阿托西班对IVF-ET中既往种植失败患者临床疗效的研究分析 临床医学专业

阿托西班对IVF-ET中既往种植失败患者临床疗效的研究头生命的繁衍带来了人类社会的进步和文明，进入21世纪以来，科技化和智能化遍布我们周围，人类辅助生殖技术与精子库技术随着科技的进步、技术的革新迅速在全世界范围内得到大力发展和改善。伴随着人类生活水平的提高，生殖与健康意识的提升，人们更注重追求一个生理与智力发展良好的下一代，且伴随着我国二胎政策的开发，越来越多的女性渴望拥有再次妊娠的机会，而人类辅助生殖技术与精子库技术的进步为更多的家庭带来了生命与希望，成为人类生殖与健康服务的重要组成部分。随着人类辅助生殖技术与精子库技术临床治疗应用的广泛，并且其技术的普及率的升高，这已然成为人类解决生殖障碍的主要治疗技术和手段。人类辅助生殖技术（ART）是指对配子、胚胎基因物质进行体内外系统操作获得新生命的技术，包括人工授精（AI）和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技术两大类。其中，关于子宫内膜容受性的问题一直使我们的临床医师和技术人员困扰，并为我们带来了挑战。虽然，近几年来已采取众多措施改善胚胎着床率，使胚胎着床率已经有了显著性的提高和改善，但关于子宫内膜容受性的问题依然一直是类辅助生殖技术中遇到的瓶颈问题，这使部分女性在经历1次胚胎移植后并未能获得正常妊娠，对患者及其家庭产生了沉重的精神负担并带来经济压力，显然，关于子宫内膜容受性的问题成为我们临床医师和技术人员亟待攻克的难题。胚胎植入是指从卵子受精到胚泡着床的一系列细胞或分子生物学事件，是一个极其复杂的生理过程，主要包括游离胚泡定位、黏附和侵入以及胎盘形成，是一个连续的动力生物学现象。胚胎的成功植入需要拥有一个良好的子宫内膜容受性。然而，在胚胎植入的过程中，游离胚泡进入宫腔后，会出现约30%的女性的子宫收缩活动有增加［1］，这意味着子宫内膜容受性出现下降，从而阻碍了游离胚泡的正常定位和黏附，导致部分女性胚胎着床失败。如果在胚胎植入宫腔前我们应用药物来抑制子宫的收缩活动，这可能会改善女性患者胚胎着床率，阿托西班（atosiban）作为一种催产素受体拮抗剂，它可以抑制子宫的收缩活动，从而得以改善有胚胎移植失败史的女性患者的助孕结局。阿托西班是一种人工合成的垂体后叶加压素V1a受体和催产素受体的混合性受体拮抗剂，它可以在受体水平对人自身的催产素产生竞争性抑制拮抗作用，在与人催产素受体相结合后，可以降低子宫的收缩频率和张力，从而得以抑制子宫的收缩活动。阿托西班抑制子宫收缩活动的另一原因是其可抑制子宫内膜的PGF2a合成，故可抑制由PGF2a诱发的子宫收缩。目前，阿托西班已成为治疗自发性早产的一线用药。2007年Pierzynski等人[2]对一名有15年不孕史，7次体外受精/胚胎移植（IVF-ET）失败的42岁女性，在胚胎移植前静脉滴注阿托西班，治疗后子宫收缩活性显着下降并成功妊娠，认为阿托西班减少了子宫收缩活动、改善ET期间的子宫容受性，可提高不育患者治疗的成功率，这是世界上首次将阿托西班作用于胚胎移植的案例。本研究对58例IVF-ET中有既往胚胎移植失败史的女性患者进行了前瞻性、随机、单盲、对照的临床试验研究，以探讨催产素受体拮抗剂阿托西班对既往种植失败患者妊娠结局的影响。1材料与方法1.1研究对象本研究选用2017年1月~2017年6月在新疆医科大学第一附属医院生殖助孕中心行冻融胚胎移植术（FET）的有既往胚胎种植失败史的女性患者。纳入标准：①年龄18-40岁。②自然周期或人工周期行IVF/ICSI-FET的不孕妇女。③既往有胚胎种植失败史。