老年重症肺炎治疗体会

老年重症肺炎治疗体会老年重症肺炎是老年人最常见的感染性疾病，其临床具有起病隐匿、病情危重、进展迅速、死亡率高等特点。本文回顾分析了收治86例老年重症肺炎患者的临床资料，体会如下。1临床资料1.1一般资料：本组86例，男48例，女38例，年龄65-95岁，平均（73.4±15.8）岁。所有病例符合1999年中华医学会呼吸病学分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（草案）或《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》（草案）中重症肺炎的诊断标准。其中社区获得性肺炎33例，医院获得性肺炎53例，分别占38%和62%。其中76例合并基础疾病，COPD41例，脑血管病后遗症32例，糖尿病25例，冠心病、心力衰竭23例，术后6例，肾功能不全6例，长期营养不良15例，恶性肿瘤3例。合并一种疾病15例，两种疾病26例，三种及以上21例。1.2临床表现：临床最为常见的症状为呼吸频率加快及呼吸困难（70/86，81.4%），其次意识障碍（38/86，44.2%），发热（30/86，34.9%），咳嗽（23/86，26.7%）咳痰（13/86，15.1%），合并误吸（10/86，11.6%），部分患者出现纳差、精神萎靡。体格检查多可发现血压下降、肺部出现湿??音、胸腔积液、低蛋白血症、尿少。入住后均在未应用抗生素之前留取痰液行痰培养，并做药物敏感试验。1.3辅助检查：胸片或肺CT提示多个肺叶斑片状或片状阴影，其中左肺炎（24/86，27.9%），右肺炎（40/86，46.5%），双肺炎（22/86，25.6%），胸腔积液18例。白细胞升高80例，≥10×109/L[（13.6±5.9）×109/L]，白细胞减少6例，≤4×109/L[（2.8±1.1）×109/L]血小板减少2例，≤100×1012/L；贫血13例，白蛋白低于30g/L31例；消化道出血43例，Ⅰ型呼吸衰竭41例，Ⅱ型呼吸衰竭15例，肝功能异常13例，电解质紊乱35例，低血糖2例，并发1-2个脏器功能不全36例，合并3个及以上脏器功能不全19例。1.4病原学结果：CAP患者5例未检出致病菌，检出革兰阴性菌22株，分别为铜绿假单胞菌9株，大肠埃希菌5株，肺炎克雷伯菌4株，流感嗜血杆菌3株，鲍曼不动杆菌1株。检出阳性菌10株，分别为肺纠正。其次是低钾血症，与进食不足、发热、呕吐、腹泻等有关。⑤老年重症肺炎患者易合并多重细菌感染，长期住院患者继发耐药的革兰氏阴性杆菌及真菌感染的机会更大。本组死亡病例中，主要以革兰阴性菌检出率最高，多为两种或三种致病菌并存。3.3对于86例患者治疗方面的体会如下。①早期明确诊断，采取重拳猛击策略。选用广谱的、杀菌力强的抗生素，注意存在二重感染的危险因素，必要时联合用药。密切追踪痰培养结果，及时降阶梯治疗。早期、有效的控制感染是肺炎治愈的关键。本组治愈病例，早期经验用药与培养结果相符，及时控制了病情，缩短了住ICU时间，减少了医疗费用。②注重气道痰液引流。老年患者意识水平下降，不能自主咳痰患者，早期气管插管，以利于痰液引流。对于存在球麻痹患者，早期气管切开，效果更好。加强气道湿化。气道开放患者予持续气管内滴药，持续湿化。能配合自主咳痰者，雾化吸入4-6次/d。联合静脉应用痰热清注射液化痰治疗。痰热清同时具有调节免疫功能的作用。③注重营养支持及内环境稳定。早期开通肠内喂养，按20-30kcal/（kg.d）计算所需营养，对于严重营养不良、不能耐受肠内营养患者，肝功能正常者给予足量肠外营养，随时评估肠道功能，尽早混合喂养或肠内喂养。对于肠麻痹患者，应用大承气汤，可增加胃肠蠕动，改善胃肠功能，修复肠道黏膜屏障，促进肠功能早期恢复，从而发挥肠道保护作用。偶有肝功能异常者注意监测肝功能。④应用免疫调节剂，调整免疫状态，清除炎症介质，减轻炎症反应。⑤加强呼吸功能练习，尽早脱掉呼吸机。老年患者容易产生呼吸机依赖，要注重呼吸功能的锻炼，防止呼吸肌萎缩。总之，老