某医院护理管理制度

某某医院护理管理制度

一'分级管理制度

一、分级护理原则

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，

并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理:

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体

征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理:

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理要点

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的

护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士

实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（一）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（二）对一级护理患者的护理包括以下栗点：

1、每小时巡视患者（整点巡视），观察患者病情变化；确因特

殊情况如：抢救、紧急治疗等，未在整点巡视时，应在情况允许后第

一时间巡视病人。

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、

压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（三）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者（双整点），观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及

时与医师沟通。

二、查对制度

一'医嘱查对制度

1、医生下达医嘱后，护士正确输入微机并处理在执行单上。

2、医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行（抢救除外）、医

嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、自备

药物医嘱不执行。

3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无

误后方可执行，安剖保留至抢救结束，以备记录。抢救结束6小时

内督促医生据实补齐医嘱并签字。

4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医

嘱班班核对，每周大对二次（周二、五），并签名。发现问题及时补

救。

二'操作查对制度

1、严格执行“三查十对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、

性别、年龄、药名、剂量、用法、时间、浓度、有效期）。

2、操作前严格检查药品质量，名称、标签是否清楚，有无变质、

过期、瓶口松动、裂纹等。检查一次性无菌物品包装有无漏气、有效

期及质量性能。

3、药品备好后，须有两人核对后使用，有“已核对”标牌。

4、使用易过敏药物前，详细询问过敏史，多种药物同时应用时,

注意配伍禁忌。

5、使用毒麻药品应两人核对，用后保留安剖，以备查对，并做

好记录。

6、严格按照医嘱规定时间给药。严格执行操作规程。

7、发药或注射时，如病人提出疑问，应查清后执行。

三、输血查对制度

1、采集配血标本时应核对床号、姓名、血型，并在标本上注明：

科室、床号、姓名、血型。

2、取血时查对配血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量

是否相符，交叉配血报告有无凝血。

3、查血袋密封情况，血液有无凝血块或溶血，血液的有效期。

输血前须经两人核对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉配血报告,

无误后方可输入。

4、输血后，再次查对以上内容，并将血袋标签取下粘在配血单

上保存。

5、输血完毕，连同不良反应报告单送化验室保留血袋24小时以

备必要时查对送检。

四、手术查对制度

1、进行术前准备及手术室接病人时，应查对病人床号姓名、性

别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及术前用药、

禁食情况、病历、X线片等。

2、接入手术室后，巡回护士第二次核对以上内容；手术前护士、

麻醉师、手术医生第三次次核对以上内容，无误后开始手术。

3、无菌物品要检查灭菌指示卡、手术器械是否齐全。

4、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前经两人核对

所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。严格清点制度，防止纱布、

器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。

5、手术取下标本，应有洗手护士与手术者核对后，再填写病理

单送检。

6、巡回护士应正确填写《手术清点记录单》，并将灭菌指示卡

粘贴于背面。

五'供应室查对制度

1、准备无菌包时，查对物品名称、数量、质量、清洁度。

2、发无菌包时，查对名称、数量、灭菌日期及灭菌效果指示卡。

3、收无菌包时，查对名称、数量、质量、有无破损、清洁处理

情况。

4、灭菌时查湿度、压力、时间，灭菌后查灭菌效果指示卡及有

无湿包情况，达到要求后方可发出。

三、查房制度

护理查房的目的在于了解病人的病情、思想、生活状况，制定合

理的护理方案，为病人解决健康问题，同时检查护理工作的质量和完

成情况，发现问题及时予以纠正，落实各项规章制度，结合临床护理

实践，规范护理教学工作，提高护理质量。

一'护理查房的种类主要有：

1、业务查房：检查各项护理常规和操作规程的执行情况，评价

护理质量的优劣，对护理人员进行技术考核，检查岗位责任制的落实

情况。

2、教学查房：利用临床现场，通过现实材料结合临床护理工作

进行临床教学。

3、个案查房：选择典型病例，指定一人作中心发言，要求每人

查阅病历，做好准备，查房中随时提问护士对病情的掌握情况，检查

护理措施的实施情况。

4、行政查房：召开护理人员会议，传达上级指示精神、布置总

结工作、病区管理、安全检查等，全部由护士长主讲或主查，以提高

护士的职业素质为重点。

二'护理查房的形式主要有：

1、科室查房：由护士长或副主任护师、主管护师负责组织，护

理人员及部分医生参加，每月一次根据科室实际情况进行查房。

2、夜间查房：由护理部组织各科护士长轮流参加，每周1—2次,

查看工作人员工作情况、病房陪人情况、危重病人及特殊治疗情况、

急救物品的管理情况等。

3、全院性护理查房：由护理部组织，各科室护士长参加，目的

是交流护理经验，提高护理质量。

四、护士长夜间查房制度

夜查房：由全院护士长轮流参加。

1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全

院护理工作。

2、值班者要覆行职责，严肃认真，做到每次有重点检查内容。

3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、