④本次周期至少有一枚优质胚胎移植到子宫。⑤基础卵泡刺激素<10U/L。⑥受试者依从性良好，能够配合完成治疗及随访要求。排除标准：①年龄>40岁。②卵巢储备功能下降(FSH>10U／L)。③女方生殖系统畸形。④男女双方存在染色体异常者。⑤高血压、糖尿病或全身性疾病者。⑥受试者无法依从入组方案。根据纳入及排除标准，共纳入58名女性。根据随机数字表法编制随机分配卡，随机分配卡片用信封密封，信封上编上号码，信封编号应与内含之卡片序号相同。将内含随机卡之信封按编号依次排好。随机分配卡由专人保管，当合格受试者进入研究时，按其进入之顺序拆开序号相同的信封，根据其中卡片的规定分组和医嘱给予治疗。其中，在随机分配受试对象的过程中，产生分配序列人员与选择合格受试对象的研究人员非同一人，并且受试对象与研究人员均不能预先知道随后受试者的分配方案。研究中研究者知道而受试对象不知道分组情况。将符合纳入及排除标准的受试对象分为2组，其中阿托西班治疗者纳入阿托西班组（n=29人），未予以阿托西班治疗者纳入对照组（n=29人）。阿托西班受试对象需签署阿托西班使用知情同意书。2．促排卵方案：本研究中女性的促排卵方案由其主治医师根据年龄、窦卵泡数、血清FSH水平等决定，包括：黄体期促排卵方案、长效促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂长方案、短效促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂长方案。促排卵方案促性腺激素释放激素类似物包括促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）和促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）。GnRH激动剂为合成类药物，有长效和短效两种剂型。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）对GnRH受体有高度的亲和力，使用后产生两种效应。其一，结合早期形成具有生物活性的激素受体复合物，刺激垂体促性腺激素（Gn）急剧释放，即一过性升高；其二，由于此复合体能产生对抗蛋白酶的降解作用，从而延长了半衰期。如果持续应用GnRH-a或使用长效制剂，垂体细胞表面的GnRH受体被下调，对GnRH的刺激不再敏感，即发生了降调节作用，内源性LH、FSH分泌被抑制，水平明显下降，甚至处于绝经期水平。这种垂体脱敏状态会随GnRH-a作用的消失而恢复。GnRH-a的作用特点被灵活地应用于多种控制性卵巢刺激方案中，有长方案、短方案、超长方案、超短方案等等。我们在控制性卵巢刺激和诱发排卵方案的各个环节可依据不同的情况进行适当或必要的调整，方案的选择或用药或剂量的调整，应综合考虑不同的因素：各种药物作用的差异、治疗的目的、患者对促排卵的反应性、患者的卵巢储备功能、既往卵巢刺激治疗时的卵泡发育模式、患者的年龄、患者是否存在其他病理情况等各种因素。因此，促排卵方案并非使一成不变的，实际操作中应根据患者的具体情况对各种药物的使用及其剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化。HCG可以诱发成熟卵泡中的卵母细胞的最后成熟。一般情况下，决定HCG使用的时机主要参考卵泡直径的大小和外周血中的雌激素水平以及卵泡的数量。在为胚胎移植技术做准备的控制性卵巢刺激周期，当主导卵泡中有1个直径达18mm或3个达17mm时，可于当天停用Gn，于外源性Gn最后一次给药后的36小时注射HCG5000~10000U。