病历管理制度的培训

病历管理制度的培训一、前言

为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本病历管理制度。本制度旨在明确病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的规定，以保障患者权益，提高医疗安全。全体医务人员应认真学习和严格执行本制度，确保病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家规定，门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。特殊情况需延长保存期限的，应报请医院批准。

2.病历保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的专用病历柜内，确保病历安全、完整、整洁。电子病历应存储在医院信息系统内，确保数据安全、可靠。

3.病历保存责任：各临床科室负责本科室病历的保存工作，指定专人负责病历的收集、整理、归档、保管等工作。医务部门负责对病历保存工作进行监督、检查。

4.病历销毁：达到规定保存期限的病历，经医院批准后，可按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应做好记录，确保病历信息不被泄露。

5.病历移交：患者转院、转科或死亡时，原责任科室应将病历及时、完整地移交给新责任科室或患者家属。移交过程中，双方需签字确认，确保病历无误。

6.病历保管环境：病历保管区域应保持清洁、整齐，防止病历受损、丢失或被盗。同时，加强病历保管区域的防火、防盗、防潮、防虫等措施，确保病历安全。

7.病历保管人员：病历保管人员应具备良好的职业道德，严格遵守病历管理制度，确保病历的真实性、完整性、连续性。病历保管人员变动时，需办理交接手续，确保病历保管工作的连续性。

三、病历书写

1.书写原则：

a.真实性：病历内容应客观、真实、准确地反映患者的病情、诊疗过程及结果。

b.完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等内容。

c.连续性：病历应体现患者在诊疗过程中的病情变化、诊疗措施及疗效观察。

d.及时性：医务人员应按照规定时间及时书写、修改病历。

2.书写要求：

a.字迹清楚，不得涂改、刮擦、撕毁病历。

b.不得使用铅笔、红笔书写病历，特殊情况需用红笔标注的，应注明原因。

c.病历内容应规范、简练，避免使用口语、简称和缩写。

d.病历中涉及的药物、检查、治疗等项目，应使用标准名称。

3.书写时间：

a.门（急）诊病历：就诊当日完成。

b.住院病历：入院后24小时内完成入院记录，术后24小时内完成手术记录，患者出院前完成出院记录。

四、病历归档管理

1.归档流程：

a.病历完成后，由责任医生或护士进行初步审核。

b.科室指定专人负责病历的收集、整理、归档工作。

c.归档前，应对病历进行终末质量检查，确保病历合格。

2.归档要求：

a.病历应按照规定顺序整理，确保完整、整洁。

b.纸质病历应放入专用病历袋，标注患者姓名、住院号、归档日期等信息。

c.电子病历应上传至医院信息系统，确保可随时查阅。

3.归档时间：

a.门（急）诊病历：每月底前完成归档。

b.住院病历：患者出院后3个工作日内完成归档。

4.归档保管：

a.纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防虫、防盗的专用病历柜内。

b.电子病历应存储在医院信息系统内，定期进行数据备份，确保数据安全。

c.加强对归档病历的监督、检查，确保病历安全、完整。

五、病历查阅管理

1.查阅权限：

a.医务人员：具有诊疗、护理、教学、科研等工作需要的医务人员，经科室负责人同意后，有权查阅相关病历。

b.患者本人：患者有权查阅和复制其本人的病历资料，但涉及隐私和特殊情况的病历，需经医院批准。

c.患者家属：患者家属经患者本人同意或法定代理人授权，有权查阅患者病历。

d.其他人员：因公需要查阅病历的，需出示有效证件，并经医院批准。

2.查阅流程：

a.提交申请：查阅病历的人员需向医务部门提交书面申请，注明查阅目的、范围和期限。

b.审批：医务部门应在收到申请后3个工作日内完成审批，特殊情况需加急审批的，应及时办理。

c.查阅：审批通过后，查阅人员应在指定时间和地点查阅病历，不得携带病历离开指定区域。

3.查阅规定：

a.查阅病历时，应保持病历整洁，不得折叠、涂改、损坏病历。

b.查阅病历内容涉及患者隐私的，查阅人员应遵守保密原则，不得泄露。

c.查阅病历过程中，如需复印病历，应按照病历复制管理的规定办理。

4.查阅记录：

a.医务部门应建立病历查阅记录，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

b.查阅记录应保存不少于3年，以备查验。

5.查阅监督：

a.医务部门应加强对病历查阅的监督和管理，确保病历查阅工作合规、有序进行。

b.发现违规查阅病历的，应及时制止并报告医院领导，按照规定给予处理。

六、病历复制管理

1.复制权限：

a.患者本人：患者有权要求复制其本人的病历资料，包括门（急）诊病历和住院病历。

b.患者家属：患者家属经患者本人同意或法定代理人授权，有权申请复制患者病历。

c.法律授权：根据法律、法规规定，有权机关因司法、行政执法需要，可申请复制病历。

d.其他人员：因科研、教学等特殊需要，经医院批准后，可申请复制病历。

2.复制流程：

a.提交申请：申请人需向医务部门提交书面申请，注明复制病历的原因、用途和范围。

b.审批：医务部门应在收到申请后3个工作日内完成审批，特殊情况需加急审批的，应及时办理。

c.复制：审批通过后，申请人应在指定时间和地点进行病历复制。

3.复制规定：

a.复制的病历内容应真实、完整，不得任意删减、篡改。

b.复制病历应使用医院指定的设备和材料，确保复制质量。

c.复制病历应由医务部门指定专人负责，并在复制过程中监督。

d.复制病历应按照规定收取费用，收费标准应公开透明。

4.复制记录：

a.医务部门应建立病历复制记录，详细记录申请人、申请时间、审批人、复制时间、复制内容等信息。

b.复制记录应保存不少于3年，以备查验。

5.复制病历的使用：

a.复制的病历仅限于申请人申请时所注明的用途。

b.申请人应妥善保管复制的病历，不得泄露患者隐私。

c.未经医院批准，不得将复制的病历用于其他用途。

6.复制病历的监管：

a.医务部门应加强对病历复制的监管，确保病历复制工作合规进行。

b.发现违规复制病历的，应及时制止并报告医院领导，按照规定给予处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件：

a.发生医疗纠纷、医疗事故或患者死亡等特殊情况时，应将相关病历进行封存。

b.封存病历应包括患者的门（急）诊病历、住院病历、死亡病历等。

2.封存流程：

a.由医务部门或科室负责人提出封存病历的申请。

b.经医院领导批准后，由医务部门指定专人负责封存病历。

c.封存时，应邀请患者或患者家属在场见证，双方签字确认。

3.封存规定：

a.封存病历应使用医院专用封条，封条上应注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

b.封存病历应在封存后3个工作日内，将封存清单和相关材料报送医务部门备案。

c.封存病历不得擅自启封，特殊情况需启封时，应按照启封流程进行。

4.启封流程：

a.提交启封申请：需启封病历的，应由医务部门或科室负责人向医院领导提交书面申请，说明启封原因。

b.审批：医院领导审批通过后，由医务部门指定专人负责启封病历。

c.启封：在患者或患者家属在场见证的情况下进行启封，双方签字确认。

d.启封后，应将病历重新封存，并记录启封和重新封存的相关信息。

八、病历质量管理

1.质量管理原则：

a.确保病历的真实性、完整性、连续性和及时性。

b.强化医务人员对病历质量的认识，提高病历书写水平。

c.建立完善的病历质量管理体系，持续改进病历质量。

2.质量管理措施：

a.开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写的重视程度。

b.设立病历质量检查小组，定期对病历进行质量检查。

c.对发现的问题进行反馈和整改，提高病历质量。

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