肝胆外科诊疗常规

肝脏外科诊疗常规

一、入院处理常规

1、入院初步处理：

•低脂软饭

•VitC0.2口服tid

•复合VitB2片口服tid

2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

•血、尿、粪常规

•血型

•凝血项

•血生化全套

•血肝炎全套

•血HBV-DNA

•血.AFP、CEA、CA19-9

•AFP>363ng/L的患者：AFP定量

•已诊断为HCC的患者：VEGF、MMP2,PDGF（送肿瘤科实验室）

•检查发现有腹水的患者：24小时尿钠

•全胸片

•心电图

•肺功能（年龄>60岁）

•肝脏储备DDG试验

•上消化道钢餐

•腹部B超（肝、胆、胰、脾、门静脉血流）

•腹部CT或MRI（若患者已有该检查，则不用再做）

3、入院后进一步处理：

•GPT或GOT>100U：5%GS250ml+甘利欣150mg+VitKi10mg,静滴qd

GPT或GOT>300U：请传染科会诊

•血白蛋白<30g/L：人体白蛋白10g静滴qd

•凝血项INR>2.0：新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注qd

•腹水的处理：

■每日记尿量，每日早晨量腹围，每日测体重

■低钠饮食、限水<1000ml/日

■根据24小时尿钠选择利尿剂

24小时尿钠利尿剂

<5mmol安体舒通lOOmgbid,速尿10mgbid

5~25mmol安体舒通lOOmgbid

>25mmol饮食控制

■监测和调整

♦无水肿病人：每II体重减少约0.5kg/lI

♦有水肿病人：每日体重减少约1kg/日

♦用药3天后，体重减少小于0.5kg/日，增加安体舒通100mg

♦安体舒通最高剂量400mg/日，速尿最高剂量40mg/日

♦每日体重减少0.5kg~1.0kg/日，B超检查无腹水，可减药

♦及时复查电解质和肾功能

•若TB>50pmol/l：苦黄60ml静脉滴注1次/日

•入院后每3日复查：血常规、生化全套、凝血项一次

二、肝脏手术的围手术期处理常规

1、术前准备

•完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

•术前讨论记录

•术前小结

•用血申请单（到血库办理）

•病理申请单

•术中快速病理申请单（必要时）

•术中B超申请单（必要时）

•术前医嘱

■xx日x时在全麻下行右（或左）肝肿瘤切除术

■备血：左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶2000ml；左、右三叶4000ml

■血浆：左外叶400ml；左、右半肝，中肝叶1000ml；左、右三叶2000ml

■青霉素皮试，奴夫卡因皮试

■术前晚肥皂水灌肠

■术晨禁食、水

■术晨置胃管

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

■罗氏芬2g静脉推注术中用（麻醉诱导前）

■洛塞克40mg静脉推注术中用

•手术通知单

■准备框架拉钩

■肝血流阻断带

■氮气电刀（长柄）

■血管器械

•手术前谈话主要内容

■术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

■术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死

■术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

■术后肾脏、心、肺功能衰竭

■术后上消化道大出血

■术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成

■术后膈下、胸腔积液，必要时须行穿刺引流

■术后肿瘤复发，需行抗复发治疗

2、术后处理

•年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

•生命体征监测

■手术当日心电监护，P、Bp、SaO2qh

■术后1〜2日P、Bp、SaO2q4~6h

■若术后平稳，第3日后停测（高血压患者，改为2次/日）

•记液体出入量

■手术当日〜术后2日，必要时记每小时尿量

■若术后平稳，第3日后改测24小时尿量