排卵监测在确定控制性卵巢刺激方案前，患者应该行一次经阴道彩色多普勒超声检查，了解子宫形态、子宫大小、子宫内膜厚度、子宫肌层回声是否均匀、有无子宫病理改变；了解卵巢的基本情况，有无进行促排卵方案的禁忌症，观察双侧卵巢大学、位置，有无病理性病变，卵泡数量；了解双侧附件区有无占位性病理改变。在控制性卵巢刺激周期中，我们生殖医学中心严密利用经阴道彩色多普勒超声探查子宫的形态、子宫的大小、子宫内膜的厚度、子宫内膜形态及分型、子宫内膜有无显而易见的蠕动波、卵巢的大小、卵泡生成的数目、卵泡的大小、有无优势卵泡等。并按需要检测血清雌二醇水平（E2）、血清促黄体生成素（LH）、血清促卵泡生成素（FSH）及血孕酮（P）的测定。近年来，另一些激素指标也被运用到促排卵监测中，如：血清抗苗勒氏管激素（AMH）、抑制素B等。在进入卵巢刺激周期后，一般在卵巢刺激第6天按照卵泡的生长规律行连续B超监测，严密检测卵巢中受刺激而生长的窦卵泡数量、平均直径、张力、同步性等。当刺激后双侧生长卵泡总数超过30个或双侧卵巢明显增大，如继续治疗，出现卵巢过度刺激综合征的风险比例较高，此时应告知患者及家属，征求放弃本次促排卵周期，或改变药物的使用。卵母细胞的收集（取卵）在注射HCG36~38小时后通过取卵手术收集卵母细胞。采用经阴道彩色多普勒超声显像引导下行卵泡穿刺术。在取卵术前，于HCG日用无菌生理盐水彻底冲洗外阴及阴道；术前我们应准备好相关设备，如：穿刺取卵针、一次性试管、控制良好的持续负压吸引器、试管干浴装置等。卵泡穿刺术前核对患者及其丈夫姓名，再次确认患者体格状况。术前嘱患者排空膀胱，患者取膀胱截石位固定于手术床，在监测患者生命体征的前提下静脉注射麻醉药物，整个手术过程需麻醉师进行心电监测及指脉氧监测，确保麻醉的安全。术前再次用无菌生理盐水反复冲洗外阴及阴道支干净后，无菌干棉球擦拭干净。取卵术全过程必须严格遵守无菌操作原则。将装有穿刺针套管的B超探头置于阴道，检查盆壁及双卵巢情况。调出B超显示屏上的穿刺诱导线并使其稳定在穹窿组织与卵巢的最近距离上，避开膀胱、肠管、子宫肌层、宫颈等器官组织以及宫旁血管丛，进针快而准，当穿刺针进入卵泡时，启动负压抽吸，针尖平面可以行各个角度的转换，卵泡尽量显示其最大平面，以彻底抽吸每个卵泡，至卵泡完全塌陷。同一穿刺线上的卵泡可自浅而深一次进针完成，不同穿刺线上的卵泡，退针至近卵巢表面，调整方向再次穿刺。一侧穿刺完毕可行对侧。取卵结束后，检查阴道穿刺点有无出血，术毕平卧休息3~6小时，监护生命体征，观察有无并发症的发生。胚胎的冷冻与解冻胚胎冻融是通过低温使暂不使用的胚胎细胞代谢中止，使用前再通过复温使胚胎恢复生机状态的胚胎保存方法，胚胎冻融包括冷冻、保存、解冻复苏三个过程。胚胎冷冻有两种方法：一是程序冷冻，是一种的降温方法，依赖于特制的设备；二是速冻发，又称玻璃化冷冻。胚胎置于液氮保存并登记，确保胚胎浸泡于液氮内。胚胎解冻后转移到胚胎培养液内，胚胎移植可以在解冻2小时后进行。3.胚胎移植前子宫内膜的准备：冻融胚胎移植的子宫内膜准备主要采用自然周期方案和激素替代周期方案。⑴既往月经周期规律，可行自然周期冷冻胚胎移植。自然周期患者根据月经周期长短于月经第8-10天始阴道B超监测排卵，排卵后加用黄体酮阴道缓释凝胶进行黄体支持，排卵后3天或5天进行胚胎移植。⑵激素替代周期（HRT）患者使用戊酸雌二醇递增方案4～6mg／d开始，B超监测内膜厚度≥8mm，黄体支持后子宫内膜呈分泌期改变，排卵后3天或5天进行胚胎移植。5．移植前治疗：阿托西班组患者于移植前1h开始，给予37．5mg阿托西班，加入0．