环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的情况和工作态度。

4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠

正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部

在护士长会议上讨论解决。

5、查房形式：凡参加夜间查房者，都必须按要求逐项填写，严

格按检查项目进行检查。如发现问题则详细记录在有关栏目内，次日

将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区

护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问

题采取必要措施及时改正。

五'标本采集送检及检查登记制度

一、采集标本严格遵医嘱执行，掌握各种标本的正确留取方法，

详细告知病人留取标本注意事项。

二、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误

后，方可执行。

三、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

四、所送标本要准确无误地送达检验科室，并且双方签字确认。

五、对于清晨化验标本，要清点数量，及时送达化验室，并且要

由病区护士、化验室工作人员签字确认。

六、当送检筛查门诊疑似传染患者的化验时，使用专用盒，按要

求将标本封扎完好（由筛查门诊护士操作）放入专用盒，密闭送至化

验室，由化验室人员或本中心人员戴手套取出。污染的手套按医疗垃

圾处理。

六'抢救工作制度

一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人

员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修，使其

处于备用状态。

三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情

采取应急措施。

四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时

填写《危重患者护理记录》，记录时间精确。

五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必

须复述一遍，两人核对后方可执行；保留安甑，核对无误后弃去。抢

救结束6小时内据实补写医嘱并签名。

六、特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。

七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神

志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。

八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。

七'交接班制度

一、各科应设昼夜值班人员，值班人员应严格遵照医嘱和护士长

的安排，对患者进行护理工作。

二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读

交班报告、护理记录等。

三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，完成交接班报告、

危重护理记录等文书，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详

细交待，与接班者共同做好工作方可离去。白班为夜班做好用物准备,

如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜

班工作。

五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错

事故或物品遗失，应由接班者负责。

六、护理文书要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用

医学术语，如果进修护士或实习护士填写交班报告时一，带教护师或护

士长要负责修改并签名。

七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜

班交班报告，要求做到文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，

如交待不清不得下班。

八、交班内容：

1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以

及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情

变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待。

2、医嘱执行情况、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对

尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（危重患者详见危重患者护

理记录单放入病历）。

3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，

各种导管固定和通畅情况。

4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数

量、技术状态等，交接班者均应签全名。

5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要

求及各项工作的落实情况。

八、教育培训制度

一、对毕业分配及调人本院的护士，人院后首先进行一周的岗前

教育，从医院的规章制度、医德医风、劳动纪律、工作作风、医院感

染等方面人手，并进行岗前考核，成绩合格者，方可上岗。

二、根据具体情况，按不同层次分批举办医德医风教育学习班，

进行医德医风、职业道德规范教育，以青年护士为主。

三、对中青年护理人员业务水平的提高，采取临床带教和专业病

案分析讲座等形式，在实践中充实提高，有条件者经过选拔考核，选

派外出学习、进修。

四、有计划地选派护理人员参加各种护理业余专业学习，如函授

教育、网络教育、成人自学考试等。

五、定期组织护士长外出参观、学习，参加经验交流会及参加护

士长管理学习班，提高管理水平。组织参加专业知识学习班等，提高

业务素质及知识水平。

九'岗前培训制度

岗前培训的目的是使每位新入院的职工能尽快适应医院的工作

环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快

更好地胜任未来的工作。

一、凡新进人员必须进行新进人员岗前培训，未经岗前培训不

得上岗。

二、岗前培训一般在新进人员参加工作的第一个月进行，具体内

容包括：

1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的护士。

2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。

3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。

4、医疗卫生工作概况；护士条例；医疗事故处理办法；文书书

写规范等，进行护理岗位职责、护理核心制度、护理安全管理措施；

爱婴医院知识，医护沟通、医患沟通及其技巧等教育。