■若无腹水，术后1周停测

•测血糖

■手术当日q6h（若有糖尿病q4h）

■若无血糖异常，第3日停测

•胃肠减压：手术后1日拔除

•腹腔引流管

■记腹腔引流液量

■引流量＜50ml/日颜色淡术后4〜5日将引流管拔除

■引流出大量腹水样液体，术后7II可酌情拔除并缝合引流口

•吸氧：流量为4升

•升压药：

■如果患者血压＜90/60mmHg,可使用多巴胺，具体方法：

♦生理盐水50ml+多巴胺（体重kgx3）mg,1〜5ml/小时微泵维持（相

当于1〜5pg/kg份钟）

•胰岛素

■无糖尿病患者：正规胰岛素加入补液（按糖/胰岛素：4/1）

■糖尿病患者：

♦生理盐水50ml+5（）u胰岛素微泵维持

♦白天：4〜6失小时

♦晚上：1〜2U/小时

♦若血糖<8mmol/L停用

•补液和电解质

♦液体量：2000ml~2500ml/lI

♦钠：氯化钠2〜3g/日，除抗生素和制酸剂外，不用含钠液体

♦钾：氯化钾3〜4g/日加入补液中

♦镁：硫酸镁20ml/日加入补液中

•抗感染：强力阿莫仙2.4g静滴bid；术后5〜7日酌情停药

•保肝治疗

■凯西莱0.2+甘利欣150mg静滴qd；根据复查的肝功能结果调整

■白蛋白10gbid常规用3天；根据复查的肝功能结果调整

■INR>2.0,新鲜冰冻血浆200ml静滴

■TB>40|jmol/l,苦黄60ml静滴qd：应积极对因处理

■支链氨基酸250ml静脉滴注1〜2次/日

■维生素：水乐维他1支静滴qd；VitK140mg静滴qd

■半肝切除以上手术：力能MCT250ml+维他利匹特1支

■停静脉补液后利加隆140mg口服tid

•制酸剂

■高舒达20mg静脉滴注qd,或洛塞克40mg静脉注射qd

■进食后：高舒达20mg口服Bid或洛塞克20mg口服qd

•雾化吸入：NS20ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶1支或沐舒坦6mg

•肛门排气后恢复低脂饮食；开塞露2支纳肛；

•术后复查

■生化全套，血常规：术后1、4、7II复查，出院前复查

■肿瘤标志物：出院前复查

■B超或CT：在院期间若有问题及时检查，出院前复查

•附：肝脏手术后医嘱示范：

■测Bp、P、SaO21次/小时+心电监护

■记24小时出入量（包括尿量，腹腔引流量）

■测4点血糖

■胃肠减压

■持续吸氧

■腹腔引流管接袋，观察引流液颜色和量

■吗啡10mg肌注必要时

■生理盐水100ml+强力阿莫仙2.4静滴bidx5日

■支链氨基酸250ml静滴bid

■力能MCT250ml+维他利匹特1支静滴qd

■10%葡萄糖液750〜1000ml+凯西莱0.2+甘禾!J欣150mg+高舒达20mg+10%

氯化钾30ml+25%硫酸镁20ml+水乐维他1支+胰岛素18U静滴qd

■白蛋白10g静滴bidx3日

三、腹腔镜引导下射频肿瘤固化术的处理常规

术前准备

•完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

•术前讨论记录

•术前小结

•用血申请单（到血库办理）

•病理申请单

•术中B超申请单

•术前医嘱：

■XX日x时在全麻下行腹腔镜引导下肝脏肿瘤射频固化术

■备皮（腹股沟、双侧大腿）

■备血：400ml

■青霉素皮试

■奴夫卡因皮试

■术晨禁食、水

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

■抗生素（三代头泡霉素）术中用（麻醉诱导前）

•术前谈话主要内容

■术中、术后出血，胆屡及损伤，必要时需中转开腹；

■术中心、脑血管意外

■术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病）

■术后腹腔感染，肝脓肿等

■术后发热，局部疼痛

■肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗

2,术后处理：

•生命体征监测：手术当日P、Bp、SaO2q4h；术后第2日停测

•记24小时尿量手术当日〜术后7日；若无腹水术后一周停测

•测血糖

■手术当日q6h（若有糖尿病q4h）

■若无血糖异常，术后次日停测

•腹腔引流管

■记腹腔引流液量