9％盐水250ml中静脉滴注，18．75mg／h，1h匀速输完。对照组在胚胎移植前不予特殊治疗。4．胚胎移植：在排卵后第3天移植卵裂期胚胎，排卵后第5天移植囊胚期胚胎，对于<35岁的患者最多移植2个胚胎，大于等于35岁的患者最多移植3个胚胎。由医师用胚胎移植导管进行胚胎移植操作，B超引导下胚胎移植在宫底下1.5cm处。目前，大多数采用经腹B超引导下胚胎移植术。术前向夫妇双方说明胚胎移植的过程，避患者的紧张情绪。准备好胚胎移植的设备：经腹B超仪、ET管、无菌敷料等。移植前尽量使膀胱处于半充盈状态以利于超声的观察，患者取膀胱截石位，铺无菌单，严格按照无菌操作原则，动作轻柔以避免刺激宫颈、子宫等，阴道窥器充分暴露宫颈，干棉球拭净阴道、宫颈分泌物，再以小棉签擦拭净宫颈口、宫颈管内分泌物。手术操作过程中，将移植导管的内芯接到一个高质量的1ml的注射器上，交培养室装载胚胎。根据B超监测下的宫腔、宫颈内口位置及其弯曲程度调整外套管的弯曲度，轻轻向宫腔置入胚胎移植导管的外套管，越过宫颈内口时常有明确的轻微突、突破感。当外管置入困难时，可考虑使用金属内芯协助置入，必要时采用宫颈钳。再次核对夫妇双方姓名后，将内芯导管通过外套管置入宫腔内，至内芯尖端略突出于外套管内，保持内管位置，小心退出外套管，再将胚胎与移植液注入宫腔内，应注意固定注射器的活塞，以免虹吸导致移植失败。取出外套管及内芯，将导管送回培养室，用培养液冲洗后，显微镜下仔细观察是否有胚胎残留。胚胎移植后患者卧床休息2~6小时，嘱避免重体力活动。6．胚胎移植后黄体支持：自然周期患者胚胎移植后给予黄体酮阴道缓释凝胶、口服地屈孕酮片进行黄体支持。人工周期患者移植后给黄体酮阴道缓释凝胶、口服地屈孕酮片、肌肉注射黄体酮进行黄体支持。确定妊娠后继续黄体支持至胚胎移植6周后减量停药。妊娠结局指标的计算：此项研究的主要研究指标为临床妊娠率,次要指标为胚胎种植率、生化妊娠率。患者胚胎移植后14d检测血hCG阳性为生化妊娠。移植后28~35天B超检查可见宫内孕囊并可见胚芽及原始心管搏动即确认为临床妊娠。胚胎种植率=宫内孕囊个数/移植胚胎个数×100%。8.统计学分析：用统计学软件SPSS18.0进行统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，两组间的比较采用独立样本的t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用卡方检验。二分类变量采用Logistic回归模型进行多因素分析。确定检验水准α=0．05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。2结果将符合纳入及排除标准的受试对象分为2组，其中阿托西班治疗者纳入阿托西班组，未予以阿托西班治疗者纳入对照组。将符合纳入及排除标准的受试对象分为2组，其中阿托西班治疗者纳入阿托西班组（共29例），未予以阿托西班治疗者纳入对照组（共29例）。⑴一般情况：年龄、不孕年限、BMI（kg/cm2）、基础FSH（D3）、不孕类型（原发不孕、继发不孕）、首要不孕原因构成比（输卵管性不孕、不明原因性不孕、男性不孕（弱精症）），两组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1⑵FET周期胚胎情况：优质胚胎数、移植胚胎数（移植卵裂期胚胎数、移植囊胚胚胎数），两组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。