5、医院感染知识教育：消毒、隔离；预防与控制医院感染基本

知识。

6、法制教育及消防安全常识教育。

7、培训结束进行考核合格后方可上岗。

十'岗位培训制度

一、临床科室的业务学习每月不少于一次，具体时间根据各科的

具体情况进行安排，护理部定期检查落实。

二、业务学习内容包括：本专业理论知识、三基训练内容（基础

理论、基础知识、基本技能）、护理制度、操作规范以及最新学术动

态内容，通过学习业务知识，把三严内容（严格要求、严密组织、严

谨态度）落实到护理工作中去。

三、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持

人等，护理部定期检查业务学习记录，根据各科执行情况评分。

四、全院每季度安排一次护理业务讲座，由护理部统一安排。

五、业务学习实行签到制度。

六、根据执业管理的要求，医院每年度进行一次理论考试和操作

考核，成绩记入到个人技术档案，做为晋级、晋升和评先树优的重要

条件。

十一'技术考核制度

一、由护理部制订各级护理人员考核标准，对各级护理人员每年

进行全面考核二次，成绩记入个人技术档案。

二、护理部组织有关人员负责考核，内容包括：理论考试、技术

操作、管理水平等。

三、各科护士长负责对本科护士、护师进行考核（试），每月一

次，年底进行年终考核。填写成绩考核表，上报护理部。晨会提问，

每周二次，并有评价记录。

四、新护士上岗前进行理论考试和操作考核，合格后上岗。上岗

后6个月、12个月分别进行理论、技术操作考试，一年后进行转正

考试。

五、毕业三年内护理人员进行“三基”专科理论、护理基础及技

术操作考核；五年内护理人员进行技术操作、临床护理及抢救技术考

核；5—10年护理人员进行抢救技术及病房管理考核。

六、护理部对护士长、主管护师每半年进行一次综合考核，与奖

惩挂钩。主管护师每年发表一篇省级以上论文。

十二、护理操作前告知制度

一、病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，

也有权接受和拒绝治疗。

二、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及

家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在危险、副

作用和预期后果，并进行相应的配合。

三、护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病

人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用

的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者使用文字

资料与图示。

四、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，先履行告

知，要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认,

并做好记录。

五、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提

供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

六、病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时、应告知病人外出

后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。

七、病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用，电

插座的使用规定，防火安全，防盗安全，热水器的使用，安全警示，

防跌倒警示等。

八、应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）

约束的目的，经家属/病人同意并签名后方可进行约束。护士应认真

做好护理记录。

九、因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应

耐心做好解释和说服工作，告知病人及家属后果，确实不能配合时请

家属签字，并认真做好记录。

十、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待

病人，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适

及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌致歉，取得病人理解。

十一、病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），

均应遵循告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用

的目的、必要性，以征得同意。

十三、保护性医疗与患者隐私保护制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦

理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于医护人员

在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病

史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私。因此，医护人员在执

业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

一、医护人员在实施诊疗过程中，凡是涉及到患者的言语，可能

对患者造成伤害，必须执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及

在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在

病室外进行。

三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，不愿让他人知

道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种

利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人

以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人

名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下,

要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时一，使用

规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

六、努力改善诊疗环境来设法保护患者的隐私。如操作时可以通

过屏风遮挡，床单位间活动帘隔离；严格就诊区与候诊区划分；护理

人员与病人交谈时的语言轻柔等措施来保护病人的隐私权。

十四、护士执业人员准入制度

一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护

士条例》。

二、护理人员必须持有效护士执业注册上岗。注册护士必须经过

岗前培训，考核合格后，方可上岗，从事护理专业技术工作，包括基