■若引流量＜50ml/日颜色淡术后二日将引流管拔除

•其余：同开放手术

四、B超引导下肝脏肿瘤射频治疗的处理常规

1、术前准备

•完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

•病理申请单（必要时）

•术中B超申请单

•术前医嘱

■xx日xx时在全麻下行B超引导肿瘤射频固化术

■术前禁食

■备皮（双侧大腿）

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

•术前谈话主要内容

■术中、术后出血，胆屡及损伤，必要时需中转开腹

■术中心、脑血管意外

■术后肝功能不全（黄疸、腹水、肝性脑病）

■术后腹腔感染，肝脓肿等

■术后发热，局部疼痛

■肿瘤无法彻底根治，需要反复多次治疗

术后处理：

•吸氧：必要时

•补液：1000ml3〜5天

•保肝治疗：同开放手术

•镇痛药：吗啡10mg肌注必要时

•术后复查

■三日后复查：生化全套，血常规

■一周后复查：B超，生化全套，肿瘤标志物

■一月后复查：CT或MRI,肝功能，血常规，肿瘤标志物

五、治疗性腹水穿刺

1、治疗指征

•张力性腹水，或合并水肿

•Chile'B级（除胆红素＜170kimol/l）

•血小板＞40000/mm2

•肌酊＜260pmol/l,尿钠＞10mmol/l

治疗方法

•每次放液：1000〜3000ml

•每放液1000ml,静脉滴注白蛋白5~10g

六、Child-Pugh评分和分级

分值123

白蛋白（g/L）>3535〜28<28

胆红素(pmol/L)<2525〜40>40

凝血酶元时间（S）<44〜6>6

INR<1.301.30-1.60>1.60

腹水无中等（可控制）大量（难控制）

脑病无轻度严重

分级：A级5~7分；

B级8〜10分；

C级11〜15分

七、肝细胞癌国际TMN分期

•T、N、M的定义

■T1：肿瘤V2cm,无血管侵润

■T2：肿瘤＜2cm,有血管侵润；

■或肿瘤22cm,无血管侵润；

■或多发肿瘤＜2cm,局限于肝脏一叶

■T3：肿瘤22cm,有血管侵润；

■或多发肿瘤22cm,局限于肝脏一叶，无论有无血管侵润

■T4：多发肿瘤散布肝脏各叶；或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的一级分支

■N0：无局部淋巴结转移的证据

■N1：有局部淋巴结转移的证据

■M0：无远处转移的证据

■M1：有远处转移的证据

•TNM分期定义

■I期：T1N0M0

■II期：T2N0M0

■IH期

♦IIIA：T3N0M0；

♦IIIB：T1-3N1M0

■IV期

♦IVA：T4N0-1M0；

♦IVB：T1-4N0-1M1

八、肝细胞癌CLIP评分

012

Child-Pugh分级ABC

单结节多结节弥漫性

肿瘤

范围450%肝脏范围450%肝脏范围＞50%

AFP(ng/dL)<400>400

门静脉栓塞无有

九、肝脏疾病诊断名称：

1.肝脏占位性病变

•肝细胞性肝癌（部位，单/多发，合并门静脉癌栓/腔、肝静脉癌栓/胆管癌栓，CLIP

评分，TNM分期）

•胆管细胞性肝癌（部位，单/多发，TNM分期）

•混合细胞性肝癌（部位，单/多发，TNM分期）

•转移性肝癌（性质，部位，单/多发，TNM分期，原发部位）

•肝囊腺癌（部位，单/多发）

•肝海绵状血管瘤（部位，单/多发）

•肝局灶结节性增生（部位，单/多发）

•肝脓肿（细菌/阿米巴性，部位，单/多发）

•肝囊肿/肝包囊虫病（部位，单/多发）

2.肝脏弥漫性病变

•乙型肝炎后肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级）

•丙型肝炎后肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级）

•血吸虫性肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级）

•酒精性肝硬化（大/小/混合结节型，Child-Pugh分级）

•急性肝功能衰竭（Child-Pugh分级，MELD评分）

•慢性肝功能衰竭（Child-Pugh分级，MELD评分）

•门静脉高压症

十、肝脏的分叶、分段

•肝脏解剖名称:

全肝（I、n、III、W、V、VI、VIKVIII段）

左半肝（H、III、IV段）

右半肝（V、VI、VII、VIII段）

中肝叶（IV、V、VID段）

左外叶（n、ni段）

左内叶（Wa、IVb段）

右前叶（V、W段）

右后叶（VI、vn段）

尾状叶（I段）

十一、肝脏手术切除范围

（A）：右半肝切除术;（B）：左半肝切除术

（C）：右三叶切除术;（D）：左外叶切除术

（E）：左三叶切除术

（F）：中肝叶切除术

十二、肝细胞癌综合治疗的临床路径（抗血管新生疗法）

HCC患者

常规检查+肝脏储备功能评价+血管新生因子检测

病理+受体联合检测+TNM分期+CLIP评分

随访随访/抗血管新生化疗抗血管新生化疗

+/-+/-+/-

干扰素干扰素干扰素/内分泌治疗

十三、肝穿刺诊断及治疗的准备

•一般准备

1、B超申请单（申请为B超引导下肝穿刺治疗，手术前1天送达急诊2楼外科B超

室）

2、静切包1个

3、消毒盘1个

4、手套4付

5、5ml空针2付

10ml空针2付

6、2%利多卡因20ml1-2支

7、纱布5—10块

8、腹带1个

•肝穿刺活检

1、病理申请单1份

2、福尔马林固定液1小瓶

3、肝穿刺活检枪、套针1套

•经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）

1、PTCD套针1套

2、静脉输液器1付

3、引流袋1个

4、必要时COOK引流套管1套

深静脉置管穿刺针1套

•经皮肝肿瘤射频固化术：

1、冷循环射频针1套

2、B超肝穿刺治疗记为2次

3、术前针：吗啡10mgim.术前

安定10mgim.术前

胆道外科诊疗常规

阻塞性黄疸

一、入院处理常规

1、入院初步处理：

•低脂软饭

•VitC0.2口服tid

•复合VitB2片口服tid

•VitK38mg肌注qd

2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

•血.、尿、粪常规+OB

•血型

•凝血项

•血生化全套

•血蛋白电泳

•血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

•ifn.HCV抗体

•血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5

•免疫五项

•自身抗体全套

•全胸片

•心电图，心脏超声（年龄＞60岁）

•肺功能（年龄＞60岁）

•上消化道领餐（考虑为壶腹部占位或存在肝硬化患者）

•腹部B超（肝、胆、胰、脾）

•腹部MRI+MRCP

3、入院后进一步处理：

•各种保肝支持治疗参照肝脏外科常规

•TB＞300pmol/l,影像诊断发现肝内胆管扩张者，行PTCD引流2周，复查肝功能

改善后考虑手术。

4、入院诊断规范（示例）：

1,阻塞性黄疸

a,肝门胆管癌?

