩、退化，从而降低复发率。七、治疗（五）不孕的治疗治疗原则是：1、全面的不孕检查，排除其他不孕因素；2、单纯药物治疗无效；3、腹腔镜检查可用于评估内异症病变及分期；4、年轻的轻中度内异症这，术后期待自然受孕半年，并给以生育指导；5、有高危因素者，应积极采用辅助生殖技术助孕。七、治疗（六）内异症复发是指在手术和规范药物治疗后病灶缩小或消失以及症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现子宫内膜异位病灶。在治疗方面基本遵循初治原则，但应个体化。八、预防（一）防止经血逆流（二）防止医源性种植（三）适龄结婚和药物避孕第二节子宫腺肌病子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病(adenomyosis)。该病好发于30～50岁经产妇，常合并子宫内膜异位症和子宫肌瘤。该疾病对孕激素不敏感。一、病因至今发病原因尚不清楚。认为基底层子宫内膜侵入肌层生长是导致本病的主要原因。多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等可导致子宫基底层的损伤，与本病的发生有密切的关系。高水平雌、孕激素也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。二、病理（一）弥漫型多数异位内膜弥漫性生长于子宫肌层，累及后壁尤甚，子宫呈均匀增大，呈球形，一般不超过妊娠3个月子宫大小，切面见肌层显著增厚且硬，无漩涡状结构，有散在的紫褐色斑点和微囊腔。与子宫平滑肌瘤合并时子宫可不均匀增大。

二、病理（二）局限型少数子宫内膜在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤(adenomyoma)，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生，与周围肌层无明显界限，更无子宫肌瘤的包膜样组织，因而手术时难以将其自肌层剥出。在结节内可有陈旧性出血灶。镜检可见子宫肌纤维中岛状分布的子宫内膜腺体与间质。由于异位内膜细胞属基底层内膜，对孕激素反应不敏感，故常呈增生期改变，偶见局部区域有分泌期改变。三、临床表现表现为经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，痛经位于下腹中部，常于经前1周开始至月经干净结束。双合诊检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起。质硬，压痛阳性，经期压痛尤为显著。无症状的患者有时与子宫肌瘤不易鉴别。四、诊断根据典型临床特点，即月经量增多、进行性加剧痛经、妇科检查子宫呈均匀性增大或有局限性隆起结节，质硬而有压痛，可做出初步临床诊断。B型超声有一定帮助。确诊需