础护理工作和专科护理工作。

三、护理人员必须按规定每五年注册一次，每年继续教育学分

不得低于25分（其中1类学分不少于5分）。

四、未取得护士执业注册证者，不允许单独从事临床护理工作。

十五、护士执业二级准入制度

一、夜班护士准入制度

1、注册护士。

2、在聘用医疗卫生机构从事护理专业技术工作半年以上，在上

级护士指导下参加夜班在10次以上。

3、在护理部领导下，组织进行相关理论、专业技术和夜班能力

考核合格者，方可独立从事夜班护士工作，并享受夜班护士的有关待

遇。

4、具有夜班岗位需要的专业技术能力，独立完成急危重症抢救

配合工作的能力；具有病情观察与应急处理能力；具有规范、准确、

及时、客观书写护理文书的能力。

5、具有良好的慎独精神。

6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。

二、特殊护理岗位专业护士准入制度

㈠急诊专业护士准入制度

1、经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士。

2、经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事

各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能

力。

3、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做

好院前急救工作。

4、掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种

急救仪器及急救药物品的放置、使用和保养方法；掌握常见急症的护

理常规

5、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法,

使用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。

6、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救

技术及止血、包扎、止血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈡ICU专业护士准入制度

1、接受3-6个月ICU专业培训合格的注册护士，并有二年以上

临床护理工作经验。方可独立从事ICU专业护士工作，并享受ICU专

业护士的有关待遇

2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多

专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。

3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及

管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心

电监护仪、血气分析仪、各种微量输液泵等。

4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护

理、危重病人的营养支持。

5、每年获得规定的专业继续教育学分数。

6、在医院护理部领导下，制定ICU专业护士培训计,划、内容、

方式等，并组织实施。

㈢手术室专业护士准入制度

1、经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较

强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会

运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。

2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。

掌握感染手术器械的处理。

3、根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术

室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使

用。

4、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、

打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌

手术衣和手套、洗手方法）及专科手术的配合。

6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确

的填写各类护理记录单（接送病人记录、术前术后访视手术清点记

录）。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈣产科助产士准入制度

1、取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册；

2、参加产科专业技术培训合格，取得市级卫生行政部门认可的

助产士证书。

3、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常

产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识；

4、在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核成绩合格

者，方可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待

遇；

5、每年获得规定的专业继续教育学分数；

三、专科护士准入制度

1、符合专科护士任职资格。

2、接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或

参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300

学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得

相应的专科护士培训合格证书；

3、由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工

作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业

技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专

科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科

知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重

症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护

理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头

人。

7、熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。

8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。每年接受相

应专业领域的继续教育。

十六'贯彻落实《护士条例》的规定

《护士条例》2008年5月12日正式实施，为进一步学习和贯彻

落实《护士条例》精神。特作如下规定：