b,胆总管结石？

2,糖尿病II型

3,高血压病II期

二、围手术期处理常规

1、术前准备

•完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

•术前讨论记录

•术前小结

•用血申请单（到血库办理）

•病理申请单

•术中快速病理申请单（可能或肯定胆管癌时）

•术中B超申请单（可能或肯定切肝时）

•术前医嘱：

■XX日X时在全麻下行XX术

■备皮

■备血、血浆〜ml（视手术方式而定）；可能切肝时按肝脏术前要求准备

■备胆道镜

■备60%泛影普胺20ml,术中造影用

■青霉素皮试

■奴夫卡因皮试

■碘过敏实验

■术前晚肥皂水灌肠1次

■术晨禁食、水

■术晨置胃管

■吗啡10mg＞阿托品0.5mg肌注术前30分钟

■备罗氏芬2.0g、洛塞克40mg术中用

•手术通知单特殊要求

■备框架拉钩

■备血管吊带

■胆道器械

■肝血流阻断带

■术中B超探头（必要时）

2、手术前谈话重点

•术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死

•术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

•术后胆道狭窄，结石（或肿瘤）复发

•术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

•术后肾脏、心、肺功能衰竭

•术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）

•拔除胆道引流管后胆漏，胆汁性腹膜炎

注：必须由患者本人签字，如因种种原因患者不能签字，应签订授权同意书

3、术后处理

•年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

•生命体征监测：

■手术当日P、Bp、SaO2qh,心电监护（必要时）

■术后1~2日P、Bp、SaO2q4~6h

■术后平稳后停测（高血压患者，改为2次/日）

•记24小时尿量：手术当日〜术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录

•测血糖：手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常增高，2〜3日后停测

•胃肠减压：手术后2〜3II拔除

•根据肝脏损害程度给予吸氧，流量4L

•升压药：同肝脏诊疗常规

•胰岛素：同肝脏诊疗常规

•补液和电解质：

■液体量：2000ml-2500ml/g（体重＞70kg,可3000ml/日）

■钠：氯化钠5〜9g/II

■钾：氯化钾4~5g/a加入补液中

■镁：硫酸镁20ml/日加入补液中

•抗感染：

■一般胆道手术：强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注

■肝门胆管癌手术：特治星4.5g3次/日+灭滴灵静脉滴注；

若体温正常，术后7〜9日停药

•保肝治疗：

■一般胆道手术：不需特殊保肝治疗

■如术前长时间黄疸伴肝功能损害：

♦凯西莱0.2g1次/日，根据复查的肝功能结果调整

♦白蛋白10g2次/日常规用3天，根据复查的肝功能结果调整

♦INR＞2.0,新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注1〜2次/日

♦TB>40pmol/l：苦黄60ml静脉滴注1次/日

♦支链氨基酸250ml静脉滴注1〜2次/日

♦维生素：水乐维他1支静脉滴注1次/日

♦脂肪乳剂250ml+格力弗斯1支+维他利匹特1支

•制酸剂：

♦术后当日〜术后三日NS100ml+高舒达20mg/ivbid；或NS100ml+洛

塞克40mg/ivqd

♦术后三日：高舒达20mg口服bid；或洛塞克20mg口服qd

•雾化吸入：NS2mI+沐舒坦15mg雾化吸入qdx3天

•禁食，肠鸣音正常后予低脂半流，肛门排气后恢复低脂软食，开寒露2支或杜密

克30ml通便

•术后复查：

■一般胆道手术：

♦3日后复查：血、尿、凝血项、生化全套一次

♦1周后复查：血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次、B超一次

■术前严重肝功能损害者

♦生化全套，血常规：术后1~3日，每日复查：在院期间每隔3日复查1

次

♦凝血项：术后1II复查，若有异常及时复查

♦肿瘤标志物：术后1周复查，出院前复查

♦B超或CT：术后1周复查，在院期间若有问题及时检查，出院前复查

•腹腔引流管：记腹腔引流液量

■若引流量<50ml/日颜色淡术后4〜5日拔除

■若有肝脏切除，按肝脏外科常规执行

•胆道引流管

■记引流量

■1周后造影，无异常抬高2日后夹闭

■1月后来院拔管

■若为胆道支架管，3〜4月后来院拔管

4、出院相关记录要求

•出院小结

■需详细描述手术方式

■需详细描述病理结果

■如为恶性肿瘤需有详细诊断和分期，肝门胆管癌采用Bismuth分型和

Gazzaniga分期，胆囊癌采用TNM分期，如:

♦例一：

1.肝门胆管癌

•BismuthII型

•GazzanigaII期

2.阻塞性黄疸

3.糖尿病II型

♦例二：

1.胆囊癌

•TNM分期：川期(T3N1M0)

2.高血压病II期

胆道肿瘤的分型和分期

•胆囊癌常用分期系统

分期TNM分期改良Nevin分期

1侵入粘膜或肌层粘膜内原位癌

II侵犯胆囊壁全层粘膜或肌层侵犯

III肝实质侵犯＜2cm；淋巴结转侵犯胆囊壁全层

移（T3N1M0）

IVA：肝实质侵犯＞2cm淋巴结转移

(T4N0M0)

B：远处转移(TXN2M0,

TXNXM1)

V—远处转移

•胆囊癌的淋巴转移途径及分组

•肝门部胆管癌Bismuth分型:

I型：肝总管上端癌；

II型：肝管分杈部癌；

nia型：开始于左肝管的癌；

nib型：开始于右肝管的癌；

nic型开始于左肝管的癌合并有左肝胆管结石;

