医院普外科脑挫裂伤护理常规

医院普外科脑挫裂伤护理常规脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤。前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。二者常同时存在，合称为脑挫裂伤。【病理生理】脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。因脑组织缺血、缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，广泛的脑缺氧及脑挫裂伤可导致弥漫性或局限性的外伤性脑萎缩。【临床表现】1.意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。2.局灶症状和体征语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。3.头痛、呕吐颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。4.颅内压增高和脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。【辅助检查】CT检查是首选项目，可了解脑挫裂伤的部位、范围及脑水肿的程度，还可了解脑室受压及中红结构移位等情况。MRI检查也有助于明确诊断。【处理原则】以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。1、非手术治疗（1）一般处理1）静卧、休息，床头抬高15º--30º，宜取侧卧位。2）保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管内插管辅助呼吸。3）营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。4）应用抗菌药预防感染。5）对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。6）严密观察病情变化。（2）防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键。可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法隆低脑代谢率等。（3）促进脑功能恢复应用营养神经药物，以供应能量、改善细胞代谢和促进脑细胞功能恢复。2、手术治疗颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。【护理评估】1、健康史及相关因素：受伤史及现场情况、既往史2、身体状况：局部和全身【常见护理诊断/问题】1.清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关。2.营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。3.有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及和期卧床有关。4.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、蛛网膜下隙出血、癫痫发作、消化道出血。【护理目标】1.病人呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。2.病人营养状态维持良好。3.病人未现因活动受限引起的并发症。4.病人未发生并发症或同现并发症能够被及时发现和处理。【护理措施】1.保持呼吸道通畅（1）体位：深昏迷病人取侧卧位或侧俯卧位，以利口腔内分泌物排出。（2）及时清除呼吸道分泌物及其他血污。（3）开放气道。（4）加强气近插管、气管切开病人的护理。（5）预防感染2.加强营养必须及时、有效补充能量和蛋白质以减轻机体损耗。3.并发症的预防和护理（1）压疮：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，消瘦者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况较好者可每3-4小时翻身一次。（2）泌尿系感染：长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。留置水管过程中，加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。（3）肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息中呼吸道感染。（4）暴露性角膜炎。（5）废用综合征：应保持病人肢体于功能位，防止足下垂。每日四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。4、消除脑水肿，预防和处理颅内压增高和脑疝。（1）体位：抬高床头15º-30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。（2）病情观察和记录1）意识：意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。2）生命体征：病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，应先测呼吸，再没肪搏，最后测血压。若伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝发生。3）瞳孔变化：伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反应消失，眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离中移位，多为中脑损伤；观察瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化，如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔放大。【护理评价】1、病人呼吸是否平稳，有无误吸发生。2、病人的营养状态如何，营养素供给是否得到保证。3、病人是否出现长期卧床造成的并发症。4、病人是否出现并发症，若出现是否得到及时发现和处理。【健康教育】1、心理指导对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退的病人应给予适当解释和宽慰，使其树立信心。2、外伤性癫痫病人定期服用抗癫痫药物，不可突然中断