一、充分保障护士的合法权益，不得歧视护士，不得随意降低护

士工资及福利，做好护士卫生防护工作，鼓励护士继续教育的学习、

进修，与医疗人员享有同等晋升、职称聘任等权利。合同制护士逐步

达到同工同酬。

二、规范护士的执业行为，遵守法律法规，规章制度和护理技术

规范，认真履行护士职责，关心爱护患者，不断学习新知识、新技术,

业务精湛，技术过硬，积极投身救死扶伤、疾病控制等突发事件，

三、医院各部门按照《护士条例》的要求，支持护理工作。护士

配备数量三年内达到标准要求，严格落实护士准入制度，绝不允许无

执业资格的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动，护理部制定护士

在职培训计划，并保证护士接受培训。

四、护士应认真履行岗位职责，严格落实护理工作制度和技术操

作规程，严防差错事故发生。

五、医院和护士个人应严格落实护士条例中的法律法规，如有违

犯，严格按照规定落实责任。

十七'人性化服务管理制度

一、护理服务做到“五个到位”，即就诊有人引、检查有人陪、

手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出“以人为

本、满意服务”的服务理念。

二、严格按照优质护理服务要求服务于患者，帮助解决就诊、住

院过程中遇到的困难。

三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；

及时做好健康宣教，与患者真诚沟通，护患和谐。

六、护理人员要以病人为中心，不得训斥、命令患者，做到耐心、

细心、诚心地对待患者，语言、行为文明规范。

七、出院时做好健康宣教，热情送出病房。

八、护理部和护士长不断督促落实，提高服务满意度。

十八、保障患者检查前准备工作管理制度

一、遵医嘱落实各项检查前，向患者讲解该项检查的目的、必要

性。

二、详细告知该项检查的程序及检查前个人应做的准备，告知检

查前准备工作的重要性，取得患者配合。

三、对特殊检查及导致不适的检查应在检查前详细说明，并指导

如何配合减轻不适和完成检查。

四、告知中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待

患者，语言、行为文明规范。

五、特殊检查应做好交接班，以确保患者及时完成检查项目。

六、检查时应有护士或护工负责护送至检查科室。

七、检查科室熟练各项操作技能，尽可能减轻由检查带来的不适

及痛苦。

十九、不良事件报告和管理制度

护理不良事件是指：在护理活动中，发生在病人身上的差错、

事故等不良事件如给药差错、跌倒、坠床、压疮、烫伤、摔伤、管道

滑脱等等情况。

为杜绝和减少护理不良事件的发生，特制定如下制度：

各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。将看到的、

听到的护理不良事件主动及时登记并填写《不良反应报告单》，上报

护理部。以此为戒、警示全院。

发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报,

并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、

器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、

护士长。由病区护士长酌情报告护理部，交书面报表。

各科室认真填写“护理不良反应报告单”，由本人登记发生不良

事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内

讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管

理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护

士长将讨论结果和改进意见和方案呈交，并对科室意见或方案提出建

设性意见，并在一周内连同报表送护理部。

发生不良事件后，护理部对发生的原因、影响因素及管理等各个

环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪

改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中

的薄弱环节制定相关的防范措施。

发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后

经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

二十、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由

于差错、事故造成的不良后果。

三、当是人要立即向护士长汇报，护士长逐级上报发生差错、事

故的经过、原因、后果，并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故

的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理

人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，

提出处理意见。

六、发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒,

事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。

七、、护理部每季组织全院护士长分析、讨论差错事故发生的原

因，提出防范措施和处理意见。

二十一'紧急状态下护理人力资源调配制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时

替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及

时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工

作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作,

或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶

替完成工作任务。

二十二'护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因

素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反

映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚

工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析

和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真

核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措

施。

五根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：

1、予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4,根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处