⑶子宫内膜情况：移植日子宫内膜厚度（mm），两组间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。⑷妊娠结局：阿托西班组的胚胎着床率、生化妊娠率、临床妊娠率均显著高于对照组，差异均具有统计学差异（P<0.05），见表1。表1患者基本情况特征及周期特征及妊娠结局（x±S）Table1patients’characteristics,cycle’scharacteristicsandpregnancyoutcomes项目用药组对照组P年龄32.45±3.7031.24±3.530.209不孕年限3.90±2.793.96±2.130.919不孕原因（％）输卵管性不孕75.9（22/29)75.9（22/29）1不明原因性不孕17.2（5/29)13.8（4/29）0.558男性不孕（弱精症）6.9（2/29)10.3（3/29）0.447不孕类型（％）原发55.2(16/29)62.1(18/29)0.315继发44.8(13/29）37.9(11/29)0.315BMI22.296±2.1723.24±3.140.188移植胚胎数1.93±0.461.86±0.520.69移植卵裂期胚胎数71.4（40/56）81.5（44/54）0.09移植囊胚胚胎数28.6（16/56）18.5（10/54）0.09优质胚胎数0.24±0.580.14±0.440.446子宫内膜厚度9.92±1.619.98±1.550.901胚胎着床率(％)36.9(20/56)24.1(13/54)0.046生化妊娠率(％)65.5(19/29)44.8(13/29)0.004临床妊娠率(％)65.5(19/29)44.8(13/29)0.004为探讨除阿托西班对妊娠结局的影响外，是否还与患者的年龄、体质指数BMI、不孕年限、移植胚胎数、优质胚胎数的因素有关，表2采用Logistic回归模型进行多因素分析。阿托西班组患者中，以临床妊娠结局为因变量(妊娠取值为1,未妊娠取值为0),把可能有影响临床妊娠结局的因素,例如年龄、BMI（BMI<24取值为0,BMI>=24取值为1）、不孕年限、移植胚胎数、优质胚胎数作为自变量,其结果表明胚胎移植前使用阿托西班的女性中,年龄是影响阿托西班组临床妊娠结局的唯一因素（P<0.05），且OR值为0.774，说明年龄越大越不利于妊娠，故不能排除年龄对妊娠结局的改善作用。表2阿托西班组妊娠结局影响因素分析Table2Analysisofinfertilityfactorinatosibangroup项目BORP年龄-0.2560.7740.011不孕年限-0.1120.8940.32移植胚胎数-20.50200.998优质胚胎数0.491.6330.184BMI22.1144.02E+090.9983讨论在过去的40年里，时间见证了生殖医学由科幻小说的情节转变为发展最为迅速的医学学科之一，生殖医学的发展也证实了这一使我们的临床医学发生巨变的科研成就。如今全世界有超过百万的试管婴儿的诞生，这扇神秘之门引领着我们走向更多的奇迹：卵胞浆内单精子注射；未成熟卵细胞的体外培养；卵细胞玻璃化冻存；胚胎植入前遗传学诊断技术；以及卵巢移植等等都已梦想成真，但是我们还是有很多夫妇无法生育自己的孩子，这激励着我们继续向前迎接挑战和困难。在辅助生殖中，什么叫成功？我们都有一个共同的目标：一方面提高治疗的效果和安全性，另一方面降低风险。这就是辅助生殖技术的未来目标，这包括优化每一个治疗阶段，从促排卵开始，通过实验室程序，选择最佳的转移胚胎，胚胎移植、黄体期支持促成妊娠，产下健康的婴儿。