w型：广泛的肝外胆管癌。

Illa

•肝门部胆管癌的Gazzaniga分期：

I期：无肝动脉和门静脉侵犯；

II期：侵犯单侧的肝动脉和门静脉；

HI期：侵犯一侧肝动脉和门静脉分杈部；

IV期：侵犯肝固有动脉及一侧门静脉；

V期：侵犯肝固有动脉及门静脉分杈部。

IlianibIV

附：胆道引流管拔管常规：

•造影证实无胆道梗阻和残余结石

•向病人和家属解释可能发生的情况及处理方法

•准备16#橡皮导尿管一根

•拔管后立刻经窦道放入橡皮导尿管，接引流袋

•观察和处理

■无任何不适症状，引流液＜20ml,院内观察2〜4小时后拔除导尿管

■引流液＞20ml,回家观察24小时后来院复诊，根据情况决定拔管

■出现腹痛症状

♦留院观察24小时（必要可住院）

♦强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注，或西迪林3.0g2次/日静脉滴注

♦暂时禁食，补液500〜1000ml,25%硫酸镁20ml/日加入补液中

急性胆囊炎，胆管炎

1、入院初步处理：

•禁食

•胃肠减压

•测T、P、R、BP、SaO2

•请示普外科住院总医师

2、入院急诊检查：（24小时内在门诊检查过的项目可以不查）

•血常规

•凝血项

•血电解质

•血、尿AMS

•血糖

•B超（肝胆胰脾）

•CT检查（怀疑胰腺炎或夜间无B超检查时）

•心电图

3、入院后进一步处理：由住院总医师安排手术或保守治疗

•手术治疗

■有下列情况之一者，行急诊手术

♦血WBC＞20.0X1（）9/L

♦有明确的腹膜炎体征

♦体温＞38.0℃

♦能扪及肿大的胆囊

♦B超提示胆囊颈部结石嵌顿

♦B超、CT提示胆总管下端结石伴急性胰腺炎

♦B超、CT提示有腹腔积液

♦有休克表现（收缩压＜90mmHg或心率＞110bpm）

■术前准备

♦有电解质紊乱者，积极纠正，短时内不能完全纠正而又不能延期手术者,

请麻醉科急会诊

♦ECG异常者，请内科急会诊，必要时请麻醉科急会诊

♦血糖＞10.0mmol/L时，应用胰岛素控制血糖（见肝脏外科诊疗常规）

♦血压＜90/60mmHg时，应用多巴胺（见阻塞性黄疸诊疗常规）

♦体温＞39℃或出现休克表现：地塞米松5〜20mg,静脉注射

■术前谈话

♦麻醉意外；术中、术后心、脑血管意外

♦根据探察情况决定手术方式，必要时行胆囊造痿术，胆总管引流术

♦术中、术后出血、胆漏，损伤，必要时须再次手术

♦术后肝脏、肾脏、心、肺等多脏器功能衰竭

♦术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成

♦术后再发胆道结石可能

■送手术通知单

■手术医嘱：

♦即刻在全麻下行XX术

♦备皮

♦有感染性休克者备血800ml,血浆400ml；

♦青霉素皮试，奴夫卡因皮试，碘过敏试验（需要时）

♦置胃管

♦吗啡10mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

♦备罗氏芬2g静脉推注术中用（麻醉诱导前）

♦备60%泛影普胺20ml,术中造影用（需要时）

■术后处理

♦年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

♦生命体征监测：手术当IIP、Bp、SaO2qhx8次后q4h

♦术后一日高血压患者改为q8h；如无高血压，停测

♦老年患者（年龄＞65岁）记24小时尿量（手术当日〜术后3日）；如伴发

肾功能异常或腹水，继续纪录。

♦测血糖：手术当日q6h；若无血糖异常增高，24小时后停测

♦胃肠减压：手术后一EI拔除

♦若有腹腔引流管：记腹腔引流液量

♦若引流量＜50ml/日，颜色淡，术后72小时内将引流管拔除

♦吸氧1〜3日

♦补液量：2000ml〜2500ml/日（若病人体重较重，可3000ml/日）；其中

电解质：氯化钠4.5〜9克、氯化钾3〜5克，根据丢失量和电解质检查结

果使用

♦抗感染：三代头抱菌素

青霉素类或喳诺酮类+火滴灵

若体温、血象正常，术后五II停药

♦若肝功能异常，行保肝治疗（见阻塞性黄疸诊疗常规）

♦制酸剂：（必要时，见阻塞性黄疸诊疗常规）

♦激素：地塞米松5mgivstprn

♦雾化吸入：NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd*3天

♦禁食，肠鸣音正常后予低脂半流；肛门排气后恢复低脂软食

♦三日后查：血、尿常规、凝血五项、生化全套一次，若有异常，一周后

复查

•保守治疗

