上消化道出血护理常规

上消化道出血护理常规概念上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，包括胰管和胆管的出血和胃空肠吻合术后的附近疾患引起的出血。护理措施（一）休息与体位1.大出血时绝对卧床，呕吐时头偏向一侧,以防发生窒息。2.病情稳定后，在家属陪护下可适当走动，穿宽松衣物，防滑鞋，应指导患者坐起、站立时动作缓慢；出现头晕、心慌、出冷汗时立即卧床休息并告知医护人员，注意当有活动性出血时，患者常因有便意而上厕所，在排便或便后起立时晕厥。（二）病情观察1.密切关察血压、心率、脉搏、血氧变化，休克状态时表现为面色苍白、皮肤湿冷、精神萎靡、反应迟钝、尿量减少，收缩压下降至80mmHg以下，脉压小于25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，甚至出现意识模糊、晕厥。（1）立即通知医生，协助患者取平卧位，头偏向一侧，以防呕血发生窒息或误吸。（2）建立静脉通路2-3条，配合医生迅速、准确地实施输血、输液及各种止血药物输注等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，病情稳定后减慢输液速度，对老年和心肺功能不全患者尤应注意。（3）予氧气吸入、多功能监测，备好三腔两囊管、负压吸引等抢救设备，配合抢救。（4）准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，详细记录尿量情况。2.观察体温变化，警惕感染。多数病人在24h内发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。3.观察呕吐物和粪便的颜色、性质和量，并记录。4.观察甲床和皮肤色泽，肢体温暖或是湿冷，了解周围循环衰竭症状是否好转。5.评估出血量（1）观察呕血与黑便的量（一般排黑便为一个鸡蛋大小时重量约为50g）、次数、性状，停止出血后大便约在3天恢复正常。（2）成人粪便隐血试验阳性提示出血量>5-10ml；出血量达50-100ml出现黑便；胃内积血在250-300ml以上引起呕血；出血量>400-500ml时，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状；若短时间出血量超过1000ml，可出现急性周围循环衰竭，甚至引起失血性休克。6.输血指征血红蛋白<70g/L,红细胞压积<25%，心率增快>120次/min。收缩压<90mmhg，或较基础收缩压降低幅度>30mmhg。7.继续或再次出血的判断:观察中出现下列迹象，提示有活动性出血或再次出血:（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色（2）黑便次数增多且粪质稀，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进（3）周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动、中心静脉压不稳定（4）血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高（5）在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氯持续或再次增高（6）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。（三）饮食护理1.活动性出血时应禁食水。2.在出血停止1-2天可予以高热量、高维生素温凉流质饮食、易消化半流食、软食逐步过渡到正常饮食。3.消化性溃疡并少量出血，未呕吐者，可进食温凉、清淡流食，可中和胃酸，促进溃疡愈合，出血停止后，给予易消化半流质、软食，少食多餐。4.忌食粗糙、多纤维、坚硬、油炸、过酸、过辣、过烫、过冷等刺激性食物，避免机械性和化学性刺激。机械性刺激强的食物如洋葱、韭菜、芹菜等，化学性刺激强的食物如浓肉汤、咖啡、浓茶、辣椒等。少食多餐，避免过饱，戒烟，戒酒。（四）用药观察与护理1.止血药物密切观察用药效果及药物不良反应。（1）凝血酶冻干粉严禁静脉注射。（2）注射用生长抑素,明显减少内脏血流量，用法为首剂量250vg缓慢静注（5分钟）后，以250vg或500vg/h泵入，泵入过程中宜单独给药，不间断给药，换药间隔不超过5分钟，不良反应：恶心、呕吐、眩晕、面部潮红。2.PPI制剂（如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑等）的药理作用是抑制胃酸分泌。常见不良反应为头晕、头痛、腹痛、腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘。（五）专科对症处理1.食管静脉曲张内镜下止血术（包括胃镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术、胃镜下食管静脉曲张套扎术、胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射治疗术），适用于肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者。术后密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率、体温、神志的变化；术后可有轻微疼痛，如疼痛剧烈并伴有血压、心率下降，及时通知医生，警惕穿孔的危险。2.三腔两囊管压迫止血是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。（1）插管前仔细检查，确保胃管、食管囊管、胃囊管通畅，检查两气囊无漏气后抽尽囊内气体，备用，协助医生经鼻腔插至胃内。插管至65cm时抽取胃液，检査管端确在胃内，并抽出胃内积血，向胃囊注气约150～200ml，至囊内压约50mmHg并封闭管口，缓缓向外牵引管道，使囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血，则食管囊不必充气。如未能止血，继向食管囊注气约100ml至囊内压约40mmHg，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。牵拉后用棉球缠绕导管固定于鼻孔处。定时冲洗胃腔，清除积血以免血氨增高而诱发肝性脑病。（2）出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，拔管前口服液状石蜡油20-30ml，润滑食道黏膜及管的外壁，抽尽囊内气体，缓慢轻巧地拔管。（3）留置管道期间，定时做好鼻腔、口腔的清洁。床旁置备用血管钳、剪刀及换管所需用品，以便紧急换管时用。（六）并发症的观察与护理失血性休克：1.表现：早期出现脉搏细速、脉压变小，休克时面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷、精神萎靡、烦躁不安，尿量减少，收缩压下降至80mmHg以下，心率加快至120次/分以上，甚至出现反应迟钝、意识模糊。2.处理：（1）立即通知医生，协助患者取平卧位，头偏向一侧，以防呕血发生窒息或误吸。（2）建立静脉通路2-3条，配合医生迅速、准确地实施输血、输液及各种止血药物输注等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，病情稳定后减慢输液速度，对老年和心肺功能不全患者尤应注意。（3）予氧气吸入、多功能监测，备好三腔两囊管、负压吸引等抢救设备，配合抢救。（4）准确记录24h出入量，有休克时留置尿管，详细记录尿量情况。【健康指导】1.疾病预防指导注意饮食卫生和规律，生活起居有规律，在医生指导下用药，保证用药正确。2.疾病知识指导引起上消化道出血的病因很多，根据原发病进行健康指导。帮助病人和家属掌握自我护理的有关知识，减少再度出血的危险。3.饮