理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将

有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

二十三、护理质量管理制度

成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委

员会，负责全面督导、检查。

负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分

析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

实行护理部、科护士长、护士长三级网络质量管理，科室质检小

组每周检查两次，护理部每月抽项检查，每季度全面检查，并有记录。

将质量检查结果及时反馈给科室及当事人，科室根据存在问题和

反馈意见进行改进，护理部追踪评价，以达到持续改进的目的。

护理部质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长

管理考核重点。

二十四、护理质量检查考核制度

一、成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量控制

组织，负责全院护理质量的全面督导、检查。

二、定期召开质控会议，制定、修改、完善质量检查标准，总结

质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并通过护士长反馈

到全体护士。

三、实行护理部每月一次质控抽项检查、每季全面检查，科室质

检小组每周检查，并有检查记录。

四、质控检查严格按照质量检查标准进行评分，检查结果与

科室奖金挂钩。

五、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进

回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

六、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长

管理考核重点。

二十五、护理质量持续改进制度

一、根据医院的总体规划，结合本部门特点及工作重点制定年、

季、月工作计划。

二、根据工作计划组织实施、检查、考核。

三、由护理部质控组、科室质控小组共同完成临床科室护理工作

质量检查。

四、将检查结果及时汇总，针对检查发现的问题及时制定整改措

施，反馈给相关科室及人员。

五、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长

管理考核重点。

六、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员的培训I、

登记记录，制定相应护理常规和制度，报护理部审批、备案。

二十六'护理质量可追溯管理制度

一、护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须

高度重视护理质量工作，列入议事日程，做到分工和责任明确。主管

院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。

二、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每

季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评

价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理

质量的进一步捉高。

三、把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终

末质量、专科护理质量管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质

量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。

四、各质控组织在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展

工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以书面形式及时

反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。

五、各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，

制定切实可行的整改措施，积极改进。

六、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将

质量考核信息及时上报主管院领导。主管领导针对护理部提出的意见

和建议给予批示。

七、对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会质

控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。

八、护理质量可追溯程序：护理部质量控制组在质量检查结束后

的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科

质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施,

积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理部申请复查，护理部接

申请后在24小时内做出应答。如遇周末，则在次周一组织质控组对

该科室进行复查，并做出复查结论。

二十七'护理人员奖惩制度

一、奖励制度：

1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、

及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发

生。

5、认真带教，同学普遍反映好的。

6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际

困难。

7、全年全勤，全年上夜班多于120天。

8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著

书成绩显著。

9、为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果

的。

10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。

凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖

励等。

二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）

1、有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹、佩戴

醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天、大声

说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；

迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工

作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报

告。（6）在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。

2、有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间

内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或谣言。（3）未按请假

规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进

行护理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成

正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚

心接受批评、检查、指导。（10）对上级交待的工作任务不按时完成。

3、有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、

责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述

情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带

来痛苦，给医院造成不良影响者。

4、有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且

情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。

（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻

醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或伤害

患者及他人。（5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响

或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）

值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财、物，

对医院声誉造成不良影响。

5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）

出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处罚绩效工资。

二十八、病人出、入院'转科管理制度

一、入院管理

1、病人人院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入

院手续

2、危重病人人院时，由急诊科直接送人病房或手术室保证安全

注意保暖。输液病人或用氧者要防止中途中断。对外伤骨折病人注意

保持体位，尽量减少病人痛苦。

3、接通知后病房应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须

立即做好抢救的一切准备工作。

4、病人进入病房，医护人员应做好交班工作，并主动热情接待

病人，向病人介绍住院规则和有关事宜，协助病人熟悉环境，主动了

解病情和病人心理状态、生活习惯，及时测体温、脉搏.呼吸、血压、

体重.

5、通知分管医师.及时执行医嘱

二'出院管理

1、护理人员根据医嘱整理出院病人病历、药品、注销各种卡片

通知病人家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后.协助病人整理物品，清点医院

用物，向病人交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见。

4、清理病床单位用具，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效,

应由主管医师批准和家属出示手续；而应出院不出者，通知所在单位

接回。

三'转科管理

1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送

至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住

院处。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定

要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携

带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗

情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，

及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士

向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十九'患者安全转运制度

一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等

转运到其他部门。

二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去

其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安

全负责。

四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），

按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情,

清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间

内维持平稳方可转运。

六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备

各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免

耽误病情。

七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、

交代工作。

八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运

途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注

管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带

的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢

救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班。

三十、探视'陪护制度

一'探视制度：

1、探视者要按医院规定的时间探视。

2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3、患传染病流感患者禁止探视。

4、重症监护室谢绝探视。

二、陪护制度：

1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。

2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可

离开病房。

3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟,

不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医

院作息时间，保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物，如有意

损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救、

三岁以下婴幼儿）等当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时,

必须通知医护人员。（5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服

教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十一'病房管理制度

一、在护理部领导下，护士长全面负责管理，指派专人管理药品、

被服、财产、设备，建立账目，定期清点，严格交接班制度，如有遗

失及时查明原因，按规定处理。

二、统一病房陈设，物品摆放整齐，位置固定，未经护士长同意,

不得任意改动。

三、保持病房整洁、舒适、安静，安全.做到四轻（走路轻、操

作轻，说话轻、开关门窗轻）。

四、保持病房清洁卫生，每日清扫二次.每周大清扫一次

五、病区设有病人作息制度和便民措施，定期向病员宣讲卫生知

识。做好病人的思想、生活管理工作。

六、每月召开工休座谈会一次，改进病房工作

七、医务人员按标准着装，执行保护性医疗制度，病房内不准吸

烟。

八、病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房期间不接私

人电话，病人不得离开病区。

三十二、物品'药品'器械管理制度

一'一般物品管理

1、各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保

管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2、护士长指定专人负责保管，每周核对，每月清点，每年与仓