■适应证

♦临床表现轻微，无手术指征；

♦存在手术禁忌症，年龄＞80岁、肝功能明显异常、内环境明显紊乱，手术

治疗风险大者；

♦有多次胆道手术史

■继续胃肠减压

■抗炎治疗：三代头抱；青霉素类或喳诺酮类+甲硝哇

■体温＞39℃或出现休克表现：地塞米松5~20mg,静脉注射，

■解痉治疗：654-II10-20mg,静脉滴注1〜2次/日；

25%MgSO420ml,静脉滴注1次/日

■补充水、电解质：2000ml~2500ml/B（若病人体重较重，可3000ml/日）；

其中补钠4.5〜9克、钾3〜5克，根据丢失量利电解质检查结果使用

■制酸剂：NS100ml+高舒达20mg/ivbid,或NS100ml+洛塞克40mg/ivqd

■测BP、P、SaO2q4h,三日后若病情缓解，停测

■入院后第一天进一步检查

♦血、尿、粪常规+OB

♦血型

♦凝血项

♦血生化全套

♦血HBV两时半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

♦全胸片

■治疗1〜31I复查血常规、B超、血、尿AMS、生化全套

■入院后三日内由本组负责医师查房，有手术指征或保守治疗三日无明显缓解，

则转手术治疗。病情严重者应转ICU。

■症状缓解、血象正常、体温正常后停胃肠减压，并逐渐停输液治疗

■完全缓解后安排择期手术（视病情缓解后半月^一月）。胆囊一切除，胆总管

内单发小结石，可联系ERCP

肝胆管结石

一、入院处理常规

1、入院初步处理：

•低脂软饭

•VitC0.2口服tid

•复合VitB2片口服tid

•VitK38mg肌注qd,或Vit&20〜40mg静滴qd

2、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

•血.、尿、粪常规+OB

•血型

•凝血项

•血生化全套

•血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA

•血.AFP、CEA、CA19-9,CA50、CA12-5

•全胸片

•心电图，心脏超声（年龄＞60岁）

•肺功能（年龄＞60岁）

•腹部B超（肝、胆、胰、脾）

•腹部MRI+MRCP

•必要时PTC

3、入院后进一步处理：

•各种保肝支持治疗同肝脏外科常规

•TB＞300pmol/l,B超发现肝内胆管扩张，行PTCD引流2周后，复查肝功能正常,

考虑手术

4、诊断规范示例

1、肝胆管结石（分型，部位）。注：定位诊断针对I型和II型

2、胆总管结石

3、阻塞性黄疸

二、围手术期处理常规

1、术前准备

•完善术前各项检查（整理好各项检查结果）

•术前讨论记录

•术前小结

•用血申请单（到血库办理）

•病理申请单

•术中快速病理申请单

•术中B超申请单（必要时）

•术前医嘱：

■定于XX日X时在全麻下行XX术

■备皮

■备血：400~800ml（参见肝脏术前常规）

■碘试验

■备胆道镜

■备60%泛影普胺20ml,术中造影用

■青霉素皮试

■奴夫卡因皮试

■术前晚肥皂水灌肠1次

■术晨禁食、水

■术晨置胃管

■度冷丁50mg、阿托品0.5mg肌注术前30分钟

■备罗氏芬2.0g、洛塞克40mg术中用

•手术通知单

■备框架拉钩

■备胆道器械

■备肝血流阻断带，血管阻断夹，血管吊带

■术中B超（必要时）

■术中胆道镜检查，和/或术中胆道造影

•手术前谈话重点

■术中、术后出血、胆漏，损伤，必要忖须再次手术

■术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死

■术后胆道感染，结石复发

■术后肝功能衰竭（黄疸、腹水、肝性脑病等）

■术后膈下感染，腹腔感染

■术后心、肺、肾脏功能衰竭

■术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）

■拔除T管后胆漏，胆汁性腹膜炎，可能再次手术

2、术后处理

•年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU

•生命体征监测

■手术当日P、Bp、SaO2qh,心电监护（必要时）

■术后1〜2日P、Bp、SaO2q4-6h

■术后平稳，4日后停测（高血压患者，改为2次/日）

•记24小时尿量手术当日〜术后3日；如伴发肾功能异常或腹水，继续纪录。

•测血糖：手术当日q6h（若有糖尿病q4h）；若无血糖异常增高，三日后停测

•胃肠减压：手术后2〜3口拔除

