剖宫产瘢痕妊娠诊疗规范

子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）诊疗常规诊断、鉴别诊断及其依据（一）诊断标准：剖宫产史，停经史≤12周、早孕表现、可有阴道少量流血、轻微下腹痛超声表现：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层明显变薄、甚至消失；④彩色多普勒血流显像显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。血β-HCG升高，与停经时间相符（三）鉴别诊断：1、子宫颈妊娠：超声提示妊娠囊着床于子宫颈管内，子宫前壁下段的肌层连续性无中断。一般无剖宫产史。2、宫内妊娠难免流产：超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层连续性无中断。3、妊娠滋养细胞肿瘤：一定要详细询问上次流产史，是否有水泡样组织排除；流产前、本次就诊时血HCG水平，一般要高于正常妊娠时段的水平。子宫瘢痕处肌层连续性是否中断，瘢痕以外肌层是否有高速低阻血流信号。明确诊断需要哪些检查检验血β-HCG盆腔彩超（明确妊娠囊位置及与周围器官的关系、妊娠部位肌层厚度）盆腔核磁：如超声不能明确妊娠囊与周围器官的关系时，可见进行核磁检查手术方式及手术适应证、禁忌证、手术方式：腹腔镜监测下宫腔镜妊娠物清除术；超声引导下宫腔镜检查、吸宫术、妊娠物电切术；宫腹腔镜联合手术：腹腔镜子宫修补术、宫腔镜妊娠物电切术、吸宫术手术适应证：Ⅰ型（8周内）：有修复子宫瘢痕要求者：在腹腔镜监测下，行宫腔镜妊娠物清除术，再用吸管清除所有蜕膜组织。然后行腹腔镜子宫瘢痕修复。无修复子宫瘢痕要求者：在超声引导下，先行宫腔镜检查，行宫腔镜妊娠组织清除术，再用吸管清除所有蜕膜组织，最后再行宫腔镜检查并严密止血。拒绝宫腔镜治疗，要求药物治疗的：给予甲氨蝶呤肌肉注射50mg/m2。适应症：1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常；2.不愿意或不适合手术治疗的CSP患者；3.血HCG小于2000单位/L（与宫外孕保守治疗一致）.用药后处理：用药后72小时、7天复查血常规、肝肾功能、血HCG、盆腔超声。Ⅰ型（≥8周）、II型、III型：均需预处理：给予甲氨蝶呤肌肉注射50mg/m2宫腹腔镜联合手术，如果腹腔镜手术困难可经阴道辅助修复子宫瘢痕薄弱部位。对于大于孕10周、III型包块型的患者则需术中先结扎子宫动脉防止大出血。（三）、手术禁忌证：①孕12周以上②急性生殖道炎症③性传播疾病④严重心、肝、肾疾病、血液病及严重出血倾向者术前评估（具体做哪些检查检验）（一）妇科常规化验（妇科通用）：血常规、尿常规凝血五项或七项、生化全项血型D-二聚体（术前判断患者是否为易栓体质）术前四项特殊情况的化验：血糖升高者查糖化血红蛋白、检测日7次血糖；尿培养（尿常规异常、反复尿路感染病史）；有慢性肺部疾病者肺功能检查（有慢性肺部疾病史）；便常规、胃肠造影或内镜检查（有消化系统疾病病史），头颅CT（有脑血管疾病病史）等。（二）妇二科术前常规检查（妇二科通用）：1、心电图2、心脏彩超（心电图异常、有高血压病史）3、肺CT（评估肺部是否有疾病）4、双下肢深静脉彩超（判断下肢是否有血栓）5、双肾输尿管B超（除外泌尿系疾病及畸形）专科特色检验、检查血β-HCG盆腔彩超盆腔核磁：如超声不能明确妊娠囊与周围器官的关系时，可进行核磁检查阴道分泌物检查（以除外阴道炎）（四）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者围手术期评估规范》进行补充。术中、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查检验（包括时间、频次）。（一）术中大出血：髂内动脉结扎，缝合修补后宫腔球囊（生理盐水）压迫或开腹子宫切除术。术中急查血常规及血气分析明确血色素下降情况及血氧、PH、离子等情况，及时给予输血治疗。如发生子宫穿孔则给与腹腔镜下缝合，如损伤膀胱等周围脏器则行修补术，必要时请相关科室协助手术。（二）术后阴道出血手术后观察阴道出血情况、术日每间隔2小时观察阴道是否有出血（查看床垫即可），术后每日查房均需要询问及检查患者阴道是否有出血，量怎样。如出血量多于50ml，则给与缩宫素10单位肌注或入壶收缩子宫止血及时检查血常规明确血色素下降情况。（三）腹腔内出血术中留置腹腔引流管，术后观察引流液颜色及量。术后关注生命体征变化，每天观察患者精神状态、面色、眼睑颜色等，如出现血压下降，心率增快，眼睑及面试苍白等要高度怀疑腹腔内出血。术后第一天常规检查血常规、凝血五项，第三天再次查血常规，明确血色素情况，如血色素明显下降，则行床旁超声检查如盆腔超声提示盆腔大量积血，考虑盆腹腔出血则给予缩宫素肌注止血，缩宫素宫颈或肌肉注射、米索前列醇直肠内给药。药物无效或出血凶险及时行子宫动脉栓塞（子宫血管未缝扎者），或二次手术切除子宫。感染早期多为需氧菌及兼性厌氧菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后盆腹腔、肺部感染等并发症。术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头孢中的头孢唑啉及甲硝唑如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。术后24小时内应用一组抗生素。术后第一天、第三天复查血常规；若白细胞呈下降趋势，无须继续使用抗生素。术中常规放置盆腹腔引流管，24~36小时后拔除。隔日一次切口及拔引流管换药。深静脉血栓（DVT）：患者妊娠状态，异栓体制，DVT可于术后1-4天内发生，最迟可于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早行双下肢静脉彩色多普勒及D-二聚体监测。根据Capri评分，低危组给予物理治疗(双下肢循环驱动泵)及嘱患者尽早下地活动，中危组及高危组则给予以上预防措施加药物治疗（术后如12小时如内出血征象，则给予低分子肝素钙4100单位日一次皮下注射，连续应用2周）术后第一天复查：凝血五项抗凝期间注意观察出血倾向，如出现引流增加、皮下瘀斑、化验异常，根据实际情况停用抗凝药。术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。术后每日应用下肢循环驱动泵直至自主活动。一旦怀疑下肢静脉血栓，查双下肢静脉超声、D-二聚体、纤维蛋白降解产物。肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现为精神异常或胸闷、气短等低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。低蛋白血症和电解质紊乱：术毕回病房检查离子情况明确是否有低钠血症及低钾血症，以便及时对症处理。术后第一天复查复查肝功能、离子，根据化验结果决定进行