随着越来越多的不孕夫妇在辅助生殖界看到了希望，辅助生殖技术的应用越来越普遍，我们追求更好的妊娠结局并获得较自然妊娠同样健康的宝宝。随着技术的进步和提高，临床应用中解冻胚胎移植的适应症越来越多，通过移植解冻胚胎较移植新鲜胚胎方式更有利于改善围产期结局，虽然冷冻胚胎移植（FET）似乎对结果有潜在的积极影响（例如OHSS和先兆子痫的发病率下降），但这些影响背后的机制以及其他潜在的负面影响需要更好地阐明，所以在所有患者中推荐使用解冻胚胎移植方案还为时过早。我们对未来的研究应着重于确定已观察到的临床结果背后的生理机制，以及评估其本身的遗传和表观遗传效应，了解这些技术的临床效应以及这些效应背后的机制已然变得非常重要。在所有的生殖医学中心，都存在这样一类患者，反复IVF-ET失败患者，这包含反复种植失败(Recurrent/repeatedimplantationfailue)、生化妊娠或妊娠后自然流产，这成为生殖医学界困扰众多生殖学家及胚胎学家的难题。反复种植失败(RepeatedImplantationFailure，RIF)概念尚无统一，一指持续≥3个周期(包含冷冻周期)，均有移植优质胚胎，仍未获得妊娠[3]；二指接受2～6个体外周期，累积移植≥10个优质胚胎，仍未获得妊娠。关于RIF的发生原因极为复杂，目前尚不完全清楚，胚胎着床受诸多因素的精细调控，任一阶段的异常均有可能导致胚胎着床障碍，RIF的病因主要归纳为二大类：一是胚胎因素，包括：胚胎染色体异常；透明带的硬化、孵化困难；胚胎培养液质量欠佳；不恰当的超排卵方案；胚胎发育异常。二是胚胎种植环境异常，其指：(1).宫腔内环境异常，例如：子宫内膜的炎症、子宫内膜的增厚、子宫内膜息肉、子宫腔黏膜下肌瘤，宫腔粘连、纵隔子宫等。(2).子宫内膜容受性下降涵盖以下方面：①子宫内膜病理包括：子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫纵隔等；②子宫内膜厚度、类型及血流变化；③子宫内膜容受性关联的调控因子表达改变；④血雌、孕激素水平；⑤凝血功能的异常。(3).免疫功能异常。(4).胚胎移植技术。(5).其他：能量代谢、脂质代谢及氨基酸代谢途径改变；子宫内膜异位症、输卵管积水；男方畸精症、高龄、精神心理因素等亦可造成反复胚胎种植失败。为避免众多的女性面临反复胚胎种植失败的影响，我们在面对有以往种植失败病史的夫妇，应给予更多的关注和重视，提升他们的妊娠率，减少他们进入下次IVF-ET周期的困境。我们可以通过众多方法与技术来提高子宫内膜容受性，从而改善有胚胎种植失败史女性的妊娠结局。3.3.1激素调节②适时补充雌孕激素监测生殖激素水平、子宫内膜状况及卵泡发育情况，适时补充雌、孕激素促进子宫内膜发育同步化，利于胚胎着床。③GH的应用刘风华等[4]研究认为RIF患者加用生长激素(GH)可以提高卵子成熟度、促进子宫内膜发育、提高胚胎着床率。尚有研究[5]认为生长激素尤其适用于卵巢低反应者。这可能由于生长激素(GH)可以增加胚胎着床期子宫内膜LIF，MMP-9等细胞因子的表达，增强子宫内膜容受性，提高胚胎着床率和临床妊娠率。④冻胚移植对于反复移植失败的病人，还可以采用全胚冷冻，待子宫内膜恢复自然周期状态后，再进行移植。⑤抑制子宫收缩（1）雌激素(E2)、孕酮(P)水平与子宫收缩频率、振幅相关，患者COS治疗周期促排状态的E2水平明显高于自然周期生理排卵状态的E2水平，且胚胎移植时机械刺激易导致引起子宫收缩，影响胚胎种植率和临床妊娠率。研究[6]显示从取卵日开始给予黄体支持或移植前应用缩宫素受体拮抗剂可利于胚胎种植。LanVT等[7]研究发现RIF患者在移植前应用缩宫素受体拮抗剂阿托西班可以减少子宫收缩、增加子宫内膜血流、改善妊娠结局。