库保管总核对帐物一次，如有不符，应查明原因。

3、爱护、使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损

坏，应根据医院赔偿制度处理。

4、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，

防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。

5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长

同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

6、护士长及分管人员调换工作时，必须做好移交手续，交接者

共同清点签字。

二'被服管理

1、各病房根据床位和实际需要，确定被服基础数，每班交接清

点，如有差错，须立即追查清点。

2、病人入院时，值班护理人员应向病人介绍被服管理制度，以

取得病人的合作。

3、病人出院时，值班人员应将被服当面点清收回。

4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清，换领

干净被服备用。

三'器材管理

1、科内医疗器材、由治疗护士负责管理，定期检查维修、保养、

消毒，保证使用。每班要认真清点交接。

2、使用医疗器械，必须了解其性能和保养方法，严格遵守操作

规程，用后消毒清洗归还原处。

3、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器

清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器按其不同性能

妥善保管，定期保养维修。

四'药品管理

1、各病房小药柜药品，根据病种专业保存一定数量的药物，便

于住院病人按医嘱或应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。

2、根据药品种类、性质、针剂、内服、外用，分别放置。

3、定期清点，检查药品质量和有效期。

三十三'一次性医疗用品使用管理制度

一、领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合

要求。

二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干

燥处。

三、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁

净。

四、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时

留取标本，详细记录，通知感染科、设备采购部门。

五、一次性无菌医疗用品用后，按医疗废物处理。

六、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持

一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。

七、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复

使用。

三十四'急救物品管理制度

一、抢救器械及药品定点放置，专人管理，并有明显标志，使其

处于备用状态。

二、抢救物品每周清点，做好交班，定期检查质量、标签，发现

问题及时处理，并有交班书谷种物品要有登记、固定数量。

三、抢救药品用后，及时按数目补充。

四、各种物品要有登记、固定数量。

五、抢救物品要定期检查，器械要定期维修；保持性能良好，时

刻处于备用状态。

三十五'护理文书管理制度

一、护理文书包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、出入

量记录单、护理记录单、饮食单、护理交班报告本等。

二、文书记录除体温单使用红、蓝铅笔外，其余要用蓝黑钢笔按

规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂改。

三、记录要及时、准确、全面.记录及核对者要签全名。

四、护理文书、表格要求按卫生厅统一规定的项目书写。

五、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度,

外来人员和病员家属不经允许不得翻阅病案。

六、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整

理病案，分别送往转入科室和病案室。

三十六、护理安全管理制度

一、严格“三查七对"，杜绝差错事故发生。

二、剧毒、麻药、贵重物品加锁，有专人管理。

三、发生差错事故及时上报，认真讨论。

四、使用氧气要注意安全，挂“四防”牌（防油、防火、防震、

防热），经常向病人宣传教育。

五、内服药与外用药分别放置，标签清楚。

六、各班人员按时锁门，严格探视制度。

七、做好心理护理，了解病员思想状态，对危重及一级护理病人

精心护理，及时巡视，严格交接班，防止意外。

八、做好消防工作，定期检查消防通道及器材，保证备用。

三十七'患者识别制度与规范

一、普通患者在执行抽血、给药、输血、治疗操作前使用床号和

姓名查对和识别患者。

二、对于昏迷、神志不清、小儿手术、新生儿等无自主能力的患

者使用腕带标识，腕带上标明床号、姓名、性别、年龄、诊断等，作

为操作前辩识患者的一种方法。

三、普通儿科患者常规操作前向家长核对床号、反问姓名及床头

牌查对和识别患者。

三十八'腕带标识制度与操作程序

一、昏迷、神智不清、无自主能力、重症监护病人、急诊抢救病

人、儿外科手术病人、产科新生儿均使用腕带标识作为各项诊疗操作

前辨识患者的一种方法。

二、腕带原则上要求戴在右手腕；应标明：病区、床号、姓名、

住院号、性别、年龄、诊断或手术名称，产科新生儿应注明母亲姓名

及出生日期和时间）。

三、佩戴腕带标识应准确无误、松紧适宜，保持佩戴部位皮肤完

整、无擦伤，手部血运良好，无脱落。

三十九'无菌技术操作原则

一、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更

换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩

须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，纱布口罩应每4-8小

时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时

修剪指甲。

三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物

品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标

明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一

