老年患者麻醉-挑战与思考

老年患者麻醉---挑战与思考首都医科大学宣武医院王天龙

按照WHO规定，65周岁以上的人确定为老年人；在中国，60周岁以上的公民为老年人。随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人越来越多，所占人口比例也越来越高。2010年我国的老年人口达到12%，预计2020年会达到17%，2050年中国人平均寿命会达到85岁，老年人的比重也将会达到25%。（ppt3-4）图表显示的是我国的人口老龄化趋势。有图表可见我们国家，真正老龄化快速的加速是从2000年到2050年，在短短的50年间完成西方国家走过的老龄化的进程。到2050年，我国老年人的数量几乎要超过全美人口的数量。老年人的麻醉与外科相关的死亡率密切相关。（ppt6）图表显示的是年龄与术后30天内的死亡率的关系。如表所示，整体人群的死亡率是1.2%，但到了80岁以上就到了5.8—6.2%，随着年龄的上升，死亡率也是上升的。一、老年患者麻醉挑战之-血压如何维持（一）病例分析一1．病例基本情况：患者女性，80岁。因冠心病、左股骨颈骨折入院。既往高血压，糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗。拟椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术。麻醉方法为左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg。有创动脉血压监测。麻醉平面到左侧T6。该患者术后不久出现低血压。给补液1000毫升；给予去甲肾上腺素输注：0.1µg/(kg.min）;多巴胺10µg/(kg.min）。病人的低血压依然存在，收缩压是80-90，舒张压是40-50mmHg。HR:120次/分。ECG示：II导联ST段压低0.7mv。2．处理措施：如（ppt9）图表所示心肌氧供需平衡的决定因素的有氧供、心率、冠状动脉灌注压、动脉氧含量、冠脉血管内径。该患者心率120次/分，舒张期缩短，冠状动脉灌注时间缩短，是导致心肌氧供下降的因素；该患者舒张期血压为40-50mmHg，其冠状动脉灌注压小于60mmHg，无法维持心肌基本的灌注；患者心率120次/分，氧耗比较高，同时有1000毫升的液体输入，使得张力高，心肌的氧耗加大，而氧供的降低比较多，使心肌本身氧耗氧供失去了平衡状态，所以在心肌缺血的状态下，其收缩效率下降。（ppt10）图片显示的是心脏和肾脏血流对血压的依赖性。由图可见，对心肾疾病比较多的老年病人，要维持手术期心脏肾脏好的功能，维持血压是必不可少的。根据患者的血流动力学特点以及心肌氧供需平衡影响因素，做处理如下：（1）停止输注多巴胺；（2）降低去甲肾上腺素剂量为0.05mg/kg/min；（3）试验性给予单次艾司洛尔静注：10mg。随后心率降低为110次/分，血压：100/50mmHg；II导ST段：-0.3mv。随后再次给予艾司洛尔静注10mg，5分钟后心率降低为90次/分，血压120/60mmHg,II导ST段恢复至-0.1mv。随后调整去甲肾上腺素剂量：血压130/65mmHg，HR70次/分，II导ST段恢复正常。（4）手术持续至术毕无明显心肌缺血表现和顽固性低血压。3.合并冠心病老年患者麻醉血压管理要点（1）通过优化血流动力学指标维持心肌氧供需平衡，维持血压稳定；（2）冠心病患者血压下降需要逆转心肌氧供需失衡，过度强心治疗可能无益于这种状况的逆转；（3）血压维持水平参照术前平静状态下血压。（二）病例分析二指标基本上变化不是很大。患者术后14个小时转出监护室，术后1.5天排气，2.5天就进食米汤，4.5天恢复普食，7天出院。2.程式化的补液疗法的术后转归（1）围术期补入液体的总量：包括补偿性的扩容、生理需要量、累积缺失量、继续损失量以及第三间隙总量。根据公式计算下来，需要补入的液体总量为5300ml,其中包括4800ml的晶体液和500ml的羟乙基淀粉。而目标导向液体治疗实际的输液量是2300ml，仅占程式化输液的43%。（2）术后的转归：如（ppt45）图表所示，患者1.5天肠道功能恢复，恢复排气，4天进普食，7天出院，与文献报道的相应的结果均有大幅度的提前。（二）围术期目标导向液体管理与程式化补液治疗的比较（ppt46-51）图片显示的是对围术期的液体的管理策略即限制性的液体管理和程式化的补液治疗的优越性的研究。研究结果显示，限制性的输液能够有效降低患者术后各系统并发症的发生，缩短病人术后的肠排气的时间，缩短病人的住院时间。（ppt52-60）图片先是的是以CI/SVI/SVV为导向的老年患者开胸肺叶切除术液体管理的临床研究。研究过程中将30例患者分为以中心静脉压（CVP）为导向进行液体管理组和以CI/SVI/SVV指标为导向进行液体管理组，每组15例。研究的结果显示：在术后转归方面，由于样本量比较少，在脱机时间、ICU的驻留时间、氧合指数方面几乎没有统计学的差异；但在在术后病人的不良反应的发生率方面，尤其是高血压的发生率方面，SVV组是6.67%，CAP组是40%，有显著的差异。三、老年麻醉挑战之-麻醉方法、安全镇静与术后认知（ppt61）图片显示的是在美国的《Anesthesiology》杂志上发表的一篇关于吸入型麻醉药和静脉型麻醉药对老年人术后认知功能障碍发生的影响的研究。研究显示，吸入麻醉的病人在术后10天内，认知的评分都比术前有明显的下降，而静脉麻醉病人的认知评分几乎维持不变。同时，在最高的评分里面，静脉麻醉占95%，而吸入麻醉不到60%。有研究显示，采用右旋美托嘧啶的进行半身麻醉镇定的老年病人，术后一个月的精神的评分要远远高于不给镇静的病人。近期研究临床实践启