（2）月经周期子宫内膜呈现多种波状运动，胚胎移植时子宫高频率异常收缩可导致胚胎着床率降低。Kido等[8]对子宫异常收缩的反复IVF失败患者使用东莨菪碱治疗后均成功妊娠，认为抗胆碱能药物可以降低子宫内膜运动频率，提高子宫内膜容受性和改善妊娠结局。3.3.2改善高凝状态①阿司匹林及激素许多反复种植失败患者存在子宫血流微循环障碍，阿司匹林可以抑制血小板聚集，增加子宫血流灌注，改善妊娠结局。DentaliF等[9]Meta分析认为阿司匹林并不能提高临床妊娠率及活产率，亦不能降低流产率，但有研究[10]指出应用阿司匹林可减少卵巢过度刺激等副作用。②低分子肝素有研究认为出现血栓形成倾向时应用预防剂量的低分子肝素似可以改善IVF患者的妊娠结局[11]。另有研究报告，高凝倾向RIF患者应用低分子肝素可以提高临床妊娠率，提示低分子肝素对高凝倾向患者的妊娠结局具有潜在性改善作用[12]。3.3.3手术治疗①机械刺激机械刺激是指选用小号刮匙搔刮刺激子宫内膜各壁，清除不规整子宫内膜，去除子宫内膜病理，促进子宫内膜血管生成，增加子宫内膜血流，促进上皮细胞和基质细胞增生和分化，改善子宫内膜容受性，利于胚胎着床。有研究指出既往IVF周期失败的患者在非移植月经周期行子宫内膜搔刮，种植率和临床妊娠率较未行刮宫者显著升高，机理可能为激发子宫内膜炎症反应，增加子宫内膜局部相关因子的表达[13]。②输卵管积水的治疗研究[14]证实输卵管积水对胚胎具有一定的毒性作用，可损害子宫内膜容受性、降低胚胎着床率。因此，对于有输卵管积水的RIF患者应行预处理，如输卵管远端造口+近端结扎，积水严重者可行输卵管切除术，改善再次助孕的妊娠结局。③宫腔镜诊治子宫内膜病理宫腔镜检查可直观宫腔，准确而有效地评价子宫内膜的功能状态，其诊治安全、微创。研究指出RIF患者宫腔异常比例高达20％～50％[15]。研究表明对宫腔异常的RIF患者行宫腔镜诊治可改善子宫内膜容受性，提高RIF患者的临床妊娠率[16，17]。另有研究指出，宫腔镜下活检对于RIF患者子宫内膜炎的诊断具有重要意义[18]。目前常规推荐RIF患者行宫腔镜检查。胚胎移植是指将胚胎置于子宫腔中的过程，这是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗的最后阶段。胚胎成功植入宫腔的因素之一取决于子宫的状况。在胚胎移植时增加的子宫收缩可能能够将胚胎从子宫腔中排出。尽管在接受胚胎移植的患者中约有30％发现会有宫缩，但这方面并未受到任何特定的诊断或治疗。1998年Fanchin等人进行的一项前瞻性［19］研究指出，子宫收缩会发生在胚胎移植的过程中，移植日当天过高频率的子宫收缩可能影响了IVF-ET的妊娠结果，这可能是通过子宫收缩将胚胎排出子宫腔而影响的，该报道指出子宫收缩频率与胚胎植入和临床妊娠率呈负相关，子宫收缩频率过高可能会对胚胎着床产生不利影响。另外，Spandofer［20］等人在2003年进行的一项研究[

23]表明，在胚胎移植手术过程中，遇到的阻力可能会对该夫妇是否获得成功的妊娠产生了负面影响，而移植顺利的手术则获得了更好的妊娠率。此外，胚胎移植手术过程中，生殖医师会进行一系列人工操作，这也有可能会引起子宫的收缩活动，比如：收拾过程中放置移植导管，这可能会对子宫颈产生刺激，从而会引发子宫的收缩活动，如面临一些女性，她们子宫呈现出过度屈曲时，这时需要生殖医师在手术过程中使用子宫颈钳来牵拉子宫颈，这也会引发出子宫的收缩，故而影响了不孕女性的妊娠结局，降低了胚胎着床率和患者的妊娠率［21］。根据Matorras等人于2004年的报道[22]，胚胎移植入子宫腔所需的时间是IVF患者妊娠率和种植率的预后因素。时间越长，着床率和怀孕率越低。同时推测，胚胎移植入子宫腔所需时间的增长而导致较低的妊娠率和着床率可能与胚胎暴露于次优环境下有关例如：外界光线、室温、甚至转移导管组成的影响等。同时也不能排除相对较长的宫颈管内操作也可能起作用。建议，尽可能缩短胚胎移植入子宫所需时间，只要有可能，建议加快胚胎移植的过程。理想情况下不超过30s，时间>120s的预后较差，应尽可能避免。