•吸氧3日，流量4.0L

•升压药

■如果患者血压＜90/60mmHg,可使用多巴胺

■生理盐水50ml+多巴胺（体重x3）mg,1〜5ml/小时微泵维持（相当于

1〜5pg/kg份钟）

•胰岛素

■无糖尿病患者

♦正规胰岛素加入补液（按糖/胰岛素：4/1）

■糖尿病患者

♦生理盐水50ml+50u胰岛素

♦白天：4〜6U/小时微泵维持

♦晚上：1〜2U/小时微泵维持

♦傍晚检查血糖＜8mmol/L停用胰岛素

•高血压的处理

■速尿20〜40mg静推st

■压宁定5mg静脉慢推，如有效，则生理盐水25ml+压宁定25mg5ml/小时

泵入，根据血压监测情况调整速度。或

■生理盐水20ml+佩尔地平20mg2ml/小时泵入，根据血压监测情况调整速度

■恢复饮食后口服降压药

•补液和电解质：

■液体量：2000ml~2500ml/g（体重＞70kg,3000ml/0）

■钠：氯化钠5〜9g/日

■钾：氯化钾4〜5g/日加入补液中

■镁：25%硫酸镁2Oml/0加入补液中

•抗感染

■强力阿莫仙2.4g3次/日静脉滴注

■必要时，特治星4.5g3次/日+灭滴灵静脉滴注

■若体温正常，术后7〜9日停药

•保肝治疗：

■根据术前肝功能情况以及术中肝门阻断情况确定保肝治疗方案

■一般处理：吸氧3日，流量4L；地塞米松5mgqdx3天

■特殊处理：一般在肝脏切除体积较大，或术中肝门阻断时间长，出血较多者

♦凯西莱0.21次/日，根据复查的肝功能结果调整

♦白蛋白10g2次/日常规用3天，根据复查的肝功能结果调整

♦INR＞2.0,新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注1〜2次/日

♦TB＞40pmol/l：苦黄60ml静脉滴注1次/日

♦支链氨基酸250ml静脉滴注1〜2次/日

♦维生素：水乐维他1支静脉滴注1次/日

♦脂肪乳剂250ml+格力弗斯1支+维他利匹特1支

•制酸剂

■术后当日〜术后三日：NS100ml+高舒达20mg/ivbid或NS100ml+洛塞克

40mg/ivqd

■术后三日：高舒达20mg口服bid或洛塞克20mg口服qd

•雾化吸入：NS2ml+沐舒坦15mg雾化吸入qd'3天

•禁食，肠鸣音正常后予低脂半流，肛门排气后恢复低脂软食，开塞露2支或杜密

克30ml通便

•术后复查：

■3日后复查：血、尿、凝血项、生化全套一次

■1周后复查：血、尿、粪常规+OB、凝血项、生化全套一次；B超一次

■术前肿瘤标志高者，术后一周复查

•腹腔引流管

■记腹腔引流液量

■若引流量＜50ml/日颜色淡术后4〜5日拔除

■若有肝脏切除，按肝脏外科常规执行

■引流出大量腹水样液体，术后7日可酌情拔除并缝合引流口

■腹腔双套管

♦手术当日〜术后2II负压吸引

♦引流量＜50ml/日颜色淡术后2日将引流管拔出2〜3cm继续负压吸引

♦引流量＜50ml/日颜色淡术后3日将内套管拔除接引流袋

♦引流量＜50ml/日颜色淡术后4~5II将引流管拔除

♦引流出大量腹水样液体，术后7日可酌情拔除并缝合引流口

肝胆管结石临床病理类型

根据结石在肝内分布范围及所引起的肝脏病变程度，肝胆管结石分为四型：

•I型：即局限型，结石局限于某一亚肝段胆管内，病变肝段的肝组织损害不明显，

临床上无明显症状。

•II型：即区域型，结石沿肝内胆管呈区域性分布，充满某一叶、段内。通常合并病

变肝管的严重狭窄及受累肝段的萎缩。

•川型：及弥漫型，又分为两个亚型。

■Illa型：弥漫型不伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布不伴明显的肝实质

萎缩、纤维化。

■111b型：弥漫型伴区域性毁损，结石在肝内胆管广泛分布并伴有区段性肝实质

的萎缩、纤维化、通常合并萎缩肝段引流胆管的严重狭窄。

•IV型：及弥漫型伴胆汁性肝硬变，结石在肝内胆管广泛分布并伴有肝硬变、门静

脉高压症等。通常伴有左右肝管或汇合部以卜.胆管的严重狭窄。

腹腔镜胆囊切除术

1、入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）

•三大常规

•凝血项

•生化全套

•肝炎全套

•血型

•B超（肝胆胰脾）

•ECG

•全胸片

2,手术前处理

•术前谈话

■麻醉意外

■术中、术后心、脑血管意外（针对老年患者）

■中转剖腹手术可能

■术中、术后出血、胆漏，损伤，必要忖再次手术可能

■术后再发胆道结石可能

•手术医嘱：

■X