般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

四、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经

过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒

的手术野和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取

放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；

手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无

菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎。用物疑有或已被污染应

予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

四十、应用保护性约束告知制度

一、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、

引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

二、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束

的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的

理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

五、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签

字注明，由此发生的意外后果自负。

四十一、输注药物安全与配伍禁忌管理制度

一、输注药物配制必须在治疗室进行，严格执行治疗室管理制度,

严格无菌技术操作。

二、保持配制环境清洁，工作人员进入必须穿工作服、戴帽子、

戴口罩，非工作人员不许进入治疗室。

三、严格查对制度，严格药物配伍禁忌，必须做到“三查”、“七

对"、“一注意”，以杜绝差错事故发生。

四、根据医嘱给药并了解病情、用药目的、方法、药理作用、配

伍禁忌、剂量、疗效及毒性反应等。

五、护士更换液体时必须等待两组药液在茂菲氏滴管内充分混合

后，无肉眼可见异常反应时方可离开。

四十二'用药后观察制度

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中

毒反应应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验

工作。

三、定时巡视病房，根据病情和药物性质调节输液速度，观察有

无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生处理。

四、做好患者用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，

指导正确用药和应注意的问题。

五、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时

处理。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给

予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器

送验，以查明原因。

四十三、预防输液反应及处理制度

一、进入药物配制室必须严格执行无菌操作规程。

二、严格仔细检查药品瓶口、有无浑浊、有效期及配伍禁忌，加

药、用药时三查七对。

三、药物配制室环境定时消毒，符合消毒隔离制度。

四、操作前认真检查一次性用品包装、有效期、有无漏气等，操

作时严格无菌操作。

五、输液过程中及时巡视，根据病情及药物调节输液速度，防止

输液反应发生。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给

予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器

送验，以查明原因。

四十四'居IJ'毒'麻'高危险药品管理制度

一、居I］、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固定,

班班交接并签名。

二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不

得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，

医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药

名、剂量、使用日期、时间，并签名。

四十五'跌倒'坠床'压疮防范管理制度

一、患儿不要在病室内奔跑，以免摔跤，引起外伤。拖地板后半

小时内患儿及手术后病人尽量不要下床走动。

二、家长离开时，请及时拉起床栏，以防婴幼儿坠床。

三、意识不清、躁动及无行为能力患者应有床挡保护。

四、长期卧床、昏迷、营养不良及严重水肿病人应按时观察和做

好皮肤护理，及时翻身、按摩、处理大小便，防止皮肤压疮发生。

四十六'跌倒'坠床'压疮登记报告制度

一、住院病人发生坠床、摔伤及出现皮肤压疮（无论是院内发生

还是院外带来的），均要及时登记上报。

二、立即通知医师，采取必要的检查及处理措施以降低损伤。

三、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交

接班报告要有记录。

四、积极采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录。

四十七'病人饮食管理制度

一、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应及时通知营养室按卫生

厅《医疗护理文书规范》中有关规定做好饮食标志。

二、开饭前给病人洗手，协助配餐员开饭并观察病人进食情况。

三、病人家属送来的食物，经护士检查，同意后方可食用。

四、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和

时限。

四十八'治疗室管理制度

一、进人治疗室必须穿工作服，戴帽子、口罩，严格执行无菌技

术操作。

二、保持室内清洁，每做完一项处理，要随时清理。非工作人员

不许进入治疗室。

三、清洁区、污染区划分明确，清洁物品，污染物品按区放置。

四、器械物品放在固定位置，及时清点。

五、无菌物品，专柜存放，干燥保存，无菌柜内无过期物品。

六、需浸泡消毒器械时，必须选择高效消毒剂（如戊二醛）。

七、每日进行室内消毒，每周进行大扫除，空气、物表及工作人

员手每月一次细菌培养监测。

八、一次性物品用后进行初步消毒后送供应室对换。

九、无菌棉球敷料，开启时间＞24小时，应重新灭菌；抽出的无

菌药液2小时内用于病人，静滴液体开启后4