因此，医生应该在胚胎移植当天和随后几天减少子宫收缩的频率，并且当执行标准操作将胚胎移植到子宫时，应该尽可能温和地进行。另外，缩宫素是引起子宫收缩最主要的因素，其通过分布极其广泛的缩宫素受体介导子宫收缩;同时子宫内膜产生的前列腺素会减少子宫内膜供血，引起子宫收缩。所以，使用催产素受体拮抗剂可减少子宫收缩的频率和幅度。针对此问题，国外已有学者通过使用抗子宫收缩类药物改善子宫内膜蠕动波。迄今为止，使用诸如利托君，硝苯地平或吲哚美辛等药物的尝试未显示任何妊娠率的显着增加。催产素拮抗剂代表了用于阻止早产的子宫收缩的一类新药物，发现比任何其他减少子宫收缩的制剂更具体和更安全。预防性药物性宫缩抑制剂可以提高妊娠率。阿托西班是协同垂体后叶加压素V1a受体和催产素受体的混合性受体拮抗剂，Pierzynski2011年的研究报道指出，阿托西班主要通过阻断催产素和垂体后叶加压素V1a与其受体结合而发挥作用，并且这种阻断可以构成安全有效的治疗，以改善进行胚胎移植的妇女的子宫容受性，使子宫收缩活性降低，从而来提高胚胎着床率和临床妊娠率，另一方面，阿托西班抑制子宫内膜前列腺素ＰＧＦ２α的产生，抑制子宫产生前列腺素的刺激作用，以增加子宫内膜的血流灌注，使子宫内膜血液供应得到改善，子宫内膜状态改善，更有利于种植胚胎的存活，两者都可能有利于胚胎植入[

23

]。它的有效性和有利的安全性带来的吸引力，使其成为有该适应症的强有力的替代品，诸如利托君，硝苯地平或吲哚美辛等药物的尝试未显示任何妊娠率的显着增加，而阿托西班的药物的使用可改善ET期间的子宫容受性，并可提高先进的不育治疗程序的成功率。Moraloglu[

24]等人2010年报道了一项随机安慰剂对照试验，本报告旨在研究阿托西班对IVF-胚胎移植后妊娠结局的影响。共有180名接受细胞质内精子注射并具有高质量胚胎的女性被随机分配到治疗组和对照组。在本研究中，根据本病例报告，atobisan组（胚胎移植

前和

移植后2

h小时静脉注射了总剂量为37.5

mg的阿托西班）植入率（46.7％比28.9％）和临床妊娠率（20.4％比12.6％）在统计学上显着高于对照组（P

=

0.01）。结果表明阿托西班可增加IVF-胚胎移植后的胚胎植入率和临床妊娠率，均有显着改善。在生理上，这可能是由于阿托西班作为催产素拮抗剂可减少非怀孕子宫的收缩并通过预防早期胚胎排出促进植入来解释。在我们的这项研究中，因考虑到对于行新鲜周期胚胎移植的不孕女性在行控制性超促排卵方案后，对子宫内膜容受性产生影响的因素可能较为复杂，所以本研究通过采用缩宫素受体拮抗剂针对行冻融胚胎移植周期女性的进行临床疗效的分析，在本项前瞻性性研究中显示,在冷冻胚胎移植前使用缩宫素受体拮抗剂阿托西班可以明显提高临床妊娠率(65.5%vs44.8%)和胚胎着床率(36.9%vs24.1%),但阿托西班对妊娠结局的改善作用不除外患者年龄对妊娠结局的影响。年龄在提高临床妊娠方面也有一定的作用。所以在我们的临床实践过程中,对于有以往胚胎种植失败史的女性患者,尤其是那些反复种植失败的患者,可以在冷冻胚胎移植前使用